黃鑫，康寧寧，張仁泉

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胸外科，安徽 合肥 230000)

0 引言

微創(chuàng)技術(shù)極大得促進了食管癌外科的發(fā)展，微創(chuàng)McKeown術(shù)和微創(chuàng)Ivor Lewis術(shù)是微創(chuàng)食管癌手術(shù)(Minimally invasive esophagectomy，MIE)的主要術(shù)式[1-2]。然而MIE作為一種多步驟、高難度的復(fù)雜手術(shù)，其學(xué)習(xí)過程充滿挑戰(zhàn)。我們在2011年開展鏡下荷包縫合技術(shù)行食管癌微創(chuàng)Ivor Lewis術(shù)，技術(shù)操作已做報道[3]。目前有關(guān)MIE學(xué)習(xí)曲線的研究不多，且絕大部分都集中在微創(chuàng)McKeown術(shù)上，有關(guān)微創(chuàng)Ivor Lewis術(shù)學(xué)習(xí)曲線的研究屈指可數(shù)，關(guān)于鏡下荷包技術(shù)行食管癌微創(chuàng)Ivor Lewis術(shù)學(xué)習(xí)曲線的研究更是未見報道[4-9]。本文將回顧我院同一術(shù)者最初開展的210例鏡下采用鏡下荷包縫合技術(shù)行微創(chuàng)Ivor Lewis術(shù)的中下段食管癌患者的臨床資料，采用累計求和分析法(Cumulative sum analysis，CUSUM)[10]和回歸分析，探討鏡下荷包縫合技術(shù)行食管癌微創(chuàng)Ivor Lewis術(shù)的學(xué)習(xí)曲線。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集自2011月10月至2015年12月于我院普胸外科行手術(shù)治療的食管癌患者，并對患者進行篩選。入組標準： (1)采用荷包縫合技術(shù)行食管癌微創(chuàng)Ivor Lewis術(shù)治療；(2)由同一外科醫(yī)生主刀完成手術(shù)；(3)術(shù)前胃鏡、胸腹部增強CT及上消化道造影檢查確診為食管中下段癌。排除標準：(1)術(shù)前接受放化療；(2)術(shù)中發(fā)現(xiàn)廣泛遠處轉(zhuǎn)移；(3)術(shù)中中轉(zhuǎn)開胸。

1.2 手術(shù)方式

患者全身麻醉后，腹部操作采用仰臥位。用5孔法完成胃的游離和腹腔淋巴結(jié)清掃。充分游離幽門后，使用縫割器在鏡下制作管狀胃，寬約4-6cm。術(shù)前營養(yǎng)狀況較差的患者在Treitz韌帶遠端15-20cm處行空腸造瘺留置營養(yǎng)管。改左側(cè)臥位，行胸部手術(shù)。通過4孔法游離食管及清掃縱隔淋巴結(jié)，包括左右喉返神經(jīng)鏈的淋巴結(jié)。延伸腋后線第四肋間trocar孔至3-4cm，將管胃提到胸腔。使用2-0 Prolene線，在食管近端距腫瘤5-8cm處作荷包縫合。在距離荷包遠端做一切口2-3cm，置入釘砧，收緊荷包，錯層剪開食管，使用圓形吻合器進行食管胃胸內(nèi)吻合。

1.3 觀察指標

(1)術(shù)前一般情況：患者性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(Body mass index，BMI)。(2)術(shù)中情況：腫瘤部位、手術(shù)中轉(zhuǎn)情況、手術(shù)時間(包括胸腔手術(shù)時間和腹腔手術(shù)時間)、術(shù)中失血量(包括胸腔失血量和腹腔失血量)。(3)術(shù)后情況：胸腔引流管留置時間、胸腔引流管引流液總量、術(shù)后住院天數(shù)及并發(fā)癥等。(4)術(shù)后病理情況：腫瘤類型、腫瘤大小、腫瘤分化程度、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、腫瘤病理學(xué)TNM分期(依據(jù)NCCN指南第八版食管癌TNM分期[11])。

圖1 學(xué)習(xí)曲線，三次方程為CUSUM(n)= 0.002n3-0.762n2+72.765n-141.541(n為手術(shù)例數(shù)，R2=0.962，P<0.001)

1.4 CUSUM值的計算

CUSUM是各個數(shù)據(jù)之間的差與所有數(shù)據(jù)的平均值之差的總和。首先，將全部病例按照手術(shù)時間先后的順序進行排序后，計算各個數(shù)據(jù)的CUSUM值。CUSUM(n)=Xn- X(mean)+CUSUM(n-1)，CUSUM(1)=X1-X(mean)，最后一例患者的CUSUM值為0。

1.5 學(xué)習(xí)曲線的繪制

使用SPSS 22.0版統(tǒng)計軟件對CUSUM值進行擬合，橫坐標為手術(shù)順序，縱坐標為CUSUM值。P<0.05時認為學(xué)習(xí)曲線成功擬合，以決定系數(shù)R2判斷曲線的擬合優(yōu)度，選取最佳的擬合曲線，以學(xué)習(xí)曲線的頂點橫坐標作為跨過學(xué)習(xí)曲線需要累積的手術(shù)例數(shù)，并以此進行分組，劃分手術(shù)階段。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 22.0版統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。以平均值和標準差表示定量資料，比較時采用t檢驗；以頻數(shù)表示定性資料，比較采用χ2檢驗(理論頻數(shù)<1時，采用費希爾精確檢驗)。P<0.05時認為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)習(xí)曲線

三次曲線(Fig 1)的擬合度最高(R2=0.962，P<0.001)。擬合的三次曲線方程為CUSUM(n)= 0.002n3-0.762n2+72.765n-141.541(n為手術(shù)例數(shù))。學(xué)習(xí)曲線在第64例時達到頂點，以此為界將所有病例劃分為兩個階段。第一個階段包含最初的64例手術(shù)病例，為學(xué)習(xí)階段；第二個階段為熟練階段，涵蓋剩余的146例手術(shù)病例。

2.2 患者的一般資料

兩階段患者在年齡、性別、腫瘤位置類型上差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。第二階段患者BMI較第一階段高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。

表1 患者的基線資料

2.3 患者術(shù)中情況及病理分期

兩階段患者在術(shù)中行空腸造瘺、中轉(zhuǎn)開放、術(shù)中輸血沒有差異。第二階段手術(shù)時間和術(shù)中失血量均優(yōu)于第一階段，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩階段的病理資料，包括病理分期、病理類型、R0切除率、清掃淋巴結(jié)總數(shù)上沒有差異(見表2)。

表2 全部患者術(shù)中及術(shù)后病理資料

2.4 患者術(shù)后治療情況

第二階段中1名在術(shù)后第16天因呼吸衰竭在院內(nèi)死亡，另1名患者順利出院后因肺部感染于呼吸科住院治療，最終在術(shù)后第63天因呼吸衰竭死亡，但兩階段患者術(shù)后30天與術(shù)后90天死亡率沒有差異。兩階段患者在術(shù)后胸腔引流量、胸管留置時間、以及各并發(fā)癥的發(fā)生上沒有差異。第二階段患者術(shù)后住院天數(shù)較前減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。

表3 全部患者的術(shù)后資料

3 討論

食管癌手術(shù)難度大，其術(shù)后死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率一直較高[12-13]。微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展使得MIE應(yīng)時而生，循證學(xué)證據(jù)已經(jīng)表明MIE是安全可靠的，能夠以較低的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率取得與OE相似的遠期療效[14-16]。微創(chuàng)Ivor Lewis術(shù)在胸內(nèi)吻合，是胸外科領(lǐng)域內(nèi)最難的手術(shù)之一，其學(xué)習(xí)過程挑戰(zhàn)重重。

目前關(guān)于MIE學(xué)習(xí)曲線的報道大多采用分組法，將患者按照研究者的個人意愿以手術(shù)的先后順序分為若干組，其結(jié)果具有很大的主觀性[4-6，8]。本研究采用CUSUM法和回歸分析建立學(xué)習(xí)曲線，更加準確客觀。

手術(shù)時長是學(xué)習(xí)曲線最重要的觀察指標，本研究采用胸部手術(shù)時間作為觀察指標繪制學(xué)習(xí)曲線。術(shù)者在開展微創(chuàng)Ivor Lewis術(shù)時已積累了超過300例的微創(chuàng)McKeown術(shù)和雜交的Ivor Lewis術(shù)(右經(jīng)胸聯(lián)合腹腔鏡)手術(shù)經(jīng)驗，腹部操作早已掌握。鏡下荷包縫合技術(shù)是胸腔鏡下在食管肌層縫制荷包，置入釘砧頭，是胸腔內(nèi)的主要操作步驟之一，與微創(chuàng)McKeown術(shù)和OE有著本質(zhì)區(qū)別。因此本研究以胸腔手術(shù)時長為觀察指標，結(jié)果顯示需要64例手術(shù)經(jīng)驗的積累才能跨越學(xué)習(xí)曲線。Johnson等[5]認為通過30例手術(shù)的學(xué)習(xí)可以掌握微創(chuàng)Ivor Lewis術(shù)，他們采用OvrilTM完成手術(shù)，通過經(jīng)口置入釘砧，確實方便快捷，手術(shù)方法容易掌握，但OvrilTM設(shè)備價格昂貴。Ramage等[8]認為50例手術(shù)的積累足以掌握微創(chuàng)Ivor Lewis術(shù)，他們采取雜交的方式完成Ivor Lewis術(shù)，學(xué)習(xí)曲線較短，其胸部手術(shù)需要10cm的手術(shù)切口進行操作，創(chuàng)傷較大。另外本研究納入的樣本數(shù)有關(guān)，本研究納入210例病例，是樣本量最大的但中心研究，其他的研究納入的樣本量較少，大多不超過100例。此外可能也與本研究采用的鏡下荷包縫合技術(shù)進行胸內(nèi)吻合有關(guān)，該方法是由術(shù)者團隊自主開創(chuàng)的，故而在早期階段也是一個摸索、改進的階段，這可能會使得學(xué)習(xí)曲線發(fā)生右移。

兩個階段的患者的基線資料基本相似，二者在年齡、性別、腫瘤位置、臨床分期和PS評分上的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。第二階段的患者BMI高于第一階段(21.7±2.4 vs 22.5±3.2，P=0.020)，其原因可能是在術(shù)者熟練掌握手術(shù)操作后，信心增加，對手術(shù)指征的把握也適當(dāng)放寬，對于既往不敢嘗試的肥胖的患者，也敢于采用該高難度的手術(shù)方式進行治療?？缭綄W(xué)習(xí)曲線后，手術(shù)操作嫻熟，胸部手術(shù)時間平均減少了22%。腹部操作也取得了進一步精進，時長也減少了13min。鏡下荷包縫合技術(shù)行食管癌微創(chuàng)Ivor Lewis術(shù)是安全的，兩階段的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率沒有統(tǒng)計學(xué)差異，且都處于一個較低的水平。第二階段平均術(shù)后住院天數(shù)較前減少了1.7d，這是熟練的術(shù)中操作和豐富的術(shù)后管理經(jīng)驗共同的成果。

我們的研究表明，通過64例手術(shù)經(jīng)驗的積累，胸部手術(shù)速度明顯變快，胸部手術(shù)時長減少了22%，手術(shù)總時長減少了56min。腹部手術(shù)時長也減少了13min，這也表明原本已經(jīng)熟練掌握腔鏡下腹部操作的手術(shù)團隊的操作技術(shù)取得進一步精進。同時在術(shù)中失血量上也體現(xiàn)出學(xué)習(xí)的成果，第二階段的腹腔失血量和胸腔出血量都明顯減少，術(shù)中輸血的比例也較第一階段有所下降。對兩階段清掃淋巴結(jié)總數(shù)進行比較，發(fā)現(xiàn)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這歸因于手術(shù)團隊原有的豐富的胸腹腔鏡操作基礎(chǔ)。在對術(shù)后指標進行分析時，我們發(fā)現(xiàn)第二階段患者術(shù)后住院日較前減少了1.7d，這是手術(shù)操作的進步和術(shù)后管理經(jīng)驗豐富的體現(xiàn)。但術(shù)后住院日依舊與外國學(xué)者的報道存在差距[6]，對于接受鏡下荷包縫合技術(shù)行微創(chuàng)Ivor Lewis術(shù)的患者，我們一般大約在術(shù)后一周左右(體溫、血象正常后)，行上消化道造影檢查，確認吻合口愈合良好后，先試飲水，后行流質(zhì)飲食后出院，較長的術(shù)后住院時間，可以確保沒有吻合口瘺的發(fā)生，患者更加安全。

本研究也存在一定的局限性，這代表單個外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)曲線，他受到原本的手術(shù)技術(shù)水平影響，可能會因人而異。另外食管癌的手術(shù)治療是一個多部門協(xié)作的結(jié)果，麻醉科、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科的參與及術(shù)前術(shù)后患者的宣教與護理，對患者的圍術(shù)期結(jié)局都可能有舉足輕重的影響。

綜上所述，需要64例手術(shù)經(jīng)驗的積累以跨越學(xué)習(xí)曲線，掌握鏡下荷包縫合技術(shù)行食管癌微創(chuàng)Ivor Lewis術(shù)。