徐妍麗，陳玲，賈飛

(烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000)

0 引言

丙泊酚作為臨床常用的靜脈麻醉藥物，因其起效快、蘇醒質(zhì)量高、不易蓄積、易于控制等特點，是短小手術的首選藥物之一[1-2]。但是在臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)，患者的性別、年齡、體重等因素會影響丙泊酚的麻醉效果，其個體差異化較明顯[3]，用藥劑量差異大對患者的圍術期安全有不良影響，故在使用過程中研究人員也在不斷的探索影響其麻醉效果的因素，以增強其用藥的安全性。近年來，隨著中醫(yī)體質(zhì)分型方面的研究逐漸增多[4-6]。筆者考慮丙泊酚在不同中醫(yī)體質(zhì)分型人群中的使用是否不同，故選擇不同中醫(yī)體質(zhì)行丙泊酚靜脈麻醉的患者為研究對象，探討不同中醫(yī)體質(zhì)分型患者與丙泊酚麻醉效果與麻醉管理之間的關系，為丙泊酚的合理用藥做指導，為中醫(yī)體質(zhì)分型在臨床麻醉中的使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在丙泊酚靜脈麻醉下行宮腔鏡檢查術的患者261例，BMI<28kg/m2，ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，無嚴重心腦血管、呼吸等重要臟器疾病、近期無呼吸道感染史、無丙泊酚等麻醉藥物過敏史或者豆制品過敏史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準并經(jīng)患者本人及其家屬同意，簽署麻醉知情同意書。

按照中華中醫(yī)藥學會2009年發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》[7]標準，將患者分為陰虛質(zhì)組、陽虛質(zhì)組、平和質(zhì)組、氣虛質(zhì)組、氣郁質(zhì)組、痰濕質(zhì)組、濕熱質(zhì)組、特稟質(zhì)組、血瘀質(zhì)組九組。其中陰虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、平和質(zhì)、氣虛質(zhì)和濕熱質(zhì)組每組人數(shù)各30例(11.49%)，氣郁質(zhì)和血瘀質(zhì)組每組各29例(11.11%)，痰濕質(zhì)組28例(10.73%)，特稟質(zhì)組25例(9.58%)(見圖1)。

圖1

1.2 麻醉方法

所有患者常規(guī)禁食8h，禁飲4h。入室后開放上肢靜脈通道，勻速靜滴0.9%氯化鈉注射液。監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、心率、血氧飽和度，連接BIS監(jiān)護儀。給予面罩吸氧3L/min。麻醉誘導時緩慢靜推丙泊酚注射液，直至患者睫毛反射消失，BIS值達50以下，達到麻醉深度，手術醫(yī)師開始手術操作。麻醉維持階段，靜脈靶控輸注丙泊酚使麻醉深度BIS值保持在40-60之間。若BIS值升高超過60或患者出現(xiàn)體動、嗆咳等反應，表示麻醉過淺，酌情加大丙泊酚劑量；若BIS值低于40，則麻醉過深，酌情減小丙泊酚劑量。麻醉期間密切關注患者的呼吸、血壓、心率等生命體征的變化，若出現(xiàn)循環(huán)波動明顯，給予相應的血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定；若出現(xiàn)呼吸抑制，予以輔助呼吸等措施保持呼吸道通暢。整個麻醉過程均由同一麻醉醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標

記錄麻醉過程中患者的麻醉誘導時間(給藥至BIS值達50的時間)、丙泊酚誘導劑量、每公斤體重丙泊酚誘導劑量、患者的蘇醒時間(手術結(jié)束至呼之睜眼的時間)、丙泊酚總用量、每公斤體重丙泊酚總用量及患者出現(xiàn)呼吸抑制、心動過緩、血壓下降、體動和嗆咳等不良反應的情況。

呼吸抑制的指標：SPO2<94%。心動過緩的指標：心率低于55次/分。血壓下降的指標：血壓下降幅度達30%以上或者收縮壓<80mmHg。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料如服從正態(tài)分布和方差齊性，則用方差分析，以均數(shù)±標準差表示。否則，則選用多個獨立樣本的秩合檢驗，以中位數(shù)和四分數(shù)(±s)表示；計數(shù)資料采用卡方檢驗；兩兩比較使用調(diào)整法。P<0.05具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 九組患者一般資料的比較

九組患者年齡、BMI、手術時間等一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 九組患者一般資料的比較

2.2 九組患者麻醉誘導時間、丙泊酚誘導劑量、每公斤體重丙泊酚誘導劑量、蘇醒時間、丙泊酚總用量、每公斤體重丙泊酚總用量的比較

九組患者的麻醉誘導時間比較差異無統(tǒng)計學意義(F=13.050，P>0.05)，蘇醒時間比較差異無統(tǒng)計學意義(F=5.441，P>0.05)見表2。

表2 九組患者誘導時間、蘇醒時間的比較(s)

續(xù)表2

九組患者的丙泊酚誘導劑量、每公斤體重丙泊酚誘導劑量、丙泊酚總用量、每公斤體重丙泊酚總用量比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)見表3。其中陰虛質(zhì)的丙泊酚誘導劑量和每公斤體重丙泊酚誘導劑量的使用量最少，陽虛質(zhì)的丙泊酚誘導劑量和每公斤體重丙泊酚誘導劑量使用量最多。陰虛質(zhì)的丙泊酚總用量最少，陽虛質(zhì)的丙泊酚總用量最多。陰虛質(zhì)的每公斤體重丙泊酚的總用量最少，陽虛質(zhì)和血瘀質(zhì)的每公斤體重丙泊酚總用量使用最多。見表3。

表3 九組患者誘導劑量、每公斤體重誘導劑量、總用量、每公斤體重總用量的比較

2.3 九組患者術中不良反應的比較

九組患者在呼吸抑制、心動過緩、血壓下降、體動和嗆咳等不良反應方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。但是其中陽虛質(zhì)的體動次數(shù)較高，而陰虛質(zhì)出現(xiàn)血壓下降的次數(shù)多。見表4。

表4 九組患者不良反應發(fā)生情況(例)

3 討論

宮腔鏡檢查術是目前廣泛應用于臨床的一種婦科診斷和治療的微創(chuàng)方法，具有創(chuàng)傷小、手術刺激小、操作時間短等優(yōu)點。而丙泊酚[8]作用半衰期短、蘇醒快、恢復完全且迅速，可滿足宮腔鏡檢查術的需求，是宮腔鏡檢查術的首選藥物[9]。

丙泊酚主要是一種催眠劑，其確切的作用機制可能與γ-氨基丁酸(GABA)A受體的β亞基相關[10-11]。丙泊酚通過與GABAA受體的β亞基結(jié)合增強GABA誘導的氯電流，從而產(chǎn)生催眠作用。丙泊酚還可作用于海馬體的GABAA受體，抑制海馬和前額葉皮質(zhì)釋放乙酰膽堿，而這也可能與丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用有關[12]。

許多學者認為[13-14]，環(huán)核苷酸的變化與中醫(yī)陰陽學說關系密切，環(huán)核苷酸可能是中醫(yī)陰陽學說的物質(zhì)基礎之一。環(huán)核苷酸中的環(huán)磷酸腺苷(cAMP)和環(huán)磷酸鳥苷(cGMP)的生物效應相反相成。鄺安堃等專家研究表明陽虛患者血漿cAMP含量降低，cGMP含量占優(yōu)勢；陰虛患者cAMP含量升高，cAMP占優(yōu)勢[15]。cAMP的作用偏盛同陰虛相聯(lián)系；cGMP的作用偏盛同陽虛相聯(lián)系。根據(jù)中醫(yī)理論，脾氣和脾陽屬于同一類，脾陽和腎陽也屬于同一類，北京中醫(yī)研究所與鄺安堃等研究者的研究表明，不論氣虛還是陽虛均可見cAMP含量降低，初步證實了cAMP屬陽這一理論，而對氣滯血瘀患者的cAMP測定發(fā)現(xiàn)，其含量介于平和質(zhì)和氣虛患者之間。北京中醫(yī)醫(yī)院的研究中顯示，痰濕閉阻患者的cAMP含量明顯低于平和質(zhì)；cGMP亦低于平和質(zhì)，但統(tǒng)計學上無差異。

有研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)磷酸腺苷(cAMP)在丙泊酚全麻機制中發(fā)揮一定的作用[16]，丙泊酚主要使GABAA受體反應增強達到麻醉作用，而cAMP依賴性蛋白激酶可以促進GABAA受體電流增強[17]，即cAMP對GABAA受體電流有增強作用。本次研究中，九組患者的丙泊酚誘導劑量、每公斤體重丙泊酚誘導劑量，丙泊酚總用量、每公斤體重丙泊酚總用量比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。其中陽虛、氣虛、濕熱、血瘀體質(zhì)的丙泊酚誘導使用劑量明顯多于陰虛質(zhì)(P<0.01)，血瘀質(zhì)、陽虛質(zhì)與痰濕質(zhì)在每公斤體重丙泊酚誘導劑量中的比較有顯著差異(P<0.01)。陽虛、氣虛、氣郁、痰濕、特稟、血瘀體質(zhì)的丙泊酚總劑量明顯多于陰虛質(zhì)(P<0.01)，陰虛、平和、濕熱質(zhì)的每公斤體重丙泊酚總用量顯著少于陽虛質(zhì)(P<0.01)，這與手術時間的長短亦有關系。本次研究發(fā)現(xiàn)術中不良反應的發(fā)生率雖無統(tǒng)計學意義，但是陽虛質(zhì)體動的發(fā)生次數(shù)多于其他組，陰虛質(zhì)血壓下降的發(fā)生次數(shù)多于其他組，陽虛質(zhì)與血瘀質(zhì)的呼吸抑制發(fā)生次數(shù)低于其他組，尤其低于陰虛質(zhì)組。這與樣本量較小是否有關還需繼續(xù)觀察。

本研究提示不同的中醫(yī)體質(zhì)分型可能是影響丙泊酚麻醉效果的因素之一?？筛鶕?jù)不同體質(zhì)分型個體化用藥，以提高丙泊酚靜脈麻醉的安全性。而其中同一中醫(yī)體質(zhì)的程度輕重不同是否對丙泊酚的效應有所不同，還需進一步探討。