李海平

湖北省咸寧市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北咸寧437100

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特征，屬于臨床神經(jīng)內(nèi)科常見腦血管損傷疾病，該病癥已經(jīng)嚴(yán)重影響到患者的肢體功能及生活質(zhì)量，經(jīng)過臨床循證醫(yī)學(xué)證實(shí)，組織化康復(fù)管理是降低腦卒中患者致殘率的有效方法之一，腦卒中發(fā)病后給予患者有效的康復(fù)護(hù)理可以加速康復(fù)進(jìn)程，降低身體及神經(jīng)功能障礙，同時可以降低潛在長期護(hù)理及治療需要的高額費(fèi)用，降低家庭負(fù)擔(dān)[1-2]。腦卒中康復(fù)目標(biāo)主要是防治并發(fā)癥、降低致殘風(fēng)險，最大程度的改善患者功能障礙[3]。而醫(yī)聯(lián)體模式是新型醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)域分布情況及區(qū)域內(nèi)群眾就醫(yī)需求，聯(lián)合不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)分級診療、上下聯(lián)動的目標(biāo)；基于醫(yī)聯(lián)體框架下實(shí)施一體化護(hù)理管理是給予患者全方位、持續(xù)性的護(hù)理服務(wù)，保障了患者康復(fù)過程中的生命安全。基于此，本研究將對醫(yī)聯(lián)體框架下一體化護(hù)理管理應(yīng)用于腦卒中康復(fù)的臨床效果進(jìn)行分析。實(shí)驗(yàn)結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湖北省咸寧市中醫(yī)醫(yī)院2018年4月至2020年11月期間就診的70例腦卒中患者，隨機(jī)分為兩組，每組各35例。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。兩組臨床資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料情況比較

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②滿足《中國腦卒中早期康復(fù)治療指南》[5]中康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)；③發(fā)病時間小于48 h；④患者均知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重呼吸功能衰竭、惡性腫瘤或生存期小于6個月的患者；②患者存在語言、認(rèn)知及精神障礙者；③患者依從性不佳。

1.3 方法

對照組沿用常規(guī)康復(fù)護(hù)理模式，主要包括：①給予用藥指導(dǎo)。根據(jù)患者不同疾病類型進(jìn)行用藥指導(dǎo)，觀察記錄用藥治療效果，監(jiān)測不良反應(yīng)，若存在異常情況，需要及時上報醫(yī)師調(diào)整用藥方案；②心理干預(yù)。因康復(fù)周期較長，護(hù)理人員需要關(guān)注到患者的心理健康，主動了解患者的護(hù)理需求及心理狀態(tài)，及時進(jìn)行健康教育、開導(dǎo)，確?；颊呖祻?fù)過程的依從性等。

觀察組實(shí)施醫(yī)聯(lián)體框架下一體化護(hù)理管理，具體操作如下：①設(shè)立醫(yī)聯(lián)體一體化管理小組。由主治醫(yī)師、護(hù)士長、康復(fù)師、社區(qū)主管醫(yī)師及護(hù)士等構(gòu)成一體化管理小組，明確各成員的康復(fù)職責(zé)及義務(wù)，制訂相關(guān)下屬機(jī)構(gòu)培訓(xùn)內(nèi)容及協(xié)調(diào)機(jī)制，確保模式順利運(yùn)行。由主治醫(yī)師、護(hù)士長負(fù)責(zé)參與本研究人員的培訓(xùn)；同時建立信息化平臺，確保醫(yī)院及社區(qū)能夠共享患者的信息資料，便于接收患者的機(jī)構(gòu)能夠充分掌握患者的治療及康復(fù)進(jìn)程。②具體實(shí)施措施。主要分為醫(yī)院病房康復(fù)護(hù)理組及社區(qū)服務(wù)護(hù)理組，醫(yī)院病房康復(fù)護(hù)理組需要確?；颊吣軌虺浞终莆漳X卒中康復(fù)知識，積極配合護(hù)理，護(hù)理人員日常需要對影響患者康復(fù)的高危因素進(jìn)行識別及測量，并給予針對性護(hù)理干預(yù)，同時給予常規(guī)護(hù)理服務(wù)，包括康復(fù)計劃落實(shí)及監(jiān)督，指導(dǎo)患者進(jìn)行抗阻力鍛煉、肢體鍛煉；給予并發(fā)癥預(yù)防、健康宣講等，評估患者康復(fù)進(jìn)展及護(hù)理成效，確定下一階段的護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容，在患者出院前需要由腦卒中主治醫(yī)師、?？谱o(hù)士等共同參與管理，制訂出院后的康復(fù)計劃，為社區(qū)康復(fù)護(hù)理提供護(hù)理信息，同時確定隨訪頻率及下級信息對接。社區(qū)服務(wù)護(hù)理組根據(jù)上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理信息，并與責(zé)任護(hù)士進(jìn)行溝通及床邊訪問，充分了解患者康復(fù)情況，完成患者轉(zhuǎn)介，同時根據(jù)患者康復(fù)情況，及時與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，調(diào)整護(hù)理計劃。

1.4 觀察指標(biāo)

①康復(fù)指標(biāo)：對比兩組腦卒中患者的康復(fù)情況，康復(fù)指標(biāo)采用神經(jīng)功能恢復(fù)、肢體功能恢復(fù)、日常生活功能恢復(fù)情況進(jìn)行評估。采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）[6]評估患者干預(yù)前后（1個月）的神經(jīng)功能情況，分?jǐn)?shù)越低表明神經(jīng)功能缺損程度越低，神經(jīng)功能恢復(fù)越好。采用運(yùn)動功能評定量表（Fugl-meyer motor assessment，F(xiàn)ugl-Meyer）[7]評估患者干預(yù)前后（1個月）的肢體功能情況，總計100分，分?jǐn)?shù)越低表明運(yùn)動障礙越輕，患者肢體功能恢復(fù)越好。采用巴氏量表（Barthel index，Barthel）[8]指數(shù)評估腦卒中患者干預(yù)前后（1個月）的日常生活能力，總計10個條目（滿分100分），分?jǐn)?shù)越高表明日?；顒幽芰υ綇?qiáng)，獨(dú)立能力恢復(fù)越好。②生活質(zhì)量：采用腦卒中影響量表（Stroke impact scale，SIS）[9]評估患者干預(yù)前后（1個月）的生活質(zhì)量，量表包括肌張力、手功能、記憶及思維等8個維度，共計59個條目（每項(xiàng)均為1～5級評分），換算為百分制，分?jǐn)?shù)越高表明腦卒中疾病對患者健康及生活影響越小，生活質(zhì)量越好。③護(hù)理風(fēng)險事件：統(tǒng)計吞咽障礙、肩手綜合征（SHS）、下肢深靜脈血栓（DVT）、營養(yǎng)不良等護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

將腦卒中患者康復(fù)數(shù)據(jù)納入SPSS 23.0軟件中分析，計量資料比較采用t檢驗(yàn)，并以（）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并以[n（%）]表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腦卒中患者護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生率情況比較

觀察組的護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生率為2.86%，明顯低于對照組的2 2.8 6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腦卒中患者護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生率情況比較[n（%）]

2.2 兩組腦卒中患者生活質(zhì)量干預(yù)前后比較

干預(yù)前兩組SIS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組SIS評分較干預(yù)前明顯提高，且觀察組干預(yù)后的SIS評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組腦卒中患者生活質(zhì)量干預(yù)前后比較（±s，分）

表3 兩組腦卒中患者生活質(zhì)量干預(yù)前后比較（±s，分）

組別 n 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值觀察組35 39.43±4.52 74.25±9.83 19.040 0.001對照組35 39.78±4.31 62.37±7.52 15.419 0.001 t值 0.332 5.679 P值 0.741 0.001

2.3 兩組腦卒中患者康復(fù)指標(biāo)比較

干 預(yù) 前 兩 組NIHSS評 分、Fugl-Meyer及Barthel評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后兩組NIHSS評分較干預(yù)前明顯降低，F(xiàn)ugl-Meyer及Barthel評分較干預(yù)前明顯提高，且干預(yù)后，觀察組的NIHSS評分明顯低于對照組，而Fugl-Meyer及Barthel評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組腦卒中患者康復(fù)指標(biāo)比較（±s，分）

表4 兩組腦卒中患者康復(fù)指標(biāo)比較（±s，分）

組別 n NIHSS評分 Fugl-Meyer評分 Barthel評分干預(yù)前 干預(yù)后 t值P值 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值觀察組35 18.47±4.32 9.37±2.48 10.808 0.001 49.48±4.37 67.49±6.82 13.154 0.001 39.23±5.46 51.78±7.43 8.052 0.001對照組35 18.52±4.16 12.26±2.87 7.328 0.001 49.93±3.76 61.35±5.43 10.229 0.001 39.07±5.62 46.25±6.16 5.094 0.001 t值 0.049 4.508 0.462 4.167 0.121 3.390 P值 0.961 0.001 0.646 0.001 0.904 0.001

3 討論

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的發(fā)展，腦卒中發(fā)病率也出現(xiàn)逐年增長趨勢；人們生活水平大幅度提高的同時，患者對于腦卒中發(fā)病后的生活質(zhì)量及康復(fù)需求也相應(yīng)的有所提高。腦卒中康復(fù)管理涉及多個學(xué)科、部門及內(nèi)容，如何提高腦卒中患者康復(fù)效果，促使醫(yī)療資源分配更加合理是目前腦卒中康復(fù)醫(yī)學(xué)研究的話題。相關(guān)研究提出大腦具有可塑性，規(guī)范化、有效性的康復(fù)方案及護(hù)理可以促進(jìn)患者快速康復(fù)。本研究顯示，在醫(yī)聯(lián)體框架下實(shí)施一體化護(hù)理管理有利于腦卒中患者康復(fù)。

醫(yī)聯(lián)體模式屬于臨床新型醫(yī)療衛(wèi)生體制改革方案，可以緩解現(xiàn)存就醫(yī)難、看病貴的問題。腦卒中屬于需要長時間康復(fù)的疾病，在康復(fù)過程中，不僅會誘發(fā)患者的不良心理情緒，更會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而醫(yī)聯(lián)體模式的應(yīng)用可以極大緩解腦卒中患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時可以緩解醫(yī)院資源短缺問題，有效提高患者的康復(fù)質(zhì)量。基于醫(yī)聯(lián)體框架下進(jìn)行一體化護(hù)理管理是社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員與住院機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員共同參與的管理模式，可以確?；颊甙l(fā)病后能在最佳康復(fù)時間得到全面、持續(xù)的康復(fù)護(hù)理，將患者功能性障礙程度降低到最低水平，確保疾病不會對患者的日常生活造成較大影響[10]。同時該護(hù)理模式可以提高護(hù)患溝通交集頻率，促使患者得到更加全面的護(hù)理服務(wù)，進(jìn)一步控制影響腦卒中患者康復(fù)的危險因素[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；其原因在于醫(yī)聯(lián)體框架下一體化護(hù)理管理可以多學(xué)科協(xié)同綜合管理，充分考慮康復(fù)過程中易出現(xiàn)的護(hù)理風(fēng)險，對社區(qū)、醫(yī)院、家庭提出不同的康復(fù)需求及護(hù)理模式，最大限度地降低護(hù)理風(fēng)險，提高護(hù)理成效[12]。觀察組干預(yù)后的SIS評分明顯高于對照組（P＜0.05），其原因在于醫(yī)聯(lián)體框架下一體化護(hù)理管理促使護(hù)理人員由被動聽取醫(yī)囑進(jìn)行服務(wù)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃咏o予護(hù)理服務(wù)，有效提高護(hù)理人員積極性及專業(yè)能力，為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，保持患者身心健康，進(jìn)而提高患者生活質(zhì)量[13]。干預(yù)后，觀察組的NIHSS評分明顯低于對照組，而Fugl-Meyer及Barthel評分明顯高于對照組（P＜0.05），其原因在于醫(yī)聯(lián)體框架下一體化護(hù)理管理通過給予高質(zhì)量、針對性的護(hù)理服務(wù)，可以有效緩解醫(yī)療資源緊張問題，提高護(hù)理效率，按照規(guī)范化、專業(yè)化的康復(fù)治療模式進(jìn)行康復(fù)護(hù)理管理，可以最大限度地提高腦卒中患者的康復(fù)水平及質(zhì)量[14]。在陳爽[15]的研究中，腦卒中患者分別應(yīng)用醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動護(hù)理管理及常規(guī)護(hù)理模式，結(jié)果顯示醫(yī)院社區(qū)聯(lián)動護(hù)理管理患者生活質(zhì)量明顯高于常規(guī)護(hù)理患者，且神經(jīng)功能缺損評分明顯低于常規(guī)護(hù)理組，與本研究結(jié)果一致。此外，本研究還對比了兩組患者的康復(fù)指標(biāo)情況及風(fēng)險事件發(fā)生率，更加全面地展示了一體化護(hù)理管理模式的優(yōu)越性。但本研究由于研究對象數(shù)量較少，還需要更多臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，醫(yī)聯(lián)體框架下一體化護(hù)理管理應(yīng)用于腦卒中康復(fù)中臨床效果顯著，可以有效提高患者生活質(zhì)量及康復(fù)質(zhì)量，降低護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生率，值得我國腦卒中康復(fù)醫(yī)學(xué)大力推廣。