黎錦靈

(沙灣人民醫(yī)院，廣東 廣州 511400)

0 引言

隨著二胎政策的開(kāi)放以及社會(huì)工作壓力等因素，我國(guó)的高齡產(chǎn)婦人數(shù)比例逐年上升，高齡產(chǎn)婦指產(chǎn)婦年齡超過(guò)35歲，在這部分產(chǎn)婦中存在一定比例的高危妊娠產(chǎn)婦[1]。高危妊娠對(duì)孕產(chǎn)婦和胎兒均有較高的危險(xiǎn)性，可能會(huì)導(dǎo)致難產(chǎn)或胎兒分娩的不良結(jié)局，如呼吸窘迫綜合征，對(duì)家庭造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)[2-3]。臨床上對(duì)這類(lèi)孕婦宮內(nèi)胎兒供血供氧情況的檢測(cè)至關(guān)重要，有效的檢測(cè)能夠幫助產(chǎn)科醫(yī)生早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理胎兒出現(xiàn)缺氧情況，減少胎兒缺氧窒息和死亡的發(fā)生率。臨床上，胎心監(jiān)測(cè)通過(guò)對(duì)胎兒胎心變化來(lái)推測(cè)胎兒是否存在缺氧情況，具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、容易掌握同時(shí)可重復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)，其缺點(diǎn)為結(jié)果容易受到多方面的干擾，如孕婦的情緒、產(chǎn)前飲食等。故我們需要不同的檢測(cè)手段評(píng)估孕晚期胎兒在宮內(nèi)的儲(chǔ)備情況。臍血流收縮期末/舒張期末的最大血流速度比值(S/D值)檢測(cè)是一種無(wú)創(chuàng)性胎兒胎盤(pán)循環(huán)檢測(cè)技術(shù)，是胎兒臍帶血流通暢程度的重要指標(biāo)之一，根據(jù)比值的大小可評(píng)估胎兒在宮內(nèi)是否存在窘迫情況，但由于操作者的不同，S/D的測(cè)量會(huì)存在誤差[4]。本研究的目的在于是否能通過(guò)胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合臍血流收縮期末/舒張期末的最大血流速度比值技術(shù)，更加有效的預(yù)測(cè)胎兒在宮內(nèi)的情況，指導(dǎo)臨床工作，避免胎兒娩出不良結(jié)局的發(fā)生，本次收集160例高危妊娠產(chǎn)婦行胎心檢測(cè)和S/D值)檢測(cè)評(píng)估胎兒娩出情況，現(xiàn)具體描述如下。

1 材料與方法

1.1 一般臨床資料

收集2018年6月至2020年6月在廣州市番禺區(qū)沙灣人民醫(yī)院產(chǎn)科分娩的高齡(>35歲)高危妊娠孕婦160例，根據(jù)胎心監(jiān)測(cè)和臍血流S/D值檢測(cè)結(jié)果將孕婦分為四組：A組(胎心檢測(cè)和S/D值均正常)44例，B組(胎心異常，S/D值正常)38例，C組(S/D值異常，胎心正常)40例，D組(胎心檢測(cè)、S/D值均異常)38例。A組產(chǎn)婦年齡36-45歲，平均(38.41±4.01)歲；初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦28例；妊娠期高血壓25例，妊娠期糖尿病13例，羊水過(guò)少6例；孕周37-40周，平均(38.21±1.29)周。B組產(chǎn)婦年齡36-45歲，平均(39.13±5.06)歲；初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦25例；妊娠期高血壓21例，妊娠期糖尿病11例，羊水過(guò)少6例；孕周37-40周，平均(38.52±1.51)周。C組產(chǎn)婦年齡36-44歲，平均(38.79±3.82)歲；初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦29例；妊娠期高血壓23例，妊娠期糖尿病12例，羊水過(guò)少5例；孕周37-39周，平均(37.91±1.10)周。D組產(chǎn)婦年齡36-44歲，平均(38.65±3.90)歲；初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦16例；妊娠期高血壓22例，妊娠期糖尿病12例，羊水過(guò)少4例；孕周37-40周，平均(38.18±1.06)周。四組產(chǎn)婦年齡、孕周、疾病類(lèi)型等一般資料情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡36-45歲產(chǎn)婦；(2)接受陰道試產(chǎn)的孕婦；(3)所有納入的研究對(duì)象均已簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)有慢性基礎(chǔ)疾病的孕婦；(2)瘢痕子宮的孕婦；(3)胎兒評(píng)估為巨大兒的孕婦。

1.4 檢測(cè)方法

(1)檢測(cè)頻率：對(duì)母親進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，行宮縮應(yīng)激試驗(yàn) (contraction stress test，CST)和無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(non-stress test，NST)。兩種試驗(yàn)任意一種出現(xiàn)異常均視為胎心監(jiān)測(cè)異常。具體試驗(yàn)如下：使用F6胎心監(jiān)護(hù)儀(生產(chǎn)廠家：理邦精密儀器股份有限公司，產(chǎn)品注冊(cè)批號(hào)：粵械注準(zhǔn)20172230120)，探頭頻率為5MHz。孕婦采用半臥位，檢測(cè)時(shí)間為20min，若檢測(cè)時(shí)胎兒處于睡眠狀態(tài)時(shí)，應(yīng)輕柔、緩慢輕推孕婦腹部，直至將胎兒?jiǎn)拘选o(wú)應(yīng)激試驗(yàn)(NST)：在無(wú)宮縮情況下監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)時(shí)間為20min，正常指胎心在110至160次/min 時(shí)，胎兒活動(dòng)頻率大于3次(包含3次)/20min，同時(shí)胎動(dòng)后，胎心率增加≥15次/min，持續(xù)時(shí)間超過(guò)15s；若胎動(dòng)頻率、胎動(dòng)時(shí)胎兒心率增加及持續(xù)時(shí)間均小于正常情況則視為異常。宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(CST)：在孕婦處于自發(fā)宮縮下監(jiān)測(cè)胎心狀態(tài)監(jiān)測(cè)時(shí)間為30min，試驗(yàn)結(jié)果正常即出現(xiàn)的中等強(qiáng)度宮縮為9次/30min，若晚期減速或變異減速則均視為異?，F(xiàn)象。(2)臍血流 收縮期末/舒張期末的最大血流速度即S/D值：囑孕婦取平臥位，使用MFM-OBM 臍血流檢測(cè)儀(深圳市理邦精密儀器股份有限公司)監(jiān)測(cè)胎兒臍動(dòng)脈血流，探頭頻率為3.5MHz，取圖標(biāo)準(zhǔn)為連續(xù)不低于9個(gè)的峰谷一致的同頻譜圖，臍動(dòng)脈血流正常的標(biāo)準(zhǔn)為S/D的值小于3，大于等于3則視為異常。

1.5 觀察指標(biāo)

(1)剖宮產(chǎn)人數(shù)；(2)新生兒臍帶繞頸人數(shù)；(3)羊水污染或過(guò)少的人數(shù)：羊水渾濁程度大于Ⅱ度以上或羊水量小于300mL為羊水過(guò)少；(4)氧飽和度<92%的人數(shù)；(5)生后1min Apgar評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)與分析

將原始數(shù)據(jù)錄入至2010版EXCEL中，使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)分析，以P值小于0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組胎兒娩出的比較

D組新生兒剖宮產(chǎn)、臍帶繞頸、羊水污染或過(guò)少和氧飽和度<92%的人數(shù)明顯高于其他三組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A組的剖宮產(chǎn)人數(shù)均少于B組和C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，在臍帶繞頸、羊水污染或過(guò)少氧飽和度<92%上，A、B、C三組兩兩比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 四組胎兒娩出的比較情況[n(%)]

2.2 四組新生兒生后1min Apgar評(píng)分的比較

A組新生兒生后1min Apgar 評(píng)分均為8～10分，明顯高于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組的新生兒生后1min Apgar評(píng)分在8～10分的人數(shù)比例高于D 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；B組和C組以及C組和D組比較，生后1min Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 四組新生兒生后1min Apgar評(píng)分的比較情況[n(%)]

3 討論

高危妊娠是孕婦存在對(duì)妊娠結(jié)局不利的危險(xiǎn)因素，當(dāng)孕婦患有基礎(chǔ)疾病及妊娠并發(fā)癥，或者因?yàn)椴涣嫉纳鐣?huì)因素導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限、早產(chǎn)、嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死胎、死產(chǎn)[5,6]。高危妊娠的因素主要有以下幾種：高齡產(chǎn)婦、既往有習(xí)慣性流產(chǎn)史、早產(chǎn)史的異常生育史；孕期有妊娠期糖尿病、妊娠高血壓等，孕期有前置胎盤(pán)、羊水過(guò)少、胎盤(pán)早剝；孕期接觸有害物質(zhì)影響胎兒發(fā)育等，上述高危因素均會(huì)導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局[7]。故為保證高危妊娠孕婦生育的安全性以及降低圍生期的發(fā)病率和胎兒死亡率，對(duì)高危妊娠孕婦因進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，尤其是孕晚期時(shí)因?qū)μ旱漠惓Ｇ闆r早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，能有效避免不良妊娠。

本次研究中為更好評(píng)估胎兒的宮內(nèi)儲(chǔ)備和娩出情況，對(duì)高危妊娠孕婦在孕晚期時(shí)行胎心監(jiān)測(cè)聯(lián)合臍血流S/D值監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果分為兩項(xiàng)均正常、胎心異常、臍血流S/D異常、兩項(xiàng)均異常的四組高危妊娠孕婦。本次研究結(jié)果表明胎心監(jiān)測(cè)和臍血流S/D監(jiān)測(cè)均異常的高危妊娠產(chǎn)婦組的新生兒剖宮產(chǎn)、臍帶繞頸、羊水污染或過(guò)少和氧飽和度<92%的人數(shù)明顯高于其他三組，同時(shí)生后1min Apgar 評(píng)分4～7分也明顯高于A、B兩組。另一方面，A組的剖宮產(chǎn)人數(shù)均少于B組和C組，上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本次研究中對(duì)所有產(chǎn)婦行NST，該方法主要是通過(guò)胎動(dòng)時(shí)胎心率的變化，了解胎兒的儲(chǔ)備能力，宮縮應(yīng)激試驗(yàn)(CST)，也是臨床上常用的監(jiān)測(cè)方法，在監(jiān)測(cè)孕婦宮縮時(shí)通過(guò)了解胎心率的變化評(píng)估胎盤(pán)的功能以及宮縮時(shí)胎兒對(duì)一過(guò)性缺氧的耐受能力的評(píng)估，從而判斷是否需要處理[8-9]。另外，臍血流S/D值監(jiān)測(cè)是通過(guò)臍動(dòng)脈收縮末期峰值和舒張末期峰值比值確定宮內(nèi)胎兒的供血、供氧情況，同時(shí)兩項(xiàng)檢查均是無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)，安全性高，聯(lián)合應(yīng)用能夠從不同的角度監(jiān)測(cè)胎兒在宮內(nèi)的血氧情況。若兩項(xiàng)均異常時(shí)提示醫(yī)務(wù)工作人員胎兒在宮內(nèi)有缺氧，需及時(shí)處理，避免胎兒娩出不良結(jié)局的發(fā)生[10]。

綜上所述：胎心監(jiān)護(hù)聯(lián)合臍血流S/D值能夠有效評(píng)估胎兒的娩出情況，在臨床上有一定的參考意義。