康棋棋

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065)

0 引言

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病[1]是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引發(fā)的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟病或者冠狀動(dòng)脈疾病，簡稱冠心病，歸屬為缺血性心臟病，是動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變的最常見類型。目前已成為嚴(yán)重威脅人類健康的疾病，《中國心血管病報(bào)告2018》[2]顯示：推算現(xiàn)今中國患心血管患者數(shù)2.9億，其中冠心病者約有1100萬。

根據(jù)其臨床癥狀及證候特點(diǎn)，在中醫(yī)學(xué)屬“真心痛”“胸痹”“胸痹心痛病”等范疇[3]。胸痹[4]指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者心痛徹背，背痛徹心。中醫(yī)認(rèn)為胸痹為本虛標(biāo)實(shí)之證，氣滯、血瘀、痰濁、寒凝為其主要病理因素，其中氣滯血瘀證多采用行氣活血療法。穴位貼敷療法因其操作方便、副作用小被廣泛應(yīng)用于冠心病的輔助治療中，但療效如何仍缺乏準(zhǔn)確的結(jié)論，本研究應(yīng)用Meta分析評(píng)價(jià)中藥穴位貼敷輔助治療氣滯血瘀型冠心病的臨床療效，以評(píng)估穴位貼敷療法在氣滯血瘀型冠心病中的安全性及療效。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索發(fā)表在CNKI、萬方、VIP、CBM及PubMed上應(yīng)用中藥穴位貼敷輔助治療氣滯血瘀型冠心病的文獻(xiàn)，檢索詞為“冠心病”“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”“心絞痛”“真心痛”“胸痹心痛病”“穴位貼敷”“敷貼”“氣滯血瘀”“行氣活血”“理氣活血”“氣滯心胸”，檢索時(shí)間為建立數(shù)據(jù)庫起至2021年1月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

以穴位貼敷療法輔助治療氣滯血瘀型冠心病的臨床隨機(jī)對(duì)照研究。研究類型為隨機(jī)對(duì)照研究；研究對(duì)象為診斷明確的氣滯血瘀型冠心病患者，不受年齡、性別、種族等限制；干預(yù)措施：對(duì)照組均予以冠心病西醫(yī)常規(guī)治療或西醫(yī)常規(guī)治療加安慰劑療法，試驗(yàn)組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以中藥穴位貼敷。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①文中列出錯(cuò)誤的冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②研究對(duì)象不符合氣滯血瘀證型；③試驗(yàn)組為非中藥或非穴位貼敷療法；④重復(fù)性文獻(xiàn)或查不到全文的文獻(xiàn)；⑤數(shù)據(jù)不完整或錯(cuò)誤的文獻(xiàn)、自身對(duì)照試驗(yàn)、回顧性觀察文獻(xiàn)、臨床觀察性研究文獻(xiàn)、會(huì)議文獻(xiàn)、綜述、理論探討、個(gè)案總結(jié)等研究類型文獻(xiàn)；⑥無明確結(jié)局指標(biāo)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)提取

由2位研究者按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選檢索到的文獻(xiàn)，并提取數(shù)據(jù)，出現(xiàn)分歧時(shí)與第3人討論。提取數(shù)據(jù)主要有：第一作者、發(fā)表年份、平均年齡、病程年限、隨機(jī)分組方法、樣本量、干預(yù)措施、療程、評(píng)價(jià)指標(biāo)及不良反應(yīng)。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，從隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、對(duì)研究者和受試者施盲、研究結(jié)局盲法評(píng)價(jià)、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚7個(gè)方面對(duì)納入的文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)者為2人，出現(xiàn)分歧時(shí)與第3人討論。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

采用RevMan5.3對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。二分類變量采用比值比(Odds Ratio，OR)及95%CI為效應(yīng)療效分析統(tǒng)計(jì)量，異質(zhì)性檢驗(yàn)若P>0.1且I2≤50，則認(rèn)為異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型做Meta分析；當(dāng)P≤0.1或I2>50，則認(rèn)為異質(zhì)性較大，進(jìn)行敏感性分析，了解異質(zhì)性來源，必要時(shí)亞組分析，若仍不能消除異質(zhì)性時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型做Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

計(jì)算機(jī)從CNKI、萬方、VIP、CBM及PubMed這5個(gè)數(shù)據(jù)庫中共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)161篇，刪除重復(fù)文獻(xiàn)129篇，閱讀題目和摘要初篩排除明顯不符者19篇，閱讀全文后排除2篇，其中非隨機(jī)對(duì)照1篇，對(duì)照組存在陽性藥物穴位貼敷1篇，最終納入11個(gè)臨床研究[5-15]，共納入受試者756例，其中試驗(yàn)組397例，對(duì)照組359例，文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)分析

納入的11篇臨床研究均提及隨機(jī)，其中5篇文獻(xiàn)按隨機(jī)數(shù)字表法分配，6篇文獻(xiàn)僅提及隨機(jī)，僅1篇文獻(xiàn)使用雙盲安慰劑對(duì)照研究，1篇文獻(xiàn)提及分配隱藏，10篇文獻(xiàn)未提及是否分配隱藏。質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見圖2，文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 文獻(xiàn)基本特征

圖2 質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

3 Meta分析結(jié)果

①臨床療效

共有9項(xiàng)研究納入Meta分析，研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.91，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，干預(yù)能夠提高臨床療效，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.45，95%CI(2.82-7.03)，P<0.00001]。見圖3

圖3 臨床療效森林圖

漏斗圖分析顯示，納入的9項(xiàng)研究，數(shù)據(jù)分布基本在區(qū)間范圍內(nèi)，且基本對(duì)稱，表明研究產(chǎn)生發(fā)表偏倚的可能性較小。見圖4。

圖4 臨床療效漏斗圖

②心電圖療效

共有5項(xiàng)研究納入Meta分析，研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.54，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，干預(yù)措施對(duì)心電圖有改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.12，95%CI(1.30-3.47)，P=0.003]。見圖5。

圖5 心電圖療效森林圖

③中醫(yī)證候療效

共有5項(xiàng)研究納入Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)顯示異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.98，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組干預(yù)措施對(duì)中醫(yī)證候有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.23，95%CI(2.14-8.37)，P<0.0001]。見圖6。

圖6 中醫(yī)證候療效森林圖

④硝酸甘油減停率

共有4項(xiàng)研究納入Meta分析，研究間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.3，I2=19%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并統(tǒng)計(jì)量。結(jié)果顯示，干預(yù)能夠減少硝酸甘油的使用量，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.53，95%CI(1.25-5.13)，P=0.01]。見圖7。

圖7 硝酸甘油減停率

4 討論

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病嚴(yán)重威脅人類的健康，冠心病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，需及時(shí)采取干預(yù)措施控制病情進(jìn)展[16]。在中醫(yī)中最早見于《內(nèi)經(jīng)》。《內(nèi)經(jīng)》中提到，冠心病的病機(jī)主要為“氣脈不通”，氣機(jī)不暢，瘀血阻滯，痹阻不通，不通則痛。氣滯、血瘀為氣滯血瘀型冠心病主要病理因素，臨床上多采用活血化瘀、行氣通絡(luò)法。中醫(yī)外治法中采用穴位貼敷輔助治療冠心病，用藥安全、無創(chuàng)無痛，藥物通過皮膚吸收，作用于穴位、經(jīng)絡(luò)及全身氣血臟腑從而達(dá)到治療的目的，可使藥物經(jīng)皮膚吸收，極少通過肝臟代謝，也不經(jīng)過消化道，避免了因口服給藥導(dǎo)致胃腸內(nèi)消化酶對(duì)藥物的分解作用和肝臟的首過效應(yīng)，也避免口服藥物對(duì)胃腸道刺激和肝臟損害，提高了患者的依從性[17]。清代徐靈胎云：“用膏氣，使藥從毛孔入腠理，疏通經(jīng)絡(luò)或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力，此至妙之法也。”

本研究納入的11項(xiàng)研究中，采用中藥穴位貼敷輔助治療氣滯血瘀型冠心病，通過4項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中臨床療效方面納入有9項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)穴位貼敷能夠明顯提高氣滯血瘀型冠心病的臨床療效[OR=4.45，95%CI(2.82-7.03)，P<0.00001]；納入的5項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)穴位貼敷能夠改善心電圖 情 況[OR=2.12，95%CI(1.30-3.47)，P=0.003]；5項(xiàng) 研 究 結(jié)果表明穴位貼敷能夠明顯緩解其中醫(yī)證候情況[OR=4.23，95%CI(2.14-8.37)，P<0.0001]，共 有4項(xiàng) 研 究 提 及 硝 酸 甘油減停率，結(jié)果表明中藥穴位貼敷也能減少硝酸甘油使用量[OR=2.53，95%CI(1.25-5.13)，P=0.01]。且對(duì)臨床療效進(jìn)行漏斗圖分析，其發(fā)生發(fā)表偏倚的可能性較小。在安全性方面，共有3項(xiàng)研究提及不良反應(yīng)[5,8,12,14]，均為皮膚過敏，考慮與貼敷膠布有關(guān)，故中藥穴位貼敷治療冠心病安全性較好。

對(duì)納入的11項(xiàng)研究進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在穴位貼敷治療氣滯血瘀型冠心病中，穴位選取次數(shù)最多的是內(nèi)關(guān)、膻中、心俞和厥陰俞，內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)絡(luò)穴，既往已有研究表明內(nèi)關(guān)穴與心臟之間存在著內(nèi)臟神經(jīng)調(diào)節(jié)的聯(lián)系，刺激內(nèi)關(guān)穴可改善患者的心功能[18]；膻中為任脈腧穴，心包經(jīng)募穴，能夠?qū)捫亟的?，調(diào)氣化痰。心俞和厥陰俞與心交感神經(jīng)傳入神經(jīng)節(jié)前纖維起源位置相近，可以改善心功能，改善心率變異性，其機(jī)制可能與興奮迷走神經(jīng)有關(guān)[19]。在用藥方面，出現(xiàn)頻次較多的是檀香、丹參、川芎、降香、乳香、麝香、三七、紅花，多為行氣活血，寬胸散結(jié)之品，氣不通，則瘀血成，采用行氣活血藥物，氣行則血行，則氣滯血瘀之證消。

綜上所述，中藥穴位貼敷治療氣滯血瘀型冠心病有一定的療效，且安全性較好，值得臨床推廣，但此篇meta分析中仍然有一定的局限性，未檢索到國外文獻(xiàn)，有一定的選擇偏倚。納入的文獻(xiàn)僅有1篇提及盲法[9]，缺少雙盲、多中心臨床研究，且樣本量較少。故中藥穴位貼敷輔助治療氣滯血瘀型冠心病是有效且安全的，但仍需大量多中心、大樣本、雙盲隨機(jī)對(duì)照研究來指導(dǎo)臨床，為穴位貼敷治療氣滯血瘀型冠心病提供更有效的支持。