陳明弟 成明建 辛海怡

廣東省云浮市人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東云浮 527300

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展，抗菌藥物的持續(xù)開發(fā)以及臨床的廣泛使用，使我們看到了抗菌藥物對人類健康貢獻的同時，其帶來的不良反應(yīng)也日益顯現(xiàn)[1-2]，主要表現(xiàn)為過敏反應(yīng)、皮疹、蕁麻疹、消化道感染、肝腎功能的損害等[3]。抗菌藥物不良反應(yīng)的發(fā)生可能會讓患者對醫(yī)療技術(shù)缺乏信心[4]，加重患者負擔(dān)，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費[5-6]，更是嚴(yán)重地影響患者的身體健康及生活質(zhì)量，甚至直接危及生命[7]。2019年國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告[8]反映抗感染藥物不良反應(yīng)報告數(shù)量仍然位居第一，這提示我們應(yīng)高度重視抗菌藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)，并應(yīng)制訂相關(guān)預(yù)防及應(yīng)對措施。本研究主要通過對上報的160例抗菌藥物不良反應(yīng)進行回顧性分析，探討引起抗菌藥物不良反應(yīng)的主要相關(guān)因素，提出可行性預(yù)防措施以降低臨床抗菌藥物ADR發(fā)生率，為抗菌藥物的合理使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

數(shù)據(jù)資料來源于云浮市人民醫(yī)院2018年1月1日至2020年12月31日上報廣東省藥品不良反應(yīng)管理平臺的577份藥物不良反應(yīng)報告。本文根據(jù)《藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》[9]從中篩選出160份（占27.73%）與抗菌藥物使用相關(guān)的不良反應(yīng)報告進行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：不良反應(yīng)報告均通過廣東省藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心評價。排除標(biāo)準(zhǔn)：未接受抗菌藥物治療的不良反應(yīng)報告。

1.2 方法

查閱160份抗菌藥物ADR報告內(nèi)容并通過HIS系統(tǒng)收集每例患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病史、過敏史、臨床診斷、抗菌藥物種類、給藥途徑、臨床癥狀、嚴(yán)重程度、轉(zhuǎn)歸、是否延長病情、是否為新的不良反應(yīng)等數(shù)據(jù)，利用Excel 2003進行回顧性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物ADR與患者性別、年齡相關(guān)性

160例患者中，男88例，女72例，男∶女為1∶0.82。年齡≥65歲共62例，表明老年人發(fā)生抗菌藥物ADR的概率較其他年齡層次高，是使用抗菌藥物重點監(jiān)測的目標(biāo)人群。見表1。

表1 抗菌藥物ADR與患者性別、年齡分布情況

2.2 抗菌藥物ADR與給藥途徑

統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，靜脈注射給藥發(fā)生抗菌藥物ADR為142例（88.75%），口服給藥發(fā)生抗菌藥物ADR為18例（11.25%），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 引起ADR的抗菌藥物種類

收集的不良反應(yīng)報告涉及抗菌藥物一共11類，30個品種。不良反應(yīng)發(fā)生率最高的前三種抗菌藥物為頭孢菌素類、氟喹諾酮類、青霉素類，其中排名前三的具體藥物分別是左氧氟沙星注射液（20.63%）、注射用哌拉西林鈉/舒巴坦（13.13%）、阿奇霉素注射液（8.75%）。見表2。

表2 引起ADR的抗菌藥物品種分布情況

2.4 抗菌藥物ADR累及器官（系統(tǒng)）及臨床表現(xiàn)

抗菌藥物所致的不良反應(yīng)累及器官（系統(tǒng)）前三位是皮膚及附件損害、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)。其中，能通過體表癥狀發(fā)現(xiàn)的占85.00%，需要檢查檢驗結(jié)果判定的占15.00%。見表3。

表3 抗菌藥物ADR涉及器官（系統(tǒng)）及臨床體現(xiàn)

2.5 抗菌藥物ADR出現(xiàn)時間

160例抗菌藥物ADR出現(xiàn)的時間大部分為使用后立即出現(xiàn)或使用過程中出現(xiàn)，≤1 d出現(xiàn)的ADR共117例，占73.13%；小部分是經(jīng)過長時間觀察或檢查發(fā)現(xiàn)，＞1 d的遲發(fā)性抗菌藥物ADR共43例，占26.87%。見表4。

表4 抗菌藥物ADR出現(xiàn)時間分布情況

2.6 抗菌藥物ADR與合理應(yīng)用

通過HIS系統(tǒng)查閱患者醫(yī)囑、病歷、生命體征三測單、檢驗檢查結(jié)果報告等，根據(jù)2015版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《處方管理辦法》及藥品說明書，對160例患者抗菌藥物使用進行合理性評價分析，其中，合理處方151例，占94.38%；不合理處方9例，占5.63%。不合理使用情況包括無指征使用抗菌藥物2例；抗菌藥物遴選不適宜3例；給藥途徑不適宜1例；用法用量不適宜1例；其他不適宜2例。

2.7 抗菌藥物ADR的嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸

根據(jù)2011年《藥品不良反應(yīng)報告和檢測管理辦法》（衛(wèi)生部令第81號）中《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》里規(guī)定的報告類型進行統(tǒng)計，其中一般ADR 148例（含新的一般ADR 48例），占比92.50%；嚴(yán) 重ADR 12例（含 新 的 嚴(yán) 重ADR 8例），占 比7.50%。轉(zhuǎn)歸定義為好轉(zhuǎn)的147例，占比91.88%；治愈8例，占比5.00%；未好轉(zhuǎn)2例，占比1.25%；不詳3例，占比1.87%。

3 討論

3.1 重點監(jiān)測老年人的用藥

本調(diào)查結(jié)果顯示，老年人發(fā)生抗菌藥物ADR的概率稍高于其他年齡層次人群，這可能與老年人肝腎功能減退、免疫功能下降、聯(lián)合用藥多等因素相關(guān)[9]。老年人是抗菌藥物使用監(jiān)測的重點人群，應(yīng)根據(jù)老年人肝腎功能合理選用抗菌藥物，選擇適宜的用藥途徑及個體化制定用藥劑量療程。臨床上除準(zhǔn)確采集過敏史外，還應(yīng)進行具診斷性的皮膚試驗檢測[10]。使用過程中應(yīng)要求有家屬陪同，告知患者及家屬可能發(fā)生的ADR，并叮囑如發(fā)現(xiàn)任何異常應(yīng)立即報告醫(yī)生或護士進行判斷處理；同時護士應(yīng)加強交叉巡查力度，聯(lián)合盡早發(fā)現(xiàn)ADR。

3.2 優(yōu)化給藥途徑

本研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，88.75%的抗菌藥物ADR是靜脈給藥途徑發(fā)生的，且有12例與滴注速度相關(guān)。臨床上應(yīng)在患者病情穩(wěn)定及條件允許的情況下，盡量做到“能口服不肌注，能肌注不靜脈”，靜脈注射時應(yīng)注意根據(jù)個體情況適度調(diào)整滴速。其次可通過合理獎懲制度[11]及根據(jù)抗菌藥物分級管理目錄對醫(yī)生處方權(quán)進行相應(yīng)限制，逐步落實門診患者停止靜脈輸注抗菌藥物，降低總體抗菌藥物靜脈輸液占比。

3.3 提高醫(yī)護人員對不良反應(yīng)的認知度

160例抗菌藥物ADR在積極處理下基本能痊愈或好轉(zhuǎn)，其中2例是不可逆的肝腎功能損害。大部分ADR是使用時通過皮膚表現(xiàn)和精神狀態(tài)發(fā)現(xiàn)的，與說明書及文獻報道相符，少部分是遲發(fā)性的并只能通過檢驗檢測發(fā)現(xiàn)。因此，對于使用時間較長及聯(lián)合用藥品種多的患者，應(yīng)每2～3天進行血液生化檢測。醫(yī)護人員除了認真閱讀說明書，熟知藥物已知不良反應(yīng)外，還應(yīng)定期收集國內(nèi)外新發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng)進行學(xué)習(xí)。同時，臨床藥師應(yīng)深入臨床科室，根據(jù)各科室特點，制訂抗菌藥物培訓(xùn)計劃，定期到臨床科室進行宣教，整體提高抗菌藥物不良反應(yīng)認知度。

3.4 規(guī)范抗菌藥物的合理使用

不合理使用抗菌藥物也是其ADR發(fā)生的其中一個重要因素，本次調(diào)查顯示，我院抗菌藥物使用基本合理，但仍存在需要改善的地方，包括遴選藥品不適宜、無指征使用抗菌藥物、用法用量不適宜等[12]。發(fā)生ADR的抗菌藥物種類主要集中在第2～3代頭孢菌素類、氟喹諾酮類及青霉素類。查閱本院近三年抗菌藥物使用情況發(fā)現(xiàn)，該三類一直在抗菌藥物使用榜單的前五位，使用強度高是ADR高發(fā)的主要因素。因此，在治療前，除危重患者經(jīng)驗用藥外，應(yīng)先進行細菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗選用合適的抗菌藥物，獲得目標(biāo)治療證據(jù)后使用抗菌藥物，必要時，應(yīng)請抗感染臨床藥師或感控人員進行會診，指導(dǎo)用藥。同時，應(yīng)加強區(qū)域合作，共同監(jiān)測抗菌藥物使用及耐藥情況，聯(lián)合開展面對普羅大眾的抗菌藥物不良反應(yīng)宣傳，指導(dǎo)合理使用抗菌藥物，降低其使用強度[13]。

3.5 多學(xué)科共同參與管理抗菌藥物

借鑒國外抗菌藥物ASP管理經(jīng)驗[14]，結(jié)合醫(yī)院實際情況，充分發(fā)揮感控人員、臨床藥師對抗菌藥物了解的優(yōu)勢，形成臨床醫(yī)生、護士、臨床藥師、檢驗師、感控人員五位一體的抗菌藥物管理體系，引入循證醫(yī)學(xué)手段，建立相應(yīng)的抗菌藥物使用臨床路徑。有條件下，可實行多途徑的現(xiàn)代化、信息化軟件管理系統(tǒng)開展質(zhì)控監(jiān)督[15]。

本研究從分析使用抗菌藥物帶來的不良反應(yīng)角度出發(fā)，找出引起抗菌藥物ADR的主要因素，提出了可行的預(yù)防措施，對減少抗菌藥物ADR、促進抗菌藥物的合理使用及延緩其耐藥性具重要意義。