王秀華

江蘇省鹽城市婦幼保健院婦科，江蘇鹽城 224000

宮腔粘連是婦科病變的常見類型，發(fā)病后可出現(xiàn)月經(jīng)量減少、周期性腹痛和不孕等癥狀，對患者正常生活有著嚴(yán)重影響[1]。宮腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展使得粘連分離術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用于該疾病的治療，可直接觀察到病變部位的嚴(yán)重性，緩解癥狀，控制病情發(fā)展，且操作簡便，但術(shù)后需長時(shí)間修復(fù)子宮內(nèi)膜，再粘連風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后差[2-3]。這就需要臨床上選擇一種安全有效的方式增加患者子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮血流指標(biāo)，降低宮腔粘連程度。在此背景下，本研究對宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)后患者使用雌孕激素治療，現(xiàn)將研究細(xì)節(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象選取鹽城市婦幼保健院2017年1月至2019年12月收治的宮腔鏡宮腔粘連患者50例，經(jīng)抽簽法分為對照組和觀察組，每組各25例。其中對照組年齡22～45歲，平均（33.78±2.54）歲，病程3～12個(gè)月，平均（7.24±2.18）個(gè)月；觀察組年齡20～44歲，平均（33.86±2.48）歲，病程4～10個(gè)月，平均（7.28±2.32）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合宮腔粘連診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②患者年齡≥20歲；③滿足宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)適應(yīng)證；④對所用藥物無過敏反應(yīng)；⑤患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重要臟器功能受損嚴(yán)重者；②存在兩種或以上婦科疾病者；③其他疾病致使月經(jīng)異常者；④現(xiàn)行其他治療者；⑤存在認(rèn)知障礙，難以配合者。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

對照組采用補(bǔ)佳樂戊酸雌二醇（拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司，國藥準(zhǔn)字J20171038，規(guī)格：1 mg×21 s），口服，每次2 mg，每日2次，連續(xù)給藥3周；達(dá)芙通地屈孕酮片[Abbott Biologicals B.V.（荷蘭），國藥準(zhǔn)字H20170221，規(guī)格：10 mg×20 s]，每日2次，每次1片。觀察組聯(lián)合使用補(bǔ)佳樂戊酸雌二醇和芬嗎通，補(bǔ)佳樂戊酸雌二醇用法與對照組一致；芬嗎通[Abbott Biologicals B.V.，國藥準(zhǔn) 字H20110159，規(guī) 格：（1 mg+1 mg∶10 mg）×28片]，口服，每日1次，每次1片，連用21 d。兩組患者均以3周為1個(gè)治療周期，共用藥2個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組疾病治療效果比較 判定依據(jù)[5]：經(jīng)治療，患者宮腔形態(tài)、月經(jīng)量和月經(jīng)周期恢復(fù)正常為顯效；患者宮腔形態(tài)恢復(fù)，月經(jīng)周期和月經(jīng)量改善明顯為有效；療效未及上述標(biāo)準(zhǔn)或病情加重為無效。總有效率=（1-無效例數(shù)/總例數(shù)）×100%。

1.3.2 兩組治療前后宮腔粘連程度、子宮內(nèi)膜厚度和月經(jīng)量比較 參照美國生育協(xié)會(huì)（Amercian Fertility Society，AFS）判 定 宮 腔 粘 連 情 況，得分1～4分 為 輕 度 粘 連，5～8分 為 中 度 粘 連，9～12分為重度粘連[6]。使用陰道超聲診斷儀（美國通用電氣公司，型號(hào)：Voluson E8，生產(chǎn)批號(hào)：20170024）于患者用藥前1個(gè)周期和用藥3個(gè)周期黃體期檢測子宮內(nèi)膜厚度，凍結(jié)子宮最大矢狀面單側(cè)子宮內(nèi)膜與聲暈交界處距離最大值為子宮內(nèi)膜厚度；月經(jīng)量經(jīng)稱重法測得。

1.3.3 兩組治療前后血流指標(biāo)比較 患者阻力指數(shù)和搏動(dòng)指數(shù)經(jīng)陰道超聲診斷儀測定，阻力指數(shù)=（收縮期峰值流速-舒張期峰值流速）/收縮期峰值流速；搏動(dòng)指數(shù)=（收縮期峰值流速-舒張期峰值流速）/平均流速；參考范圍：正常子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)為（1.8±0.4），阻力指數(shù)為（0.88±0.10）；另對比兩組子宮內(nèi)膜穿支血流數(shù)[7-8]：支數(shù)≤2支為Ⅰ級(jí)；3～5支為Ⅱ級(jí)，≥6支為3級(jí)；子宮內(nèi)膜穿支血流數(shù)越多，證實(shí)患者子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)越好。

1.3.4 兩組不良反應(yīng)比較 不良反應(yīng)包括食欲減退、體重增加和乳房脹痛發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入軟件SPSS 22.0后統(tǒng)一處理，無序分類資料采用χ2檢驗(yàn)，經(jīng)[n（%）]表示，名義變量資料采用t檢驗(yàn)，經(jīng)（）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疾病治療效果比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組疾病治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后宮腔粘連程度、子宮內(nèi)膜厚度和月經(jīng)量比較

兩組治療前宮腔粘連程度、子宮內(nèi)膜厚度和月經(jīng)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后宮頸粘連評(píng)分低于對照組，子宮內(nèi)膜厚度高于對照組，月經(jīng)量多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后宮腔粘連程度、子宮內(nèi)膜厚度和月經(jīng)量比較（±s）

表2 兩組治療前后宮腔粘連程度、子宮內(nèi)膜厚度和月經(jīng)量比較（±s）

組別 n 宮頸粘連評(píng)分（分） 子宮內(nèi)膜厚度（mm） 月經(jīng)量（ml）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組25 7.24±1.15 4.78±0.54 9.681 0.000 4.72±0.78 6.52±1.12 6.594 0.000 15.27±2.16 26.21±1.58 20.439 0.000觀察組25 7.28±1.12 2.96±0.42 18.058 0.000 4.78±0.75 8.17±1.27 11.492 0.000 15.35±2.21 40.56±2.24 40.058 0.000 t值 0.125 13.302 0.277 4.872 0.129 26.175 P值 0.901 0.000 0.783 0.000 0.898 0.000

2.3 兩組患者治療前后血流指標(biāo)比較

患者治療前血流指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后搏動(dòng)指數(shù)、阻力指數(shù)低于對照組，子宮內(nèi)膜穿支血流數(shù)多于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后血流指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組患者治療前后血流指標(biāo)比較（±s）

組別 n 搏動(dòng)指數(shù) 阻力指數(shù) 子宮內(nèi)膜穿支血流數(shù)（支）治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值 治療前 治療后 t值 P值對照組25 0.98±0.24 0.85±0.16 2.253 0.029 0.52±0.11 0.44±0.08 2.941 0.005 3.21±0.54 5.78±0.42 16.784 0.000觀察組25 1.01±0.21 0.64±0.12 7.649 0.000 0.54±0.14 0.36±0.06 5.909 0.000 3.24±0.57 7.72±1.65 15.696 0.000 t值 0.470 5.250 0.562 4.000 0.191 5.697 P值 0.640 0.000 0.577 0.000 0.849 0.000

2.4 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率稍低于對照組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生比較[n（%）]

3 討論

宮腔粘連在育齡期女性中較為多發(fā)，任何可破壞子宮內(nèi)膜的因素均可引發(fā)此病。宮腔粘連與妊娠密切相關(guān)，自然流產(chǎn)刮宮術(shù)或人工流產(chǎn)術(shù)、產(chǎn)后出血刮宮術(shù)均可導(dǎo)致宮腔粘連的出現(xiàn)。該疾病可使患者月經(jīng)減少甚至是閉經(jīng)，部分患者可因?qū)m頸口粘連出現(xiàn)經(jīng)血不暢，使得子宮因反射性刺激而出現(xiàn)下腹疼痛癥狀，也可使患者宮腔形態(tài)發(fā)生改變，若不及時(shí)處理，可對患者生育功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響，需深入探討此病，以及時(shí)治療[9-10]。宮腔鏡下粘連分離術(shù)是治療此病的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，可對患者宮腔粘連癥狀起到明顯的改善作用，利于提高患者生殖功能，但術(shù)后易出現(xiàn)二次粘連，預(yù)后一般。為此，需在術(shù)后予以相應(yīng)的手段，以降低宮腔粘連程度。

以往臨床多在宮內(nèi)放置節(jié)育環(huán)來降低術(shù)后再感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但該方式無法充分分離宮內(nèi)側(cè)壁，特別是宮角處，更容易出現(xiàn)粘連情況，此外，放置與取出節(jié)育器可使患者宮腔遭受機(jī)械性創(chuàng)傷。為此臨床多在宮腔粘連分離術(shù)后使用雌孕激素。

雌孕激素序貫療法可幫助機(jī)體補(bǔ)充雌激素，對間質(zhì)細(xì)胞有絲分裂促進(jìn)作用明顯，使得子宮內(nèi)膜基底加厚，為受損內(nèi)膜細(xì)胞生長創(chuàng)造條件，利于受損內(nèi)膜的修復(fù)；此外，按照周期予以孕激素補(bǔ)充可對宮頸細(xì)胞分泌功能產(chǎn)生影響，對宮腔黏液性狀改善作用明顯，使得宮腔對外界細(xì)菌的侵襲的抵抗作用增強(qiáng)，預(yù)防宮內(nèi)再次感染作用明顯[11-12]。

戊酸雌二醇是天然雌激素，與雌二醇藥理作用大體一致，由大豆和薯蕷提取所得，對女性生殖器官和副性特征正常發(fā)育有良好的促進(jìn)與調(diào)節(jié)作用，對細(xì)胞相應(yīng)組織內(nèi)的蛋白質(zhì)合成有明顯的促進(jìn)作用，可抑制下丘腦釋放促性腺激素，減少孕激素釋放，對受損子宮內(nèi)膜修復(fù)與生長有明顯的促進(jìn)作用，可使子宮內(nèi)膜厚度增加；芬嗎通為雌二醇和地屈孕酮混合制劑，前者可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜增生，改變宮頸和陰道周期；后者活性近似于胃腸給藥的黃體酮，可使子宮內(nèi)膜形成完全分泌期內(nèi)膜，降低雌激素誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜增長過快的風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。

文中數(shù)據(jù)顯示，觀察組總有效率高于對照組，子宮內(nèi)膜厚度高于對照組，月經(jīng)量多于對照組，宮腔粘連評(píng)分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明補(bǔ)佳樂和芬嗎通聯(lián)合使用可發(fā)揮兩種藥物的協(xié)同作用，對子宮內(nèi)膜容受性有理想的調(diào)控作用，可使子宮內(nèi)膜由增殖期朝著分泌期發(fā)展，有利于恢復(fù)正常月經(jīng)周期，可改善患者月經(jīng)情況，促進(jìn)月經(jīng)量增加，可獲得理想的疾病治療效果，利于增加患者受損子宮內(nèi)膜厚度，降低子宮粘連程度，觀察組搏動(dòng)指數(shù)和阻力指數(shù)低于對照組，子宮內(nèi)膜血流穿支數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)雌孕激素可改善子宮內(nèi)膜血流指標(biāo)，促進(jìn)子宮內(nèi)血液流動(dòng)，改善血液循環(huán)作用明顯。學(xué)者孫月榮[15]在研究中發(fā)現(xiàn)，在宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)后采用雌孕激素治療方案，可增加子宮內(nèi)膜厚度和穿支血流數(shù)目，降低阻力指數(shù)和搏動(dòng)指數(shù)。文中對比兩組藥物不良反應(yīng)，結(jié)果顯示，對照組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為24.00%，觀察組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為8.00%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析其原因是兩種藥物經(jīng)口服可迅速為人體所吸收，排泄率高，幾乎不在體內(nèi)蓄積，安全性高。需要注意的是，此番研究樣本數(shù)量少，研究周期相對較短，納入患者均為育齡期女性，所得結(jié)論存在局限性，信效度不足；在今后的研究工作中，應(yīng)增加樣本數(shù)量，延長研究時(shí)間，適當(dāng)放寬患者年齡，以獲得更為客觀的結(jié)論，充分發(fā)揮雌孕激素在宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)后宮腔粘連的預(yù)防作用。

綜上所述，在宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)后使用雌孕激素，可獲得理想的疾病治療效果，改善月經(jīng)周期明顯，可使子宮內(nèi)膜厚度增加，改善血流指標(biāo)明顯，降低患者宮腔粘連程度的同時(shí)不增加藥物所致不良反應(yīng)。