陶訓(xùn)勛，陳光，王進(jìn)，殷浩，江華，寧仁德

(合肥市第一人民醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

0 引言

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人常見的髖部創(chuàng)傷，其中約65%為不穩(wěn)定性骨。手術(shù)治療成為公認(rèn)的首選方法[1]。在臨床或?qū)W術(shù)見劉過程中，IFF的分型種類，適用范圍較廣的有Evans分型和 AO分型。2004年由Gotfried提出股骨外側(cè)壁的概念，并對其分類：外側(cè)壁骨折型：相當(dāng)于AO/OTA-31A3組；外側(cè)壁危險型：相當(dāng)于AO/OTA-31A 2.2和31A 2.3的兩個亞組；外側(cè)壁完整型：相當(dāng)于AO/OTA-31A1的3個亞組和31A2.1亞組[2]。不穩(wěn)定型IFF尤其是外側(cè)壁骨折型的治療難度大，傳統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)臥床時間長、存在內(nèi)固定失效可能，嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程及療效。隨著人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的逐步推廣，越來越多的患者選用了這種術(shù)式。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可明顯減少患者臥床時間，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。但外側(cè)壁對IFF的影響及此類骨折采取何種術(shù)式效果更佳的研究較少。因此，筆者對臨床中22例外側(cè)壁骨折型IFF患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討轉(zhuǎn)子型人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療外側(cè)壁骨折型IFF的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共選取22例患者，年齡72～96歲，平均(78.40±8.58)歲，女性13例，男性9例，右側(cè)12例，左側(cè)10例，Tronzo-Evans分型(Ⅲ型4例，Ⅳ18例)，術(shù)前ASA分級(Ⅰ級7例，Ⅱ級10例，Ⅲ級5例)、BADL評分(20～40分10例，41～60分9例，≥61分3例)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入和排出標(biāo)準(zhǔn)

(1)影像學(xué)明確診斷的外側(cè)壁骨折型IFF；(2)年齡≥70周歲；(3)依從性良好，簽署知情同意書；(4)單側(cè)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前即有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，無法耐受手術(shù)(ASA分級>Ⅲ級)；(2)傷前患者無法自理，患肢功能差(BADL評分<20)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

研究中的患者多為高齡，合并多出基礎(chǔ)疾病，主要包括高血壓、糖尿病、腎功能不全、帕金森氏病、下肢靜脈血栓、肺部感染等，術(shù)前充分的體檢是對患者負(fù)責(zé)。及時有效地評估患者病情、手術(shù)耐受能力等對治療至關(guān)重要。根據(jù)常規(guī)圍手術(shù)期指標(biāo)，一般將血壓控制在150/90mmHg以下，但不可過低而誘發(fā)腦梗死；血糖控制在8-10mmol/L；對于腎功能不全需血液透析的患者，常規(guī)術(shù)前1天和術(shù)后第1天增加透析各一次，并及時復(fù)查腎功能，以免術(shù)后謹(jǐn)慎補(bǔ)液而導(dǎo)致血容量不足甚至休克；下肢靜脈血栓的患者常規(guī)抗凝治療，必要時會診行下腔靜脈濾器置入術(shù)，以防栓子脫落引起重要靶器官的栓塞等；感染是關(guān)節(jié)置換類手術(shù)的災(zāi)難性并發(fā)癥，肺部感染患者務(wù)必進(jìn)行嚴(yán)格抗感染治療，待血象正常、痰培養(yǎng)陰性后進(jìn)行手術(shù)，降低術(shù)后假體周圍感染的風(fēng)險。

1.4 手術(shù)方法

手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師進(jìn)行。術(shù)中均選用轉(zhuǎn)子型假體(骨水泥型)，其擁有近端粗大的特性，可取代股骨距，并提供可以捆扎骨折的孔道。體位采取健側(cè)臥位，統(tǒng)一選用髖關(guān)節(jié)Moore入路。術(shù)中注意保護(hù)各肌肉附著點，避免因其損傷影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。打開髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊，探查骨折端。電動擺鋸截骨，完整取出股骨頭，測量其大小?？v向截骨緊貼股骨外側(cè)壁內(nèi)側(cè)，橫向截骨水平位于小轉(zhuǎn)子。同時，在小轉(zhuǎn)子截面上做一防旋槽，便于維持前傾角。術(shù)中需根據(jù)大、小轉(zhuǎn)子是否骨折，分別對待：大轉(zhuǎn)子骨折可先穿鋼絲或鋼纜，但不必在假體放置前復(fù)位，避免過早復(fù)位影響假體放置。小轉(zhuǎn)子骨折需在假體放置前復(fù)位、固定，以便提供解剖標(biāo)志，有利于調(diào)整前傾角。骨折的復(fù)位需避免損傷肌肉。以此擴(kuò)髓，反復(fù)沖洗，放置遠(yuǎn)端髓腔塞，中置技術(shù)放置假體，待骨水泥硬化，安裝雙動頭。被動進(jìn)行髖關(guān)節(jié)被動活動觀察無脫位。逐層縫合。如圖1、圖2：

圖1 術(shù)前

圖2 術(shù)后

1.5 術(shù)后處理

預(yù)防性應(yīng)用抗生素可降低術(shù)后假體周圍感染的風(fēng)險。術(shù)后多種方式鎮(zhèn)痛治療可提高患者手術(shù)舒適度，降低疼痛帶來的多種不適，減少疼痛對術(shù)后功能鍛煉的影響。同時予護(hù)胃治療，謹(jǐn)防應(yīng)激潰瘍等胃腸道疾病。術(shù)后臥床、手術(shù)創(chuàng)傷、較少的功能鍛煉均增加靜脈血栓形成的可能，患者術(shù)后均常規(guī)性抗凝，應(yīng)宣言副作用小的抗凝藥物。從患者入院開始即注重宣教。術(shù)后功能鍛煉宜早，普遍認(rèn)為術(shù)后6h即可進(jìn)行；有條件的病房可進(jìn)行CPM鍛煉，如疼痛可接受，盡早進(jìn)行踝泵、股四頭肌功能鍛煉；術(shù)后5～7d可在輔助下進(jìn)行下地負(fù)重功能鍛煉。臥床期間需警惕肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、靜脈血栓、墜積性肺炎等。同時，在不負(fù)重情況下，指導(dǎo)患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)多方向的功能鍛煉，但早期仍需警防髖關(guān)節(jié)在過屈、內(nèi)旋等動作下導(dǎo)致的假體脫位。

1.6 療效評價

本研究主要從手術(shù)時間、切口長短、手術(shù)出血量、術(shù)后下地時間、住院總時間、術(shù)后6月內(nèi)的髖關(guān)節(jié)功能評分方面評價手術(shù)療效。其中髖關(guān)節(jié)功能以髖關(guān)節(jié)Harris 評分[3]為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期的指標(biāo)

如表1。

表1 圍手術(shù)期的指標(biāo)(±s)

表1 圍手術(shù)期的指標(biāo)(±s)

手術(shù)時間(min) 手術(shù)出血量(mL) 切口長度(cm) 術(shù)后下地時間(d) 住院總時間(d)91.72±12.14 422.73±103.20 12.64±0.90 3.73±0.77 20.32±5.47

2.2 術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分

如表2。

表2 患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分(±s，分)

表2 患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分(±s，分)

術(shù)后2周 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)后6個月60.55±5.57 72.52±5.03 80.60±3.56 85.12±3.33

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

隨訪期間，22位患者中出現(xiàn)1例假體脫位，考慮原因為髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)旋引起，1例肺部感染，并發(fā)癥發(fā)生率7.41%。

3 討論

隨著外側(cè)壁理念的提出，改變了臨床醫(yī)師對股骨近端解剖結(jié)構(gòu)的傳統(tǒng)認(rèn)知，即頭頸骨塊、股骨干、大小轉(zhuǎn)子、外側(cè)壁。2004年Gotfried等對DHS等內(nèi)固定物失敗的研究，發(fā)現(xiàn)了外側(cè)壁這一重要結(jié)構(gòu)對IFF患者的愈合有著重要影響。繼而，多位國內(nèi)外學(xué)者深入研究，依據(jù)外側(cè)壁的完整性對其進(jìn)行分型：骨折型、危險型、穩(wěn)定型。2014年HAQ等賦予外側(cè)壁定義：髖關(guān)節(jié)正位片上，沿股骨頸上下皮質(zhì)做切線，與股骨外側(cè)相交所形成的區(qū)域即為外側(cè)壁[4]。國外學(xué)者Pradeep等提出，術(shù)前外側(cè)壁厚度<21mm時，內(nèi)固定物如采用DHS，圍術(shù)期外側(cè)壁破裂的風(fēng)險很高[5]。后來AO/OTA 學(xué)會采用該指標(biāo)，用于 2018 版骨折分類系統(tǒng)，即 A2 型骨折的最主要特征在于外側(cè)壁破裂危險性高[6]。大部分學(xué)者總結(jié)股骨外側(cè)壁的作用：對抗股骨干內(nèi)移、頭頸骨塊的旋轉(zhuǎn)和內(nèi)翻，支撐頭頸骨塊，預(yù)防頭頸螺釘切出、退釘，增強(qiáng)IFF內(nèi)固定的穩(wěn)定性[7]。曾有學(xué)者為了驗證股骨外側(cè)壁的重要作用，通過研究動力髖螺釘合并鋼板等器械重建外側(cè)壁，重建股骨外側(cè)壁的功能，臨床中得到了類似的結(jié)果[8-9]。GADEGONE等認(rèn)為粗大的螺旋刀片相當(dāng)于金屬外側(cè)壁，能較好地防止頭頸骨塊向外移位[10]。CIUFO等認(rèn)為外側(cè)壁的完整性可增強(qiáng)髓內(nèi)釘系統(tǒng)的穩(wěn)定性，提高抗內(nèi)翻穩(wěn)定，為骨折愈合提供基礎(chǔ)[11]。KULKARNI等對髓內(nèi)釘手術(shù)是否重建外側(cè)壁進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)外側(cè)壁組重建組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低[12]。目前關(guān)于外側(cè)壁生物力學(xué)強(qiáng)度的研究報告不多，也無定論。但是臨床中外科醫(yī)生無論IFF是穩(wěn)定型還是不穩(wěn)定型，手術(shù)均采用頭髓釘系統(tǒng)，是有一定道理的[13]。主流觀點認(rèn)為頭髓釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，常不對外側(cè)壁固定，無法重建其支撐作用。本研究中所有患者髖關(guān)節(jié)置換的假體均選用統(tǒng)一廠家生產(chǎn)銷售的大轉(zhuǎn)子假體，假體不需要外側(cè)壁提供穩(wěn)定性，避免了因外側(cè)壁穩(wěn)定性弱導(dǎo)致的髓內(nèi)釘系統(tǒng)失效的風(fēng)險。本研究中部分患者根據(jù)骨折的具體情況，固定失去穩(wěn)定的大小轉(zhuǎn)子、外側(cè)壁，恢復(fù)髂腰肌、臀中肌力學(xué)止點，重建髂腰肌、臀中肌的生物力學(xué)作用，加速術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。且研究中患者均采取骨水泥型假體，骨水泥的充填使骨-假體界面骨長入更好，提高假體的穩(wěn)定性，降低了術(shù)后患肢疼痛的發(fā)生率[14]。

普遍認(rèn)為：股骨近端防旋髓內(nèi)釘是治療IFF的療效較好的方法[15]。近來又有學(xué)者持不同意見，結(jié)合老年患者股骨近端生物力學(xué)特點，內(nèi)固定術(shù)式并非理想[16-17]。對于高齡IFF患者，可考慮行人工髖關(guān)節(jié)置換，甚至可以優(yōu)先采用[18-19]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后可早期下床鍛煉，減少臥床并發(fā)癥。同時，骨水泥硬化后將假體和股骨連成一個整體，能將股骨近端應(yīng)力傳至遠(yuǎn)端，有利于骨折的愈合，可降低術(shù)后股骨疼痛的發(fā)生率。雖然，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有自己的獨特優(yōu)勢，但應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征：骨質(zhì)疏松且年齡≥70周歲，如骨質(zhì)疏松嚴(yán)重可放寬指征；預(yù)計內(nèi)固定失效可能性大的患者；傷前患者BADL評分>20分，如患者術(shù)前無法生活自理，手術(shù)療效尚無法確定；股骨轉(zhuǎn)子間骨折死因常歸結(jié)于相關(guān)并發(fā)癥，而相關(guān)并發(fā)癥常由臥床引起，所以手術(shù)指征中也包括不宜長期臥床者。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)操作時需仔細(xì)，術(shù)中固定大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子、股骨外側(cè)壁時，為了保護(hù)臀中肌、髂腰肌附著點，鋼絲穿行時應(yīng)緊緊貼合骨面，從而避免因壓迫引發(fā)的壞死。小轉(zhuǎn)子復(fù)位較為重要，方便調(diào)整前傾角、截骨高度，應(yīng)較早進(jìn)行復(fù)位、固定。假體的放置應(yīng)符合股骨近端生物力學(xué)，可以降低假體脫位、假體松動、假體周圍骨折等的發(fā)生率，提高手術(shù)成功率，避免影響術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。骨水泥的凝固時間因廠家、骨水泥類型不同而不同，使用時避免骨水泥過稀，防止骨水泥或者脂肪進(jìn)入血管而引起靶器官的栓塞。過稀的骨水泥可由骨折線滲出，影響骨折的愈合，滲到組織內(nèi)引起排異反應(yīng)。因此，在骨水泥起效前確保未滲漏到骨折線或者軟組織內(nèi)[20]。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有快速恢復(fù)外側(cè)壁骨折型IFF患者的髖關(guān)節(jié)功能，療效可靠。