李 樂 黃麗霞 常保強

廣東省惠州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東惠州 516002

急性腦梗死是腦血管性疾病中較為常見的一種，此疾病也為近年我國死亡率較高的疾病之一。目前認為，腦梗死發(fā)病過程中，有多種因子均參與其中。溶血磷脂酸（plasma lysophosphatidic acid，LPA）為近年醫(yī)學界關注與急性腦梗死疾病的重要指標之一[1]，而在監(jiān)測頸內(nèi)動脈斑塊時，主要通過監(jiān)測微栓子信號進行。因此，則有學者質疑急性腦梗死合并2型糖尿病患者微栓子與血漿LPA之間的關系[2]，目前關于腦梗死合并糖尿病者LPA與微栓子的相關性研究較少。如發(fā)現(xiàn)LPA與微血栓的發(fā)生、發(fā)展密切相關，則其有望成為2型糖尿病伴發(fā)腦梗死高危人群的預警指標，盡早行臨床干預，有利于降低糖尿病患者的腦梗死發(fā)生率、死亡率?，F(xiàn)納入我院2020年5—11月收治的80例急性腦梗死患者，根據(jù)是否合并2型糖尿病分組，現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

本研究采用連續(xù)入組的方式，將我院2020年5—11月神經(jīng)內(nèi)科收治的住院頸內(nèi)動脈系統(tǒng)急性腦梗死患者80例，按照患者有無合并2型糖尿病分組，即40例NDACI組和40例DACI組。入選標準：①各患者均接受腦部MRI檢查，明確病灶，確診滿足《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中急性腦梗死判定標準；②各患者均存在部分前循環(huán)梗死或全前循環(huán)梗死狀況；③均接受頸部血管彩超檢查顯示患側頸部存在斑塊；④DACI組患者均滿足《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[4]中2型糖尿病判定標準；⑤病歷資料齊全；⑥各患者均簽字接受此次各項檢查和治療干預。排除標準：①因智力、精神等因素無法配合此次檢查和各項干預者；②合并血液性疾病、動脈炎、心源性疾病等誘發(fā)的腦梗死者；③混合性卒中、蛛網(wǎng)膜下腔出血、繼發(fā)性或原發(fā)性腦出血者；④合并自身免疫性疾病者；⑤肝腎功能嚴重異常者；⑥納入研究前3個月使用雌性激素藥物者；⑦因腦梗死或I型糖尿病誘發(fā)的應激性高血糖者；⑧中途脫落研究者。NDACI組：年齡45～69歲，平均（52.6±1.3）歲，女21例，男19例，BMI為21.3～27.6 kg/m2，平均（24.5±1.3）kg/m2，24例高血壓，19例冠心病，20例既往腦卒中，21例吸煙史，20例飲酒史；DACI組：年齡45～70歲，平均（52.8±1.2）歲，女22例，男18例，BMI為21.6～27.8 kg/m2，平均（24.8±1.2）kg/m2，23例高血壓，18例冠心病，22例既往腦卒中，19例吸煙史，23例飲酒史。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

各患者均接受多普勒超聲（德力凱MVU-6300型超聲儀，粵械注準20152231499，深圳市德力凱醫(yī)療設備股份有限公司）檢查，靜臥在床上，用探頭（2 MHz）檢測顱外、顱內(nèi)血管，采集患側腦中動脈，用雙深度脈沖探頭（2 MHz）獲得MCA最佳信號，采樣深度45 mm×60 mm，在檢測頭架上固定探頭，盡量以低的增益和傳輸功率獲得有效頻譜。用配套軟件處理所得數(shù)據(jù)，使用TCD微賽，調節(jié)MES輕度閥值7 db，各項測試0.5 h，采樣體積10 mm，監(jiān)控屏幕多普勒音頻信號并記錄。脫機狀況下，回放高強度瞬態(tài)信號的音頻信號和頻譜，用人工和系統(tǒng)兩種結合的方式確定結果。

抽取各患者空腹靜脈血液8 ml，標本采集后1 h內(nèi)需做離心處理，分離血清，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測LPA指標。

1.3 評價指標

本研究中多普勒超聲檢查和LPA檢測均由醫(yī)院專業(yè)的各2名醫(yī)生負責。固定超聲監(jiān)測深度和角度，發(fā)現(xiàn)滿足MES判定標準，不區(qū)分栓子數(shù)量，均為陽性。檢測LPA過程中，若發(fā)生意見分歧，則可商討確定結果。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計描述和統(tǒng)計分析。計量資料均進行正態(tài)性和方差齊性檢驗。計量資料以（）表示，方差齊性者兩兩比較采用兩組獨立樣本t檢驗，方差不齊者進行校正；計量資料為偏態(tài)分布者以中位數(shù)（M）與四分位間距（QR）表示，兩兩比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)及陽性率或構成比表示，兩兩比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組微栓子信號陽性和LPA指標比較

DACI組患者微栓子信號陽性率高于NDACI組（P＜0.05）；DACI組患者的血漿溶血磷脂酸（LPA）含量明顯高于NDACI組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組微栓子信號陽性和LPA指標比較

2.2 單因素、logistic回歸分析腦梗死危險因素

本研究單因素分析后得知，LPA異常為影響腦梗死的危險因素。回歸分析中，自變量為性別、年齡、既往疾病史、吸煙史及飲酒史，因變量為腦梗死患者血流中是否存在微栓子，采用成組資料的非條件概率logistic回歸分析，最終LPA進入回歸 方 程，LPA（OR=1.002，95%CI：1.005～1.011，P=0.000），即LPA指標越高，腦梗死患者微栓子信號陽性率則偏高，病情越嚴重。見表2～3。

表2 單因素分析腦梗死危險因素[n（%）]

表3 腦梗死危險因素logistic回歸分析

3 討論

目前，腦血管疾病為我國人民死亡的三大病因之一，對人們身體健康和生活質量造成嚴重威脅?，F(xiàn)臨床將腦血管疾病分兩個類型，即出血性、缺血性[5]。中老年人群中，缺血性腦血管疾病發(fā)病率大約為70%[6]，加之我國人口老齡化問題的到來，此疾病發(fā)病率逐年攀升。臨床將腦梗死也稱為缺血性腦血管疾病，認為多種致病因素導致腦組織壞死，主要病理基礎為動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化過程中有多種炎性因子參與。近年來，臨床重點關注的指標之一則為LPA，認為此分子家族與缺血性腦血管疾病和動脈粥樣硬化存在密切關系，LPA大量存在于血清中，作為一種具有生物活性的甘油磷脂信使，其在細胞表面與跨膜G蛋白偶聯(lián)受體結合可激活多個信號傳導通路，進而對機體靶細胞功能產(chǎn)生影響，誘發(fā)生物學效應[7]。

目前，我國腦梗死合并糖尿病患者在我國中老年患者中占比較大，糖尿病為誘發(fā)腦梗死疾病的獨立危險因素[8]，但糖尿病造成腦梗死和動脈粥樣硬化的機制較為復雜，現(xiàn)仍在研討中，其中微栓子也為研討重點。有報告顯示[9]，腦梗死患者與糖尿病合并腦梗死患者相比，后者死亡率、致殘率、復發(fā)率、發(fā)病率均更高。且研究顯示[10]，腦梗死合并糖尿病患者機體中的LPA指標更高，且相比于單一腦梗死者，前者出現(xiàn)微栓子的可能性也更大。本研究結果也顯示，觀察組微栓子信號陽性率均高于對照組微栓子信號陽性率（P＜0.05），糖尿病并腦梗死是患者LPA水平的上升，會增加腦梗死患者微栓子信號陽性檢出率（P＜0.05），由此可見微栓子增加與LPA水平變化存在密切關系，兩者呈正相關，隨著LPA水平上升，糖尿病并腦梗死患者微栓子陽性檢出率隨之上升。LPA與微栓子兩者正相關的原因分析：血液凝聚早期階段，則可由凝血酶活化血小板快速生成LPA，對血小板積聚有促進作用，并對血栓形成和動脈硬化有多方面促進效果。LPA會促進釋放內(nèi)皮素（Endothelin，ET-1），此物質收縮血管作用較強，所以，在腦血管痙攣中作用較大。也就是說，LPA來源于凝血酶活化血小板過程中，反之對血小板集聚、血栓和動脈硬化形成又有促進作用，進而誘發(fā)動脈粥樣硬化。

臨床可將LPA作為標志物，此指標增高，提示血液內(nèi)易出現(xiàn)聚集顆粒，存在血栓形成的可能性。PLA指標與栓子形成有密切關系，PLA為血栓形成的主要物質，所以，參與腦梗死疾病發(fā)病和病變。本研究結果也顯示，logistic分析NDACI患者與DACI患者的LPA與微栓子陽性率之間呈正比（P＜0.05）。另有報告也分析了急性腦梗死患者100例[11-13]，結果顯示，疾病處于進展性早期階段時，患者血漿LPA指標顯著增高，且LPA指標與病情程度和梗死面積之間呈正相關，表明梗死急性階段，機體血小板活化性高，LPA指標高，病情越嚴重，梗死面積越大，也說明早期測定LPA指標可預測缺血性腦卒中疾病病情。大量研究均證實[14-16]，動脈粥樣硬化病變中，PLA有重要參與作用，而糖尿病病變對動脈硬化有加速作用。

綜上，急性腦梗死合并2型糖尿病患者機體中的微栓子信號陽性率和LPA指標均較高，提示此兩種指標也參與了急性腦梗死合并2型糖尿病的發(fā)病和病變發(fā)展，臨床可通過檢測微栓子信號陽性率和LPA指標確診病情和判定病情程度。