曹樂(lè)樂(lè)，黃芮，王曉雪，秦慧

(安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液科，安徽 合肥 230601)

0 引言

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一種起源于B淋巴細(xì)胞的惡性克隆性腫瘤，特點(diǎn)是骨髓中異常漿細(xì)胞不斷擴(kuò)增，產(chǎn)生過(guò)量無(wú)免疫活性的單克隆免疫球蛋白或其片段，導(dǎo)致終末器官的損害。我國(guó)2016年新診斷的骨髓瘤患者為16500例，其中死亡的患者為10300例，年齡標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)病率為1.03/10萬(wàn)、死亡率為0.67/10萬(wàn)[1]。MM患者初診時(shí)的中位年齡約為66歲[2]。

MM中常見(jiàn)未受累免疫球蛋白的水平低于正常，這種對(duì)正常免疫球蛋白的抑制被稱為免疫不全麻痹(immunoparesis)或多克隆低丙種球蛋白血癥(Polyclonal hypogammaglobulinaemia)。免疫不全麻痹反映了骨髓中異常增殖的單克隆漿細(xì)胞對(duì)于患者體液免疫功能的損害。本研究主要探討MM患者免疫不全麻痹的特征及其臨床意義。

1 病例和方法

1.1 病例資料

以2010年11月1日至2019年9月30日在我院血液科及腫瘤科初診的160名MM患者為研究對(duì)象，均符合MM的診療指南[3]，排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究所需資料不完整的MM患者；②療效分析中未完成4療程誘導(dǎo)治療的MM患者。

收集MM患者初診時(shí)的骨髓漿細(xì)胞比例，β2微球蛋 白 (β2-MG)、血 紅 蛋 白 (HB)、血 清 肌 酐 (Cre)、乳 酸 脫 氫酶(LDH)、血清白蛋白(ALB)水平，以及誘導(dǎo)治療方案及療效、是否合并感染，誘導(dǎo)治療前后IgG、IgA及IgM水平。誘導(dǎo)治療方案分為：含免疫調(diào)節(jié)劑及不含免疫調(diào)節(jié)劑。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)及方法

定性免疫不全麻痹的評(píng)估分為：無(wú)免疫不全麻痹、部分免疫不全麻痹(一種或兩種免疫球蛋白低于正常下限)、泛免疫不全麻痹(三種免疫球蛋白均低于正常下限)。定量免疫不全麻痹的評(píng)估分為：無(wú)、輕度(低于正常下限0~25%)、中度(低于正常下限25%~50%)、重度(低于正常下限50%~75%)、極重度(低于正常下限75%以上)。誘導(dǎo)治療后對(duì)患者免疫不全麻痹的程度再次分度，與治療前比較，提升1度則為免疫不全麻痹改善1級(jí)，以此類推，改善級(jí)別依次為2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)。我院IgG、IgA、IgM實(shí)驗(yàn)室參考值的正常下限分別是7.00g/l、0.70g/l、0.50g/l。

MM的療效標(biāo)準(zhǔn)參照IMWG骨髓瘤傳統(tǒng)療效標(biāo)準(zhǔn)[4]分為：完全緩解(CR)、非常好的部分緩解(VGPR)、部分緩解(PR)及未達(dá)部分緩解。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 24.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)；兩等級(jí)資料間相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析；計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示、t檢驗(yàn)分析，非正態(tài)分布的采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示、采用非參數(shù)檢驗(yàn)分析。以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例特征

本研究共納入160名MM患者，其中男性：97例(60.6%)、女 性：63例 (39.4%)，中 位 發(fā) 病 年 齡：66(35-96)歲；IgG k型：46 例 (29.5%)、IgG λ 型：33 例 (21.2%)、IgA k 型：18例 (11.5%)、IgA λ 型：25 例 (16.0%)、IgM k 型：1 例 (0.6%)、IgD λ 型：4 例 (2.6%)、k 輕鏈型：17 例 (10.9%)、λ 輕鏈型：12例 (7.7%)；Durie-Salmon(D-S)分期：I期：29 例 (18.1%)、II期：23 例 (14.4%)、III期：108 例 (67.5%)；國(guó)際分期系統(tǒng) (ISS)分期：I期：12 例 (7.7%)、II期：56 例 (35.9%)、III期：88 例 (56.4%)，以上數(shù)據(jù)總結(jié)在表1中。

表1 MM患者特征

2.2 免疫不全麻痹的特征

160 名MM患者定性免疫不全麻痹(圖1)：無(wú)免疫不全麻痹：10例 (6.2%)、有免疫不全麻痹：150例 (93.8%)，其中部分免疫不全麻痹：128例(80.0%)、泛免疫不全麻痹：22例(13.8%)；泛免疫不全麻痹見(jiàn)于IgD型或輕鏈型MM；定量免疫不全麻痹 (圖2)：輕度：14 例 (8.8%)、中度：32 例 (20.0%)、重度：35 例 (21.9%)、極重度：69 例 (43.1%)。

圖1 160名MM患者定性免疫不全麻痹的程度

圖2 160名MM患者定量免疫不全麻痹的程度

2.3 免疫不全麻痹的臨床意義

2.3.1 有無(wú)免疫不全麻痹比較

如表2所示，有免疫不全麻痹的患者與無(wú)免疫不全麻痹的患者性別、年齡，以及初診時(shí)β2-MG、Cre、LDH水平總體分布均相同差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；但有免疫不全麻痹的患者較無(wú)免疫不全麻痹的患者初診時(shí)骨髓中漿細(xì)胞比例、受累單克隆IgA、IgG水平更高，HB、ALB水平更低(均P<0.05)。此外，單克隆IgA、IgG水平的高低與免疫不全麻痹的程度之間呈正相關(guān)(P=0.011<0.05，r=0.395；P=0.001<0.05，r=0.381)。由于IgM型及IgD型病例數(shù)過(guò)少，本研究未分析。

表2 160名MM患者免疫不全麻痹有無(wú)比較

2.3.2 免疫不全麻痹與分組

分析免疫不全麻痹程度與分期的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)患者D-S及ISS分期與免疫不全麻痹的程度(表3，表4)呈正相關(guān)，P值分別是0.000和0.008，r值分別是0.335和0.219。

表3 患者D-S分期與免疫不全麻痹的程度(n)

表4 患者ISS分期與免疫不全麻痹的程度(n)

2.3.3 免疫不全麻痹改善與誘導(dǎo)治療

可評(píng)估免疫不全麻痹改善的病例為88例(圖3)，其中34例(38.6%)免疫不全麻痹未改善，54例(61.4%)得到不同程度的改善，其中改善1級(jí)：17例(19.3%)、改善2級(jí)：21例(23.9%)、改善 3級(jí)：8例 (9.1%)、改善 4級(jí)：8例 (9.1%)。

圖3 88名MM患者免疫不全麻痹改善

68例(77.3%)患者接受含免疫調(diào)節(jié)劑的治療，20例(22.7%)患者接受不含免疫調(diào)節(jié)劑的治療(表5)，誘導(dǎo)治療方案是否含有免疫調(diào)節(jié)劑與患者免疫不全麻痹的改善相關(guān)(P=0.026<0.05)。

表5 免疫不全麻痹改善與治療方案

關(guān)于療效達(dá) CR：20 例 (22.7%)、VGPR：26 例 (29.6%)、PR：20例(22.7%)、未達(dá)PR：22例(25.0%)。免疫不全麻痹改善的程度與誘導(dǎo)治療療效之間呈正相關(guān)(表6，P=0.000<0.05，r=0.468)。

表6 免疫不全麻痹的改善與誘導(dǎo)療效

2.3.4 免疫不全麻痹與感染

研究納入的患者中合并感染：80例(50.0%)，呼吸道感染多見(jiàn)(40.6%)。有無(wú)感染在有無(wú)免疫不全麻痹中的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表7，P=0.746>0.05)。此外，在不同免疫不全麻痹分組中，感染發(fā)生的差異也不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表8，P=0.195>0.05)。

表7 免疫不全麻痹與感染

表8 感染與免疫不全麻痹的程度

3 討論

MM是血液系統(tǒng)的一種惡性漿細(xì)胞克隆性病變，其通過(guò)多種機(jī)制造成免疫抑制，免疫不全麻痹是免疫抑制的特征之一。本研究結(jié)果顯示：MM發(fā)病的中位年齡是66歲、男性明顯多于女性、分型中以IgG型多見(jiàn)、D-S以及ISS分期中以III期多見(jiàn)；93.8%的患者在初診時(shí)有免疫不全麻痹，部分免疫不全麻痹的患者最多占80%，泛免疫不全麻痹多見(jiàn)于IgD型及輕鏈型MM。先前研究[5,6]表明在新診斷的MM患者中免疫不全麻痹的比例約為90%，80.8%患者表現(xiàn)為部分免疫輕癱，與本研究相似。與未合并免疫不全麻痹的患者相比，合并的患者初診時(shí)骨髓中漿細(xì)胞比例及單克隆IgA、IgG的水平更高、血紅蛋白及白蛋白的水平更低，且單克隆IgA、IgG的水平越高，免疫不全麻痹的程度越重?；颊逥-S或ISS分期與免疫不全麻痹程度呈正相關(guān)關(guān)系，而Victor H Jimenez-Zepeda等[7]研究也表明更高程度的免疫不全麻痹與更晚期的疾病相關(guān)。在MM中受累單克隆球蛋白的水平與免疫麻痹程度有顯著但不密切的關(guān)系，IgD型、IgA型、M蛋白重鏈型和λ輕鏈型的MM患者的免疫不全麻痹的程度最重[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)含免疫調(diào)節(jié)劑的方案更有利于免疫不全麻痹的改善，Jennifer L J Heaney等[8]研究表明包含沙利度胺或來(lái)那度胺和地塞米松的治療方案使得MM患者的免疫不全麻痹得到恢復(fù)并且生存期延長(zhǎng)一倍，此外有報(bào)道[9]表明來(lái)那度胺可以誘導(dǎo)Th1細(xì)胞極化和產(chǎn)生細(xì)胞毒性骨髓瘤特異性T淋巴細(xì)胞，抑制免疫抑制細(xì)胞的產(chǎn)生。本研究還表明MM患者的誘導(dǎo)治療療效越佳，免疫不全麻痹改善的程度越高。大量的研究表明感染傾向與MM患者免疫不全麻痹程度之間并沒(méi)有很強(qiáng)的相關(guān)性，然而在一些無(wú)免疫不全麻痹的MM患者中特異性抗體產(chǎn)生也是下降的[10]。

當(dāng)T細(xì)胞激活表達(dá)CD40配體并誘導(dǎo)B細(xì)胞CD40信號(hào)表達(dá)，加之T細(xì)胞依賴的細(xì)胞因子IL-4、IL-21、IL-6等刺激B細(xì)胞活化時(shí)，便產(chǎn)生具有高親和力持久免疫功能的B細(xì)胞，這一過(guò)程容易導(dǎo)致包括骨髓瘤在內(nèi)的惡性腫瘤的發(fā)生[11]。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Tregs)是一種對(duì)于惡性疾病發(fā)揮免疫抑制作用重要的免疫細(xì)胞，它可以協(xié)助腫瘤細(xì)胞逃避免疫的殺滅作用[12]。骨髓微環(huán)境可以分泌血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(TGF-β1)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)等生長(zhǎng)因子。TGF-β1是一種多功能的細(xì)胞因子，TGF-β1早期可以抑制腫瘤生長(zhǎng)，晚期通過(guò)抑制免疫反應(yīng)和促進(jìn)血管生成來(lái)加速腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移[13]。TGF-β1對(duì)于惡性骨髓瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的抑制與視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤蛋白相關(guān)[14]。骨髓微環(huán)境中的腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞表達(dá)高水平的IL-10，而IL-10是一種多功能的細(xì)胞因子，具有抑制T細(xì)胞增殖及人類白細(xì)胞抗原依賴的抗原提呈等功能，從而抑制骨髓瘤患者的體液免疫功能[15]。

關(guān)于MM免疫不全麻痹的機(jī)制目前的解釋如下，當(dāng)骨髓中異常的漿細(xì)胞比例高于一定水平時(shí)，Tregs會(huì)抑制多克隆B細(xì)胞的分化成熟及分泌免疫球蛋白，因而導(dǎo)致了未受累免疫球蛋白的抑制[16]。MM中CD4以及CD4亞群細(xì)胞百分率越高，多克隆IgM的水平越低[17]。另有研究[18]表明在MM中觀察到的CD8+、 CD11b+ 和輔助性T細(xì)胞數(shù)量的上升會(huì)導(dǎo)致單克隆免疫球蛋白分泌水平的升高以及分泌多克隆免疫球蛋白的B細(xì)胞數(shù)量的減少。此外，骨髓瘤的漿細(xì)胞高表達(dá)TGF-β1，TGF-β1的水平與骨髓瘤的免疫不全麻痹相關(guān)，可能的機(jī)制如下：TGF-β1介導(dǎo)成視網(wǎng)膜細(xì)胞瘤蛋白表達(dá)的抑制，導(dǎo)致單克隆惡性漿細(xì)胞以及多克隆B細(xì)胞的分化成熟障礙，進(jìn)一步導(dǎo)致了多克隆B細(xì)胞免疫球蛋白分泌的減少[19]。在ISS分期II期或III期的患者中激活的吲哚胺2,3-二加氧酶1(IDO1)色氨酸可以促進(jìn)Tregs激活分化發(fā)育成熟以及穩(wěn)定，與此同時(shí)IDO1對(duì)效應(yīng)T細(xì)胞的功能也造成了抑制[20]。正常情況下骨髓中漿細(xì)胞數(shù)量動(dòng)態(tài)穩(wěn)定，骨髓中存在漿細(xì)胞分化生長(zhǎng)的空間，但當(dāng)骨髓瘤發(fā)生時(shí)，惡性增殖的B細(xì)胞搶占了骨髓壁龕，導(dǎo)致了循環(huán)中多克隆B細(xì)胞數(shù)目的減少，并且對(duì)于骨髓內(nèi)各種正常的細(xì)胞的功能造成抑制，這些也可以部分解釋免疫不全麻痹的產(chǎn)生。此外，患者在治療結(jié)束后免疫不全麻痹得到了改善，甚至完全恢復(fù)正常，這表明骨髓瘤中B細(xì)胞分泌免疫球蛋白的抑制是一種可逆的現(xiàn)象。

4 結(jié)論

在MM中免疫不全麻痹的現(xiàn)象非常常見(jiàn)；與未合并免疫不全麻痹的MM患者相比，合并的患者腫瘤負(fù)荷更重；MM患者分期及受累單克隆IgA、IgG水平越高，免疫不全麻痹程度越重；MM患者誘導(dǎo)治療療效越佳，免疫不全麻痹改善的程度越高；含免疫調(diào)節(jié)劑的方案有助于MM患者免疫不全麻痹改善；MM患者感染傾向與免疫不全麻痹不相關(guān)。