梁宇斌 肖俊楓 蔡立泉

廣東省湛江中心人民醫(yī)院骨科，廣東湛江 524000

前交叉韌帶（ACL）是膝關(guān)節(jié)中極為重要的一 種前向穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，ACL損傷會(huì)降低膝關(guān)節(jié)前向的穩(wěn)定性，影響膝關(guān)節(jié)功能，增加繼發(fā)半月板、關(guān)節(jié)軟骨損害發(fā)生率，加快關(guān)節(jié)退變的速度，加重社會(huì)及家庭負(fù)擔(dān)[1-2]。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)是目前臨床治療膝關(guān)節(jié)ACL的主要手段，短期內(nèi)可有效改善關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛感，但該術(shù)式的長(zhǎng)期療效容易受到多種因素的影響[3-4]。及早明確影響關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)遠(yuǎn)期療效的影響因素，及早給予針對(duì)性處理，是增強(qiáng)手術(shù)遠(yuǎn)期效果、改善患者預(yù)后的關(guān)鍵?；诖耍狙芯窟x取本院2018年1月至2019年1月收治的48例膝關(guān)節(jié)ACL患者，目的是探討關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建的遠(yuǎn)期臨床效果及常見(jiàn)影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湛江中心人民醫(yī)院2018年1月至2019年1月收治的48例膝關(guān)節(jié)ACL患者，已得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，以雙盲隨機(jī)抽樣法分組，每組各24例，觀察組中女10例、男14例；年齡28～58歲，平均（35.39±5.73）歲；病程4～15個(gè)月，平均（9.26±2.14）個(gè)月；受傷位置：16例左側(cè)、8例右側(cè)。對(duì)照組中女12例、男12例；年齡29～60歲，平 均（34.57±6.88）歲；病 程5～14個(gè) 月，平 均（9.25±2.12）個(gè)月；受傷位置：18例左側(cè)、6例右側(cè)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60周歲；②均為首次膝關(guān)節(jié)ACL；③均經(jīng)MRI、CT等檢查確診；④均為自愿參與本研究，且已簽署此項(xiàng)研究相關(guān)的知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于哺乳以及妊娠期女性；②合并骨質(zhì)疏松癥無(wú)器質(zhì)性病變者；③合并血管神經(jīng)損傷者；④近期存在重大骨折史、創(chuàng)傷史、手術(shù)史者；⑤合并嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、重度貧血者；⑥存在麻醉、手術(shù)禁忌證者；⑦合并肺結(jié)核等疾病者；⑧合并下肢深靜脈血栓等疾病者；⑨合并帕金森、人格分裂癥者。

1.2 方法

對(duì)照組：取患肢同側(cè)半肌腱，以骨薄肌肌腱制備ACL移植物，同時(shí)對(duì)移植物直徑測(cè)量，從膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路，確定骨折部位，在骨折部位左側(cè)1～2點(diǎn)、右側(cè)11～12點(diǎn)，完成股骨隧道之后，確定內(nèi)側(cè)髁間棘與外側(cè)半月板前角游離緣關(guān)系，屈曲膝關(guān)節(jié)90°，從外置入股骨骨道定位器，采用5號(hào)愛(ài)惜邦線（2根）傳入Endobutton鋼板，引入骨道，拉緊愛(ài)惜邦線，將Endobutton鋼板翻轉(zhuǎn)，橫跨股骨皮質(zhì)，將移植肌腱懸吊固定，仔細(xì)探查ACL重建張力情況，將移植物拉緊，以Intrafix螺釘固定，放置引流管，縫合切口。

觀察組：采用內(nèi)扣鋼板懸吊，固定股骨端，采用4分法在X線片上準(zhǔn)確判斷長(zhǎng)點(diǎn)的位置，確定股骨隧道位置，定位內(nèi)側(cè)的髁間隆突，仔細(xì)檢查膝關(guān)節(jié)狀況，重建ACL，將ACL殘端去除，實(shí)施髁間窩成形術(shù)，將髁間外壁擴(kuò)大，暴露髁間窩穹隆頂骨質(zhì)，切取相應(yīng)的移植物，與ACL等長(zhǎng)點(diǎn)，確定脛骨隧道角度，對(duì)股薄肌肌腱以及半肌腱進(jìn)行牽引，選擇相匹配的鉆頭，利用克氏針，鉆入隧道，將股骨端的導(dǎo)向器插入，引入并固定移植物，再次檢查ACL，明確ACL的穩(wěn)定性。

對(duì)所有研究對(duì)象均隨訪1年。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組均在治療1個(gè)月后評(píng)價(jià)手術(shù)效果。①臨床總有效率判定標(biāo)準(zhǔn)：以Lysholm評(píng)分的改善率評(píng)價(jià)治療效果，改善率在60%以上為顯效；改善率在25%～60%為有效；改善率在25%以下為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[5]。②Lysholm評(píng)分：包括疼痛、下蹲、腫脹、上樓、不穩(wěn)定、跛行、支持性，總分100分，膝關(guān)節(jié)功能與得分呈正相關(guān)性[6]。③VAS評(píng)分（視覺(jué)模擬自評(píng)量表）：總分10分，1～3分輕度，4～6分中度，7～9分重度，10分劇烈，疼痛程度與得分呈正相關(guān)性[7]。④并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)神經(jīng)血管損傷、切口感染、下肢深靜脈血栓發(fā)生率。對(duì)所有研究對(duì)象均隨訪1年，logistic分析膝關(guān)節(jié)ACL患者關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)遠(yuǎn)期臨床效果的影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)內(nèi)容，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，logistic分析膝關(guān)節(jié)ACL患者關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)遠(yuǎn)期臨床效果的影響因素，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床總有效率比較

觀察組臨床總有效率為91.67%，高于對(duì)照組的66.67%（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組Lysholm、VAS評(píng)分比較

治療前兩組Lysholm、VAS評(píng)分比較，P＞0.05；觀察組治療后1個(gè)月Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組Lysholm、VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組Lysholm、VAS評(píng)分比較（±s，分）

組別 n Lysholm評(píng)分 VAS評(píng)分治療前 治療1個(gè)月后 t值 P值 治療前 治療1個(gè)月后 t值 P值對(duì)照組 24 52.26±3.62 68.26±3.92 14.690 0.000 7.62±1.94 4.62±1.05 6.662 0.000觀察組 24 52.31±3.59 78.92±5.66 19.450 0.000 7.65±1.91 2.06±0.37 14.076 0.000 t值 0.048 7.585 0.054 11.265 P值 0.962 0.000 0.957 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.17%，低于對(duì)照組的29.17%（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.4 單因素分析觀察組關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)遠(yuǎn)期療效影響因素

單因素分析，移植物張力、髁間窩撞擊、康復(fù)訓(xùn)練、骨髓道位置是關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)遠(yuǎn)期療效影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 單因素分析觀察組關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)遠(yuǎn)期療效影響因素（±s，分）

表4 單因素分析觀察組關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)遠(yuǎn)期療效影響因素（±s，分）

影響因素 Lysholm評(píng)分 t值 P值年齡（歲） ＜35（n=8） 63.52±5.62 0.561 0.581≥35（n=16） 62.16±5.59性別 男（n=14） 59.62±4.06 0.231 0.820女（n=10） 60.01±4.12移植物張力 緊致（n=15） 58.62±6.92 3.420 0.003松弛（n=9） 50.06±3.62髁間窩撞擊 是（n=13） 51.26±3.62 7.332 0.000否（n=11） 63.59±4.62康復(fù)訓(xùn)練 正規(guī)（n=18） 72.62±5.62 5.077 0.000非正規(guī)（n=6） 60.26±3.16吸煙酗酒 有（n=10） 65.65±5.29 0.018 0.986無(wú)（n=14） 65.61±5.33骨髓道位置 理想（n=17） 68.26±6.62 6.813 0.000異常（n=7） 50.26±3.17

2.5 關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)遠(yuǎn)期療效影響賦值

將遠(yuǎn)期療效（Lysholm評(píng)分）作為因變量，將移植物張力、髁間窩撞擊、康復(fù)訓(xùn)練、骨髓道位置作為自變量，從X1～X4賦值，見(jiàn)表5。

表5 關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)遠(yuǎn)期療效影響賦值

2.6 多因素分析關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)遠(yuǎn)期療效影響因素

多因素分析，移植物張力、髁間窩撞擊、康復(fù)訓(xùn)練、骨髓道位置是影響關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)遠(yuǎn)期療效的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表6。

表6 多因素分析關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)遠(yuǎn)期療效影響因素

3 討論

近年來(lái)，隨著我國(guó)建筑業(yè)、交通業(yè)的迅速發(fā)展，膝關(guān)節(jié)ACL的發(fā)生率明顯增高[8]。前交叉韌帶是維持人體膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，一旦出現(xiàn)斷裂，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性會(huì)降低，如果治療不及時(shí)或方法不當(dāng)，則會(huì)引發(fā)膝關(guān)節(jié)軟骨以及半月板繼發(fā)性損傷，對(duì)患者生活、工作等均造成嚴(yán)重不良影響[9-10]。關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)具有恢復(fù)快、療效確切、疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)，可有效改善患者膝關(guān)節(jié)功能，幫助患者及早恢復(fù)正常的生活和工作[11]。但由于不同因素的影響，不同膝關(guān)節(jié)ACL患者關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)的遠(yuǎn)期療效會(huì)受到影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率（91.67%）高于對(duì)照組（66.67%），觀察組治療后1月Lysholm評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（4.17%）低于對(duì)照組（P＜0.05），表明關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)的近期療效顯著，明顯優(yōu)于Endobutton懸吊固定術(shù)。分析如下：①關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)通過(guò)關(guān)節(jié)鏡觀察損傷情況，提高了醫(yī)生手術(shù)操作的精準(zhǔn)性，極大地縮短了手術(shù)切口長(zhǎng)度，降低了手術(shù)創(chuàng)傷性，具有疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。②關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)通過(guò)術(shù)前設(shè)計(jì)的隧道安放移植物，確保移植物可以達(dá)到合理的方向、位置，進(jìn)而達(dá)到解剖生理性等長(zhǎng)重建，有助于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究對(duì)關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)的遠(yuǎn)期療效影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：移植物張力、髁間窩撞擊、康復(fù)訓(xùn)練、骨髓道位置是影響關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)遠(yuǎn)期療效的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。分析如下：①移植物張力：膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)，移植物張力的影響較大，如果初始張力較小，則不能維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，如果張力較大，則會(huì)影響植物生物學(xué)重塑[12-13]。②髁間窩撞擊：移植物位置過(guò)前、髁間窩狹窄等均會(huì)造成髁間窩撞擊，撞擊的部位是髁間窩的頂部或外側(cè)壁，對(duì)于合并髁間窩撞擊的患者，可通過(guò)有線髁間窩成形術(shù)治療[14-15]。③康復(fù)訓(xùn)練：術(shù)后康復(fù)鍛煉不及時(shí)，不按要求佩戴支具，在移植物未愈合或骨髓道未愈合的情況下過(guò)早的活動(dòng)，會(huì)導(dǎo)致移植物被牽拉，引發(fā)損傷。因此膝關(guān)節(jié)ACL患者在術(shù)后應(yīng)展開正規(guī)的康復(fù)鍛煉，嚴(yán)格遵醫(yī)囑佩戴支具，促進(jìn)移植物充分愈合[16-17]。④骨髓道位置：骨髓道位置理想可有效預(yù)防移植物張力過(guò)大，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。骨髓道位置決定了移植物等長(zhǎng)，在活動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)，應(yīng)維持移植物等長(zhǎng)[18-20]。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)ACL患者采納關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建術(shù)治療，近期療效顯著，疼痛及膝關(guān)節(jié)功能改善明顯，但遠(yuǎn)期療效容易受到移植物張力、髁間窩撞擊、康復(fù)訓(xùn)練、骨髓道位置等因素的影響，臨床應(yīng)根據(jù)上述因素及早給予針對(duì)性處理，盡可能提高遠(yuǎn)期療效。