韋耀樑

(中山陳星海醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 中山 528415)

0 引言

連續(xù)性腎臟替代治療是一種通過體外血液凈化緩慢且連續(xù)的清除患者體內(nèi)的水分和溶質(zhì)，針對(duì)危重患者取代其受損腎臟功能最重要的支持治療[1]。重癥監(jiān)護(hù)中患者病情嚴(yán)重，大多存在多種臟器功能障礙的情況，患者的凝血機(jī)制、血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境通常非常的不穩(wěn)定[2]。因此需要進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療來除去患者機(jī)體血液內(nèi)水分和溶質(zhì)，幫助穩(wěn)定患者內(nèi)部環(huán)境，使患者免疫調(diào)節(jié)功能得到有效提高[3]。連續(xù)性腎臟替代治療可以有效地幫助患者全靜脈提供良好的營養(yǎng)條件，通過滿足患者特殊營養(yǎng)需求，幫助患者恢復(fù)及改善病情[4]。因此對(duì)于行連續(xù)性腎臟替代治療的患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，對(duì)于改善病情和患者恢復(fù)相當(dāng)重要。信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧(IMB)模型聯(lián)合思維導(dǎo)圖是一種可有效提高護(hù)理效果的方法[5]。本院選取了2017年6月至2020年6月期間收治的行連續(xù)性腎臟替代治療的患者150例，分組對(duì)比研究基于IMB模式聯(lián)合思維導(dǎo)圖的全程護(hù)理干預(yù)對(duì)行連續(xù)性腎臟替代治療的重癥監(jiān)護(hù)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本次的研究對(duì)象為我院自2017年6月到2020年6月時(shí)間段內(nèi)收治的行連續(xù)性腎臟替代治療的重癥監(jiān)護(hù)患者150例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。

1.2 方法

將患者隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，每組75例。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，護(hù)理內(nèi)容包括病情監(jiān)護(hù)、遵醫(yī)囑用藥以及環(huán)境維護(hù)等。觀察組的患者進(jìn)行基于IMB模型聯(lián)合思維導(dǎo)圖相結(jié)合的護(hù)理方法。

1.2.2 思維導(dǎo)圖制作

結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)和院內(nèi)條件[6]，我們運(yùn)用靈犀思維軟件，以設(shè)計(jì)中心關(guān)鍵詞“連續(xù)性腎臟替代治療”為中心設(shè)計(jì)思維導(dǎo)圖，從中心關(guān)鍵詞發(fā)散患者、護(hù)士兩項(xiàng)一級(jí)分支；由一級(jí)分支分別發(fā)散治療前，治療時(shí)以及治療后3個(gè)二級(jí)分支；并繼續(xù)細(xì)化至第三級(jí)分支：護(hù)士在治療前與患者進(jìn)行合理高效的交流，準(zhǔn)確評(píng)估患者身心狀態(tài)；治療過程中調(diào)整至最適宜的室溫環(huán)境，選擇適宜的操作手法和醫(yī)療器具；治療后注意觀察風(fēng)險(xiǎn)事件以及并發(fā)癥的發(fā)生。提醒患者在治療前維持樂觀冷靜的心態(tài)，按照相關(guān)規(guī)定保證必需的睡眠、飲水量等；治療過程中保持正確體位、冷靜沉著的心態(tài)等；治療結(jié)束后養(yǎng)成正確的生活及飲食習(xí)慣，嚴(yán)格遵守醫(yī)囑用藥以及保證良好環(huán)境衛(wèi)生等。上下級(jí)分支屬于隸屬關(guān)系，各級(jí)分支之間屬于相對(duì)獨(dú)立關(guān)系[7]。具體見圖1。

圖1 思維導(dǎo)圖

1.2.3 思維導(dǎo)圖的應(yīng)用

首先在患者入院前建立包含患者信息的個(gè)人檔案，對(duì)其受教育程度、學(xué)習(xí)與接受健康知識(shí)主動(dòng)性以及護(hù)理依從性等情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。其次在患者住院過程中，科室組織健康知識(shí)宣教小組結(jié)合患者具體情況和思維導(dǎo)圖邏輯順序通過IMB 模型聯(lián)合思維導(dǎo)圖制定個(gè)性化的 教育管理計(jì)劃。對(duì)行連續(xù)性腎臟替代治療的重癥監(jiān)護(hù)患者的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行階段性宣教，記錄患者在住院期間的知識(shí)掌握程度和依從性信息?？剖医M織專門小組對(duì)IMB模型結(jié)合思維導(dǎo)圖進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的效果進(jìn)行定期督查和不定期抽查。其中宣教小組在進(jìn)行宣教和護(hù)理工作時(shí)，要注意緊密結(jié)合連續(xù)性腎臟替代治療的特點(diǎn)，結(jié)合IMB 模型和思維導(dǎo)圖對(duì)平時(shí)工作的反饋、進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)并針對(duì)出現(xiàn)的不足之處及時(shí)改進(jìn)，確保宣教順利有效的進(jìn)行下去。

1.2.4 觀察指標(biāo)

在住院過程中，對(duì)CRRT患者進(jìn)行包括報(bào)警處理不及時(shí)、電解質(zhì)監(jiān)測不準(zhǔn)時(shí)、生命體征監(jiān)測不足在內(nèi)的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件以及包括血管通路不暢、穿刺部位出血和濾器凝血在內(nèi)的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生幾率進(jìn)行監(jiān)測記錄[8]。出院后制作包含滿意和不滿意選項(xiàng)的護(hù)理滿意率調(diào)查表格：比較對(duì)照組和觀察組患者的護(hù)理滿意率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者在年齡、性別和體重等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率比較

比較兩組護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率，我們發(fā)現(xiàn)觀察組風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 比較觀察組與對(duì)照組的風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生率 [n(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和護(hù)理滿意率比較

比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率和護(hù)理滿意率，我們發(fā)現(xiàn)觀察組并發(fā)癥發(fā)生總幾率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 比較觀察組與對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率和護(hù)理滿意率[n(%)]

3 討論

連續(xù)腎臟替代治療是一種通過血液凈化療法可以在連續(xù)二十四小時(shí)內(nèi)取代患者受損的腎臟功能的治療方案，是對(duì)于醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室中危重癥病患不可或缺的支持療法[9]。近年來隨著醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)手段的提高，連續(xù)腎臟替代治療從單一的支持治療腎臟功能衰竭發(fā)展到了參與救援常規(guī)危重疾病過程，目前和機(jī)械通氣以及全胃腸外營養(yǎng)一起成為解救危重癥患者的三大法寶，是重癥監(jiān)護(hù)室必不可少治療方案[10]。連續(xù)腎臟替代治療的血管通路有臨時(shí)性與永久性之分，對(duì)于危重病患者的治療大多采用臨時(shí)性的血管通路，而此種療法對(duì)護(hù)理人員關(guān)于術(shù)前儀器準(zhǔn)備、體外血路連接、血管通路護(hù)理、生命監(jiān)測以及抗凝等方面的知識(shí)有著極其嚴(yán)格的要求[11]。良好的護(hù)理是維持連續(xù)腎臟替代治療順利進(jìn)行、穩(wěn)定患者病情以及改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。血管通路不暢、穿刺部位出血和濾器凝血等是連續(xù)腎臟替代治療的常見并發(fā)癥，它們的出現(xiàn)會(huì)提高治療風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致治療過程中患者出現(xiàn)療效降低、病情加重甚至死亡，需要得到充足的重視[12]。在患者住院過程中護(hù)理人員與其的接觸和幫助相對(duì)而言是最多的，因此護(hù)理人員自身的知識(shí)水平、操作手法以及交流方式等都將直接影響患者所受到的治療效果和依從性，與患者身心健康的恢復(fù)息息相關(guān)，有效的護(hù)理對(duì)于行連續(xù)腎臟替代治療患者極其重要。但傳統(tǒng)的常規(guī)護(hù)理模式缺乏針對(duì)性，實(shí)施過程中護(hù)理人員以及患者缺乏主觀能動(dòng)性且缺乏針對(duì)性不能滿足當(dāng)下臨床護(hù)理需求，導(dǎo)致治療過程以及術(shù)后患者恢復(fù)效果較差，因此尋找一種新的有效的護(hù)理干預(yù)模式迫在眉睫[13]。

IMB模型是早在上世紀(jì)90年代提出來使用包括信息因素、動(dòng)機(jī)因素以及行為技巧因素在內(nèi)的多個(gè)關(guān)鍵組分概括闡明各組分與行為之間的關(guān)聯(lián)和方向性，得出最佳方案。思維導(dǎo)圖是通過圖形呈現(xiàn)較為復(fù)雜的思維的一種圖形工具，具有人力成本需求低，知識(shí)宣講效率高等優(yōu)點(diǎn)，近年來很多醫(yī)院將其用于臨床護(hù)理的知識(shí)宣講中，取得了不俗的效果?；?IMB 聯(lián)合思維導(dǎo)圖的全程護(hù)理干預(yù)策略能夠有效化解患者負(fù)面情緒，提高患者配合治療的主觀能動(dòng)性[14]。有研究結(jié)果顯示結(jié)合IMB模型對(duì)患者健康教育能夠增強(qiáng)患者對(duì)于病情的焦慮心理，調(diào)節(jié)悲觀的負(fù)面情緒，增強(qiáng)對(duì)病情相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性[15]。本研究基于IMB模式聯(lián)合思維導(dǎo)圖建立了一種對(duì)行連續(xù)性腎臟替代治療的重癥監(jiān)護(hù)患者全程護(hù)理干預(yù)模式，對(duì)患者進(jìn)行管理和宣教活動(dòng)[16]。從提供信息因素、動(dòng)機(jī)因素以及行為技巧因素三方面入手，根據(jù)患者病情需要，以思維導(dǎo)圖為媒介，幫助患者將所需健康知識(shí)牢記于腦中，通過“可視化”思維過程幫助患者理解記憶，緩解患者負(fù)面情緒。結(jié)合住院過程的院內(nèi)宣教，系統(tǒng)的個(gè)性化分析護(hù)理過程中的優(yōu)缺點(diǎn)，及時(shí)調(diào)整、方案，提高護(hù)理效果，改善患者生存質(zhì)量。

綜上所述，相對(duì)于常規(guī)護(hù)理，基于IMB模式聯(lián)合思維導(dǎo)圖的全程護(hù)理干預(yù)對(duì)行連續(xù)性腎臟替代治療的重癥監(jiān)護(hù)患者中的應(yīng)用效果顯著，可有效提高患者對(duì)于護(hù)理的滿意度，降低治療過程中的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生幾率。對(duì)于行連續(xù)性腎臟替代治療的重癥監(jiān)護(hù)患者護(hù)理方案的選擇有一定的參考意義。