孫貝貝 劉歡歡 張 昭 程愛斌

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，河北唐山 063000

[關(guān)鍵字] 呼氣末正壓；急性呼吸窘迫綜合征；機(jī)械通氣；預(yù)后

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是臨床較為常見并伴有低氧血癥的危重癥，機(jī)械通氣是改善ARDS患者缺氧狀態(tài)的重要治療方式。呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP）作為ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣治療的主要參數(shù),其臨床價(jià)值已得到廣泛認(rèn)可，但對(duì)PEEP水平的選擇尚未形成統(tǒng)一意見[1]，PEEP水平不足肺泡會(huì)再次塌陷，過高易過度膨脹肺泡產(chǎn)生肺損傷，并引起血液動(dòng)力學(xué)改變[2-4]。本研究通過觀察不同PEEP水平對(duì)ARDS患者預(yù)后的影響，為ARDS患者機(jī)械通氣參數(shù)選擇提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院2019年11月至2020年11月重癥醫(yī)學(xué)科收治的ARDS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2012年柏林ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②年齡18～85歲，須行有創(chuàng)機(jī)械通氣糾正低氧血癥的患者；③患者或家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往診斷為肺大皰、氣胸、慢性阻塞性肺疾病等；②兩個(gè)及以上肺外器官功能障礙；③妊娠期或哺乳期婦女；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。共納入80例，隨機(jī)分為A、B、C、D四組，每組各20例，四組患者性別、年齡、原發(fā)疾病、APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有入組患者密切監(jiān)測(cè)生命體征，積極治療原發(fā)病，酌情給予鎮(zhèn)靜藥物，呼吸機(jī)選擇容量控制通氣（volume control ventilation，VCV）模式，設(shè)置潮氣量為6～8 ml/kg，呼吸頻率15～20 次/min，I∶E控制在1∶1.5～1∶2，平臺(tái)壓≤30 cmH2O，吸氧濃度60%（視患者病情可以適當(dāng)調(diào)整，使血氧飽和度維持在88%以上）。設(shè)置A組PEEP為5 cmH2O，B組PEEP為10 cmH2O，C組PEEP為15 cmH2O，D組PEEP為20 cmH2O。

1.3 觀察指標(biāo)

監(jiān)測(cè)四組患者機(jī)械通氣參數(shù)穩(wěn)定后6 h在不同PEEP水平下的呼吸功能指標(biāo)（pH、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2）及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（MAP、HR、CVP）變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，將數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性及方差齊性檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通氣參數(shù)穩(wěn)定后6 h不同PEEP水平對(duì)pH、PaCO2、MAP的影響比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PaO2、PaO2/FiO2隨著PEEP水平增加而增加，其中A組、B組、C組之間兩兩比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），D組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HR、CVP隨PEEP水平增加而增加,其中A組、B組、C組之間兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），D組與C組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 不同PEEP水平對(duì)ARDS患者呼吸功能及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響（±s，n=20）

表1 不同PEEP水平對(duì)ARDS患者呼吸功能及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響（±s，n=20）

注：PaO2、PaO2/FiO2：A組、B組、C組兩兩比較，P＜0.01，D組與C組比較，※P＞0.05；HR、CVP：A組、B組、C組兩兩比較，▲P＞0.05，D組與C組比較P＜0.05

參數(shù) A組 B組 C組 D組 F值 P值pH 7.388±0.03 7.369±0.04 7.374±0.04 7.368±0.03 1.127 0.343 PaCO2（mmHg） 39.35±5.38 41.05±4.58 38.30±5.89 39.55±5.49 0.895 0.448 PaO2（mmHg） 85.35±7.86 90.45±7.20 96.65±6.02 97.20±10.06※ 10.046 0.000 PaO2/FiO2（mmHg） 103.50±10.77 114.90±14.02 123.70±12.52 124.25±12.62※ 12.018 0.000 MAP（mmHg） 84.65±7.16 84.95±5.49 84.90±5.89 87.70±4.84 1.188 0.320 HR（次/min） 79.90±7.97▲ 81.10±8.48▲ 82.85±9.51▲ 88.30±8.02 3.799 0.014 CVP（mmHg） 6.55±1.10▲ 6.60±1.14▲ 6.70±1.08▲ 7.55±1.28 3.339 0.024

3 討論

ARDS是指由各種肺內(nèi)和肺外致病因素引起的肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺泡上皮細(xì)胞受損，導(dǎo)致管壁通透性增加，產(chǎn)生彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，病情嚴(yán)重者僅約25%的肺泡參與通氣[6-7]。隨著病情的發(fā)展，肺內(nèi)分流進(jìn)一步加重[8]，出現(xiàn)頑固低氧血癥。PEEP可以使閉陷的支氣管和肺泡張開，增加氣體交換面積和功能殘氣量，改善通氣/血流比例及彌散功能，從而改善患者的呼吸功能，但需要保持較高PEEP維持肺泡開放[9]，肺復(fù)張可以改善ARDS患者的氧合和肺順應(yīng)性[10]，PEEP水平越高，肺復(fù)張容積越大，但達(dá)到一定水平后，復(fù)張容積增加并不明顯；PEEP不足則可能導(dǎo)致去復(fù)張[11]，保持適當(dāng)?shù)腜EEP與肺容積是有效維持氣體交換和減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的基礎(chǔ)[12-13]，但PEEP的高低一直是臨床爭(zhēng)論未決的問題之一[14-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，PEFP在改善患者低氧血癥方面有很好的療效，但當(dāng)PEEP增加至20 cmH2O時(shí)，對(duì)患者PaO2、PaO2/FiO2改善并不明顯，卻引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，這是由于正壓通氣的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)主要取決于胸內(nèi)壓和肺容量的變化[16]，高水平PEEP增加胸內(nèi)壓及跨肺壓，引起回心血量下降，CVP上升，而機(jī)體在低心輸出量狀態(tài)會(huì)代償性增加外周阻力及心率以維持重要臟器灌注，故MAP變化不大。綜合考慮PEEP對(duì)呼吸功能和血流動(dòng)力學(xué)的影響，建議ARDS患者實(shí)施機(jī)械通氣時(shí)使用PEEP為15 cmH2O指導(dǎo)臨床治療，同時(shí)密切關(guān)注患者生命體征變化[17]，至于更高水平、更長(zhǎng)時(shí)間PEEP治療對(duì)ARDS患者預(yù)后有何影響，有待于開展進(jìn)一步的研究。