潘夢(mèng)璐，帥宗文

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，安徽 合肥 230022)

0 引言

羥氯喹(hydroxychloroquine，HCQ)是一種抗瘧藥，因其安全性較好，目前已經(jīng)作為一線用藥在系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)患者中廣泛應(yīng)用[1]。有研究表明，HCQ血藥濃度與SLE患者的疾病活動(dòng)度相關(guān)，并將HCQ血藥濃度>500ng/mL作為藥物有效的臨界點(diǎn)[2]。但即使是服用相同劑量HCQ的患者，其血藥濃度的差異也較大，我們推測(cè)，可能與其代謝有關(guān)。研究表明，30%-60%的HCQ在口服后經(jīng)肝臟分解代謝，形成三種主要代謝產(chǎn)物，分別為去乙基羥氯喹(desethylhydroxychloroquine，DHCQ)、去乙基氯喹(desethylchloroquine，DCQ)和雙去乙基氯喹(bisdesethylchloroquine，BDCQ)[3]。DHCQ血藥濃度與療效具有一定的相關(guān)性，然而，關(guān)于另外2種代謝產(chǎn)物與療效的關(guān)系尚不明確。因此，本研究將探討服用HCQ≥6月的SLE患者全血中HCQ及其3種代謝產(chǎn)物濃度與SLE疾病活動(dòng)指數(shù)(SLE disease activity index，SLEDAI)之間的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

收集2017年6月至2019年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診就診并規(guī)律服用HCQ至少6月的SLE患者148例，所有患者符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)[4]，排除合并有其他結(jié)締組織病者。收集患者的臨床資料包括性別、年齡、病程、體重、羥氯喹的用量及療程、不良反應(yīng)、合并用藥情況等，評(píng)估患者的SLEDAI評(píng)分[5]。所有患者均知情同意。本研究獲得安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 HCQ及其代謝產(chǎn)物濃度的檢測(cè)

使用EDTA抗凝管留取入選者的全血2mL，采用高效液相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用法(HPLC-MS/MS)檢測(cè)HCQ及其代謝產(chǎn)物濃度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得的數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料間比較使用卡方檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，兩組間比較使用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。相關(guān)性分析使用Spearman法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入選者特點(diǎn)

共納入SLE患者148例，女性136(91.9%)例，男性12(8.1%)例，年齡14～74歲，平均(37±12)歲，病程6～474月，平均(83±74)月，使用HCQ的日劑量為100mg/天、200mg/天、300mg/天、400mg/天 的 患 者 分 別 為3(2%)例、46(31.1%)例、70(47.3%)例、29(19.6%)例。使用強(qiáng)的松劑量0～30mg/天，平均(5.34±4.47)mg/天，合并使用免疫抑制劑類型及劑量見表1。所測(cè)HCQ血藥濃度為39.68～1936.46ng/mL，平均(606.75±345.13)ng/mL，DHCQ血藥濃度為22.47～1017.73ng/mL，平均(367.74±206.06)ng/mL，DCQ血藥濃度為8.88～551.48ng/mL，平均(70.69±77.07)ng/mL，BDCQ血藥濃度為2.81～90.98ng/mL，平均(28.04±18.78)ng/mL，SLEDAI為0～14分，平均(2.28±2.35)分。根據(jù)患者所測(cè)HCQ血藥濃度，結(jié)合既往研究報(bào)道[2,6]，將所有患者分為低濃度組(HCQ血藥濃度≤500ng/mL)和高濃度組(HCQ血藥濃度>500ng/mL)。兩組間性別、年齡、合并用藥等情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 入選患者免疫抑制劑使用情況

2.2 2組患者間疾病活動(dòng)度、HCQ使用劑量及療程比較

本研究納入的患者服用羥氯喹劑量為100～400mg/天，平均(284.46±75.33)mg/天。高濃度組患者的羥氯喹使用劑量顯著高于低濃度組，其療程及SLEDAI評(píng)分顯著低于低濃度組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組受試者間羥氯喹使用劑量及療程比較

2.3 SLEDAI與HCQ及其代謝產(chǎn)物血藥濃度間相關(guān)性分析

使用Spearman相關(guān)分析顯示：SLE患者的SLEDAI分別與全血中HCQ、DHCQ、DCQ和BDCQ的血藥濃度呈顯著正相關(guān)(P<0.05)，與年齡、病程、療程、日劑量無關(guān)(P>0.05)，見表3。

表3 各觀察指標(biāo)與SLEDAI的相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

HCQ血藥濃度是檢測(cè)患者依從性的重要指標(biāo)之一。Durcan等[2]認(rèn)為HCQ血藥濃度小于15ng/mL為依從性差的表現(xiàn)。在本研究中，全血中HCQ的濃度范圍為39.68～1936.46ng/mL，沒有濃度低于15ng/mL的患者，因此在本研究中所選擇的病例均為依從性良好的患者，從而進(jìn)一步分析不同HCQ血藥濃度的患者間臨床疾病活動(dòng)度有無差別。

已有多項(xiàng)研究證明，HCQ血藥濃度與疾病活動(dòng)度相關(guān)。一項(xiàng)納入276例中國(guó)人的縱向隊(duì)列研究使用HPLC-MS/MS法檢測(cè)了服用HCQ≥6月的SLE患者HCQ血藥濃度，發(fā)現(xiàn)濃度范圍在10～500ng/mL的患者占主要部分，同時(shí)患者服用HCQ的劑量越大，其HCQ血藥濃度越高，而具有較高濃度的患者疾病活動(dòng)的可能性較小[6]。本研究與上述研究采用了相同HCQ濃度的檢測(cè)方法，同樣發(fā)現(xiàn)高濃度組的患者服用HCQ的日劑量高于低濃度組，但相反的是，高濃度組的患者數(shù)量多于低濃度組。本研究與上述研究的差異可能是由于本研究樣本量的數(shù)量偏少，且我們所納入的患者HCQ日劑量大多數(shù)(47.3%)為300mg/天，而上述研究所納入的主要(58.3%)為HCQ日劑量為200mg/天的患者。此外我們的研究還發(fā)現(xiàn)，在2組患者中服用HCQ的療程也有差別，具有較低HCQ血藥濃度的患者，服用HCQ的療程較長(zhǎng)，結(jié)合我們所納入的患者主要為穩(wěn)定期的患者，考慮除個(gè)體差異、服藥劑量外，療程越長(zhǎng)的患者較難完全遵醫(yī)囑進(jìn)行治療，因此對(duì)于影響HCQ血藥濃度的因素，未來還需要進(jìn)一步研究。與上述研究類似的是，在另一項(xiàng)橫斷面調(diào)查的研究中同樣發(fā)現(xiàn)，較低的HCQ血藥濃度是影響SLE患者高疾病活動(dòng)度的獨(dú)立因素[7]。我們的研究中所納入的2組患者合并使用激素及免疫抑制劑的劑量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮兩組合并用藥對(duì)于HCQ濃度及疾病活動(dòng)度的影響無差異。我們發(fā)現(xiàn)，SLE患者全血中HCQ濃度與SLEDAI評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)，具有較高HCQ血藥濃度的患者其SLEDAI評(píng)分顯著降低，該結(jié)果與上述研究一致。因此，在臨床工作中檢測(cè)患者的HCQ血藥濃度，除了可以評(píng)估患者的依從性，還可以幫助臨床醫(yī)生評(píng)估疾病活動(dòng)情況并及時(shí)對(duì)藥物的使用劑量進(jìn)行調(diào)整。

在本研究中也發(fā)現(xiàn)，服用相同劑量HCQ的患者間其濃度及疾病活動(dòng)度存在較大差異，正如前文所述，我們考慮HCQ的三種代謝產(chǎn)物也參與影響SLE患者的臨床疾病活動(dòng)性。雖然現(xiàn)在已經(jīng)有研究表明HCQ的代謝產(chǎn)物與療效有相關(guān)性，但主要集中在其主要代謝產(chǎn)物DHCQ與療效間的關(guān)系，可能與既往采用的檢測(cè)方法多為高效色譜法，檢測(cè)范圍較小，而全血中DCQ、BDCQ的濃度較低有關(guān)。Munster等[8]人發(fā)現(xiàn)，RA患者服用HCQ的療效與DHCQ血藥濃度呈正相關(guān)。而在SLE患者中，Yeon等[9]檢測(cè)了血清HCQ、DHCQ血清藥物濃度，發(fā)現(xiàn)二者密切相關(guān)，同時(shí)，DHCQ血藥濃度越高，SLEDAI評(píng)分越低。在我們的研究中，我們使用了LC-MS/MS方法，同時(shí)檢測(cè)全血中HCQ及其代謝產(chǎn)物濃度，既往的文獻(xiàn)中，已經(jīng)驗(yàn)證了該方法的可靠性[10,11]。在本研究中，HCQ的三種代謝產(chǎn)物濃度均與SLE患者的臨床疾病活動(dòng)度負(fù)相關(guān)，提示這3種物質(zhì)可能均對(duì)SLE患者的疾病活動(dòng)度具有一定的影響。

綜上所述，本研究提示在SLE患者中，全血中HCQ濃度>500ng/mL的患者具有更低的疾病活動(dòng)度，此外，全血中DHCQ、DCQ和BDCQ濃度也影響SLE患者的疾病活動(dòng)度。