郭玉珍 趙曉燕 邱宇靈 練素斌

廈門市婦幼保健院新生兒科，福建廈門 361000

早產(chǎn)兒胎齡越小，體重越輕，器官功能與環(huán)境適應(yīng)力越差，新生兒時期并發(fā)癥發(fā)生率及死亡風(fēng)險越高，其健康狀況與生活質(zhì)量一直以來備受圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)重視[1]。母乳是新生兒最理想的食物[2]。母乳富含新生兒所需全部營養(yǎng)物質(zhì)，對于早產(chǎn)兒而言，有促進成熟和生長的作用，可以提高早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性，降低感染及壞死性小腸結(jié)腸炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[3]，但我國封閉式的監(jiān)護病房管理模式直接影響了母乳的喂養(yǎng)情況，母嬰分離，很難實現(xiàn)直接母乳喂養(yǎng)[4]。新鮮母乳為母乳從母體擠出后不做任何處理，在3 h內(nèi)使用[5]。本研究以2018年7月至2019年6月我院出生的133例早產(chǎn)兒進行分析探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2019年6月在我院產(chǎn)科分娩收治我科的早產(chǎn)兒148例為研究對象。納入標(biāo)準：①于我院產(chǎn)科分娩的胎齡＜32周出生后12 h內(nèi)收治我科的超低出生體重兒，出生后無先天性疾病和遺傳性疾病[5]；②產(chǎn)婦認知與交流功能正常，有新鮮母乳喂養(yǎng)意愿，依從性佳[6]；③簽署知情同意書；④圍生期臨床資料齊全；⑤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準同意。排除標(biāo)準：①存在嚴重先天性心臟病、消化道畸形等；②確診為先天性遺傳代謝性疾??；③重度窒息（早產(chǎn)兒出生1 min Apgar評分≤3分）[7]；④中途病情變化改禁食或暫停母乳喂養(yǎng)者，哺乳禁忌證，包括母體合并傳染性疾病、服用哺乳期禁用藥物等；⑤合并其他影響母體泌乳或喂養(yǎng)的其他情況，包括乳房整形史、手術(shù)史等[8]；⑥非計劃出院或在中途退出。2018年7—12月母乳喂養(yǎng)質(zhì)量改進項目實施前的76例為對照組，入組率為51.3%（76/148）。8例退出，其中3例母親生后用藥無法母乳喂養(yǎng)，3例中途病情變化改禁食或者暫停母乳喂養(yǎng)，2例生后1周內(nèi)放棄或者死亡，最終入組68例。2019年1—6月母乳喂養(yǎng)質(zhì)量改進項目實施后的72例為試驗組，7例退出，其中3例消化道畸形手術(shù)，2例生后1周內(nèi)放棄或者死亡，2例母親有傳染性疾病，最終入組65例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 母乳喂養(yǎng)質(zhì)量改進項目實施前，患兒入住新生兒科后采用常規(guī)的信息宣教，發(fā)放宣傳冊、通過317護推送母乳相關(guān)課程、播放視頻等予以孕婦母乳喂養(yǎng)宣教。對于喂奶時機的把握，本組采用病情允許情況下及時開奶的方式，NICU監(jiān)護期間母嬰分離，家屬有送母乳的予以母乳喂養(yǎng)，無母乳的予早產(chǎn)兒配方奶喂養(yǎng)。

1.2.2 試驗組 實施母乳喂養(yǎng)質(zhì)量改進項目后，采取了以下護理干預(yù)措施：①妊娠期間加強對母體及胎兒的評估，對于存在早產(chǎn)高風(fēng)險的孕婦，予以早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)宣教，樹立產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)重要性的認識，要特別向產(chǎn)婦說明早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的好處。早產(chǎn)兒娩出后，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確排乳方法及注意事項，鼓勵產(chǎn)婦盡量在產(chǎn)后1 h內(nèi)排乳，促進乳汁分泌。②A.患兒入住新生兒科后采用常規(guī)的信息宣教如發(fā)放宣傳冊、通過317護推送母乳相關(guān)課程、播放視頻、建立早產(chǎn)兒微信群等。B.提供NICU母乳喂養(yǎng)基本設(shè)施及器材。設(shè)立單獨的母嬰室、袋鼠媽媽護理室，配備足夠的設(shè)備器材滿足家長需求，如提供吸奶器、儲奶袋等，讓有條件送新鮮母乳的母親可以現(xiàn)場收集母乳。C.每天針對新入科的患兒家屬進行集中教育培訓(xùn)，這也是本科室最主要的創(chuàng)新點?；純喝朐汉蟮慕釉\醫(yī)生宣教時針對極低/超低早產(chǎn)兒患兒家屬叮囑他們送新鮮的母乳（母乳擠出后不做任何處理在3 h內(nèi)加熱喂養(yǎng)），在保證母乳喂養(yǎng)的基礎(chǔ)上加強新鮮母乳喂養(yǎng)，培訓(xùn)考試合格后發(fā)放母乳證，憑證送母乳，保證母乳的質(zhì)量。對于有特殊原因無法參加培訓(xùn)的家屬，母乳組的護士親自到產(chǎn)科病房對家屬進行培訓(xùn)，做到人性化的培訓(xùn)服務(wù)，確保做到入院早產(chǎn)兒100%母乳培訓(xùn)，保證母乳的數(shù)量和質(zhì)量。D.科室建立母乳管理系統(tǒng)，對每天在院的早產(chǎn)兒母乳進行統(tǒng)計分析，包括母乳時間、母乳量和質(zhì)量等。③奶量達到每日80～100 ml時，遵醫(yī)囑為早產(chǎn)兒添加母乳強化劑，初始為半劑量喂養(yǎng)，以后循序漸進添加至全量喂養(yǎng)。對于暫時不能經(jīng)口喂養(yǎng)的早產(chǎn)兒，予母乳鼻飼喂養(yǎng)，每次喂養(yǎng)前予以早產(chǎn)兒非營養(yǎng)性吮吸5 min，有效鍛煉患兒的吸吮能力，這樣可縮短從鼻飼到經(jīng)口喂養(yǎng)的時間。④定期安排產(chǎn)婦探視早產(chǎn)兒，待早產(chǎn)兒情況穩(wěn)定后，母嬰同室予以家庭化陪護，指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)及新生兒照護方法，促進患兒和家屬從醫(yī)院到家庭護理的過渡。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準

兩組均干預(yù)2周后，觀察兩組早產(chǎn)兒新鮮母乳和母乳喂養(yǎng)情況，記錄兩組新鮮母乳和母乳喂養(yǎng)率，記錄每日早產(chǎn)兒新鮮母乳（母乳擠出后不做任何處理在3 h內(nèi)使用）和母乳喂養(yǎng)的平均次數(shù)，新鮮母乳合格率，2周母乳日均喂養(yǎng)奶量。并對兩組早產(chǎn)兒出院時身長、頭圍、體重、恢復(fù)出生體重時間進行綜合評價。

新鮮母乳合格判定標(biāo)準：①新鮮母乳的采集、儲存、運送過程符合要求；②新鮮母乳從離開母體到喂養(yǎng)時間在3 h內(nèi)；③母乳顏色正常，質(zhì)均勻，無析出和沉淀；④新鮮母乳離開母體后不做任何處理，如冷藏、速凍、巴氏消毒等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

以SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組新鮮母乳喂養(yǎng)情況比較

干預(yù)后，試驗組新鮮母乳喂養(yǎng)率高于對照組，日均喂養(yǎng)次數(shù)高于對照組，新鮮母乳合格率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組新鮮母乳喂養(yǎng)情況比較

2.2 兩組母乳喂養(yǎng)情況比較

試驗組母乳喂養(yǎng)率高于對照組，母乳日均喂養(yǎng)次數(shù)高于對照組，2周母乳日均喂養(yǎng)量高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組母乳喂養(yǎng)情況比較

2.3 兩組早產(chǎn)兒生長狀況比較

試驗組早產(chǎn)兒出院頭圍明顯大于對照組，恢復(fù)出生體重時間也明顯早于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組早產(chǎn)兒出院身長、出院體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組早產(chǎn)兒生長狀況比較（±s）

表4 兩組早產(chǎn)兒生長狀況比較（±s）

組別 n出院頭圍（cm）出院身長（cm）出院體重（kg）恢復(fù)出生體重時間（d）試驗組65 30.96±0.98 43.21±1.12 1.92±0.13 8.63±4.02對照組68 30.12±0.75 42.79±1.13 1.91±0.12 12.37±3.86 t值 6.297 2.095 3.384 10.563 P值 ＜0.001 0.116 0.078 ＜0.001

3 討論

母乳不僅富含營養(yǎng)物質(zhì)，還富含多種生物活性成分，是新生兒最理想的食物，在預(yù)防感染和壞死性小腸結(jié)腸炎中起到不可替代的作用，還可以提高早產(chǎn)兒喂養(yǎng)的耐受性。有研究顯示母乳富含多能干細胞，可以促進嬰兒各器官發(fā)育成熟，預(yù)防疾病，修復(fù)損傷[9]。國內(nèi)臨床中予以早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)，主要采取的方法是，預(yù)先收集母乳予以冷藏備用，母乳采集量大時，予以冷凍備用，待需要使用時，自然解凍后，有的直接加熱后喂養(yǎng)，有的經(jīng)巴氏消毒處理后予以早產(chǎn)兒喂養(yǎng)[10]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，母乳經(jīng)冷藏和冷凍處理后，脂肪與蛋白質(zhì)被迫分離，母乳中的營養(yǎng)價值下降，母乳喂養(yǎng)效果大打折扣[11]。為了保證母乳喂養(yǎng)安全，有些以巴氏消毒（62.5℃溫水中維持30 min）對母乳進行處理，巴氏消毒會造成母乳中富含的大量免疫活性成分受損或失活，不僅會增加臨床感染率的發(fā)生，而且有增加低出生體重兒臨床晚發(fā)性并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，因此不推薦臨床常規(guī)操作[12]。其次巴氏消毒殺滅了母乳中的有益菌和雙歧因子，可影響早期腸道菌群定植，毒力強的腸道微生物可能通過細菌易位增加全身感染的風(fēng)險。

新鮮母乳指母乳離開母體后未經(jīng)過巴氏消毒、冷藏、冷凍等處理將在自然環(huán)境下短時間（3 h）內(nèi)直接加熱后喂給新生兒吃的母乳。臨床研究發(fā)現(xiàn)，新鮮母乳不僅含有嬰兒生長發(fā)育所必需的營養(yǎng)物質(zhì)，而且含有抗感染成分，不僅可以很好的滿足嬰兒生理和智力發(fā)育的營養(yǎng)需求，還可提高身體抵抗力，預(yù)防和減少疾病[13]。早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)優(yōu)勢諸多，大量臨床實踐證實，新鮮的早產(chǎn)產(chǎn)婦的乳汁有別于足月母乳，蛋白質(zhì)含量顯著增高，亦含有可以促進早產(chǎn)兒成熟的成分，對提高早產(chǎn)兒存活率具有重要意義[14]。與經(jīng)過各種處理的母乳相比，新鮮母乳是最為自然的母乳，營養(yǎng)成分保留最全面，不僅富含健康的脂肪，為早產(chǎn)兒生長發(fā)育提供必備能量，而且母乳中本身含有的大量免疫保護性成分都可以得到很好的保留，為早產(chǎn)兒提供必要、有效的免疫保護，對增強早產(chǎn)兒抵抗力與免疫力、預(yù)防圍生期并發(fā)癥具有積極作用。

我院開展母乳喂養(yǎng)質(zhì)量改進工作項目，利用新時代的信息化宣教模式，對于存在早產(chǎn)高風(fēng)險的孕婦，在產(chǎn)婦孕中晚期就進行早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)宣教，樹立產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的好處和重要性的認識?；純撼錾胱∥铱坪蟀褌鹘y(tǒng)的母乳宣教模式和新時代的信息化宣教模式完美結(jié)合，讓家屬預(yù)先通過317護中的課程、本科室制作的視頻、宣傳手冊等了解學(xué)習(xí)母乳的相關(guān)知識，這樣可以加深他們在思想上對母乳認識。在第2天針對新入科的小兒父母親進行集中教育培訓(xùn)?，F(xiàn)場面對面的示教更有針對性，并能及時幫家屬解決學(xué)習(xí)中和現(xiàn)實操作中的各種疑惑和困難，有效地促進醫(yī)患之間的溝通交流，家屬也能深刻體會到新鮮母乳、母乳喂養(yǎng)的優(yōu)越性、重要性，不僅強化了母乳喂養(yǎng)的思想理念，也充分調(diào)動了家屬運送母乳的積極性，有效提高了母乳的喂養(yǎng)率，更重要的是在母乳喂養(yǎng)的基礎(chǔ)上大大提高了新鮮母乳喂養(yǎng)率。新鮮母乳喂養(yǎng)是安全、可行的[5]。不同的保存溫度及保存時間對于母乳的pH值、維生素C、分泌型IgA、細菌生長等因素均產(chǎn)生不同的影響[15]。新鮮母乳喂養(yǎng)就避免了以上各種問題，做到最優(yōu)質(zhì)最自然的母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)改進項目的開展強化了家屬無菌操作觀念，有利于家屬掌握如何正確的收集、儲存、運送母乳的方法，保證母乳不被污染的同時，最大可能的保證了母乳的質(zhì)量。本研究中母乳喂養(yǎng)質(zhì)量改進項目予試驗組一系列護理措施，試驗組新鮮母乳喂養(yǎng)率（53.38%）明顯高于對照組，新鮮母乳日均喂養(yǎng)次數(shù)增多，新鮮母乳合格率也明顯提高，效果優(yōu)于對照組，早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率（90.7%）明顯高于對照組，與經(jīng)連芳等[16]報道的母乳喂養(yǎng)質(zhì)量改進后早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)率（90.12±9.47）%的研究結(jié)論相近，母乳日均喂養(yǎng)次數(shù)也明顯增多，日均喂養(yǎng)奶量也得到明顯增多，效果優(yōu)于對照組，肯定了各項護理改進措施的有效性與可行性。母乳中含有新生兒機體發(fā)育所需大量營養(yǎng)物質(zhì)、抗體，尤其對于早產(chǎn)兒可以從母乳中吸收大量的蛋白質(zhì)，有助于早產(chǎn)兒發(fā)育，試驗組早產(chǎn)兒出院頭圍明顯大于對照組，恢復(fù)出生體重時間也明顯早于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上，母乳喂養(yǎng)質(zhì)量改進項目的開展，提高了我院早產(chǎn)兒新鮮母乳及母乳喂養(yǎng)率、新鮮母乳和母乳日均喂養(yǎng)次數(shù)、新鮮母乳的合格率、母乳的日均喂養(yǎng)量，提高了早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性，早產(chǎn)兒加奶速度快，可以縮短全腸道喂養(yǎng)時間，盡早實現(xiàn)全腸道喂養(yǎng)，同時也保證母乳的安全性，有利于促進患兒體重增長，縮短了住院時間，早日康復(fù)出院，實踐有效可行，值得臨床推廣。但本研究也存在一定的局限性，首先對于部分混合喂養(yǎng)情況未進行量的分析；其次未對新鮮母乳喂養(yǎng)量進行定量分析；再有病例數(shù)偏少，未能很好的控制混雜影響因素，希望今后的研究中擴大樣本量予以彌補。