張栩崢 蔡曉東 陳慧貞

廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院 （珠海市金灣中心醫(yī)院）麻醉科，廣東珠海 519000

胸腔鏡為治療胸部疾病的有效手段，近年來(lái)在臨床應(yīng)用逐漸廣泛，但術(shù)后會(huì)出現(xiàn)明顯疼痛，影響患者咳痰、咳嗽，增加肺部感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)患者康復(fù)時(shí)間[1]。目前臨床對(duì)胸腔鏡術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式包括靜脈鎮(zhèn)痛、區(qū)域阻滯等方法，靜脈鎮(zhèn)痛效果不佳，且容易引發(fā)術(shù)后呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)[2]。區(qū)域阻滯技術(shù)包括硬膜外阻滯、胸椎旁阻滯（TPVB）等，前者有刺破硬膜的風(fēng)險(xiǎn)，不適用于凝血功能障礙者，TPVB被認(rèn)為是胸外科手術(shù)后鎮(zhèn)痛金標(biāo)準(zhǔn)，但有氣胸風(fēng)險(xiǎn)，限制了其臨床應(yīng)用[3]。超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯（SAPB）為一種新型區(qū)域阻滯技術(shù)，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[4]，該麻醉方案可對(duì)肋間神經(jīng)外側(cè)皮支感覺(jué)平面進(jìn)行阻滯，胸壁鎮(zhèn)痛效果較好。本研究將SAPB用于2018年3月至2020年8月廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院（珠海市金灣中心醫(yī)院）收治的40例接受胸腔鏡手術(shù)患者中，旨在探究其效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月至2020年8月廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院（珠海市金灣中心醫(yī)院）麻醉科收治的80例接受胸腔鏡手術(shù)患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)麻醉方案不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各40例。觀察組男23例，女17例，年齡30～62歲，平均（48.51±5.17）歲，體重指數(shù)（BMI）18.5～26 kg/m2，平均（22.25±0.97）kg/m2，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)11例。對(duì)照組男24例，女16例，年齡32～64歲，平均（48.43±5.12）歲，BMI 18～26 kg/m2，平均（22.19±0.92） kg/m2，ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)16例，Ⅲ級(jí)11例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)[5]；均為擇期胸腔鏡手術(shù)；患者術(shù)前均未應(yīng)用影響神經(jīng)功能的藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：有藥物成癮史及依賴史者；對(duì)麻醉藥過(guò)敏者；有SAPB阻滯禁忌證者；術(shù)前有阿片類及其他鎮(zhèn)痛藥使用史者；合并系統(tǒng)性感染者；合并嚴(yán)重心、腦、肺系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重肝腎不全者；凝血功能障礙者；穿刺部位感染者；病態(tài)肥胖者；長(zhǎng)期大量飲酒者；精神疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組行全憑靜脈麻醉，給予咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980026）0.05 mg/kg+舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）0.6 μg/kg+丙泊酚（河北一品制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093542）2 mg/kg+維庫(kù)溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19991116）0.1 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，肌松良好后行雙腔支氣管導(dǎo)管插管，連接麻醉機(jī)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：WATO EX-55）行機(jī)械通氣，氧流量2 L/min，給予丙泊酚4～12 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.05～0.2 μg/（kg·min）、順阿曲庫(kù)銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202）0.1～0.15 mg/（kg·h）行麻醉維持。

觀察組于麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯麻醉（SAPB），協(xié)助患者取仰臥位，使術(shù)側(cè)上臂外展，屈曲肘部，將超聲探頭置于腋中線第五肋間，可清晰觀察到背闊肌及前鋸肌圖像，應(yīng)用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，針尖到達(dá)前鋸肌表面，回抽無(wú)血后注入局部麻醉藥0.375%羅哌卡因20 ml，確認(rèn)阻滯效果后行支氣管插管靜脈全麻，方法與對(duì)照組一致。所有患者均于手術(shù)結(jié)束前30 min停用阿曲庫(kù)銨，結(jié)束前5 min停用瑞芬太尼及丙泊酚，并靜脈注射托烷司瓊（西南藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060469）2 mg。術(shù)畢將患者送入麻醉恢復(fù)室，拔管后10 min應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛（PCIA）[蘇州靈巖醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：LY-2（CBI+PCA）型]，配方：舒芬太尼1.5 μg/kg+托烷司瓊5 mg+生理鹽水稀釋至100 ml，無(wú)負(fù)荷劑量，背景劑量為2 mg/h，單次注射2 ml，鎖定時(shí)間15 min。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組麻醉前（T0）、切皮時(shí)（T1）、拔管前即刻（T2）、術(shù)后2 h（T3）的平均動(dòng)脈壓（mean arterial blood pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、混合靜脈血氧飽和度（SvO2）、氧耗（VO2）。記錄兩組蘇醒期躁動(dòng)、寒戰(zhàn)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)，各時(shí)間點(diǎn)比較采用F檢驗(yàn)，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)分別比較采用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組T1～T3時(shí)段MAP、HR水平均與T0時(shí)相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組T0時(shí)MAP、HR相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組T1、T2、T3的MAP、HR低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1～2。

表1 兩組患者M(jìn)AP水平比較（±s，mmHg）

表1 兩組患者M(jìn)AP水平比較（±s，mmHg）

注：各組組內(nèi)與T0時(shí)間段比較，*P＜0.05；組內(nèi)與T1時(shí)間段比較，#P＜0.05；組內(nèi)與T2時(shí)間段比較，△P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 F值 P值觀察組 40 80.35±4.85 85.52±5.69* 87.78±5.84*# 84.96±5.13*△ 13.362 0.000對(duì)照組 40 80.29±4.82 91.25±7.24* 96.32±7.97*# 88.76±6.25*#△ 40.240 0.000 t值 0.055 3.935 5.466 2.972 P值 0.955 0.000 0.000 0.003

表2 兩組患者HR水平比較（±s，次/min）

表2 兩組患者HR水平比較（±s，次/min）

注：各組組內(nèi)與T0時(shí)間段比較，*P＜0.05；組內(nèi)與T1時(shí)間段比較，#P＜0.05；組內(nèi)與T2時(shí)間段比較，△P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 F值 P值觀察組 40 75.46±3.74 80.82±4.52* 78.12±4.13*# 77.89±4.07*# 11.291 0.000對(duì)照組 40 75.52±3.81 88.41±6.34* 86.23±6.05*# 84.12±5.34*#△ 42.550 0.000 t值 0.071 6.165 7.002 5.868 P值 0.943 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組患者氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組T1～T3時(shí)段SvO2、VO2水平與T0時(shí)相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組T0時(shí)的SvO2、VO2相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組T1、T2、T3時(shí)間段的SvO2低于對(duì)照組，VO2高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3～4。

表3 兩組患者SvO2水平比較（±s）

表3 兩組患者SvO2水平比較（±s）

注：各組組內(nèi)與T0時(shí)間段比較，*P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 F值 P值觀察組 40 0.79±0.07 0.83±0.11* 0.82±0.08* 0.81±0.06* 1.730 0.163對(duì)照組 40 0.78±0.06 0.90±0.16* 0.89±0.13* 0.86±0.12* 7.823 0.000 t值 0.686 2.280 2.900 2.357 P值 0.494 0.025 0.004 0.020

表4 兩組VO2水平比較[ ±s，ml/（min·m2）]

表4 兩組VO2水平比較[ ±s，ml/（min·m2）]

注：各組組內(nèi)與T0時(shí)間段比較，*P＜0.05；組內(nèi)與T1時(shí)間段比較，#P＜0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 F值 P值觀察組 40 127.14±9.86 122.34±9.01* 120.13±8.45* 121.31±8.07* 4.812 0.003對(duì)照組 40 127.09±9.82 116.35±7.24* 112.54±6.57*# 115.37±6.15* 28.301 0.000 t值 0.022 3.277 4.484 3.702 P值 0.981 0.001 0.000 0.000

2.3 兩組不良反應(yīng)比較

觀察組蘇醒期躁動(dòng)、寒戰(zhàn)發(fā)生率為2.50%（1/40）、2.50%（1/40），低于對(duì)照組的15.00%（6/40）、17.50%（7/40），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3914、5.000，P=0.048、0.025）。

3 討論

雖然胸腔鏡較傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較小，但由于肋間穿刺、胸腔內(nèi)操作及術(shù)后胸引流管等創(chuàng)傷性操作，仍存在圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、疼痛刺激等問(wèn)題[6]。胸腔術(shù)后疼痛被認(rèn)為是中度疼痛，術(shù)后患者氣道分泌物會(huì)顯著增加，由于術(shù)后疼痛使得患者不敢深呼吸及咳嗽，可造成通氣障礙，引發(fā)術(shù)后低氧血癥、肺部感染等并發(fā)癥[7]。術(shù)后嚴(yán)重疼痛可導(dǎo)致促炎因子與抗炎因子失衡，使促炎因子升高并對(duì)抗炎因子進(jìn)行抑制，進(jìn)而引發(fā)全身過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)，不利于患者術(shù)后康復(fù)，故采取合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式十分重要[8]。

理想的鎮(zhèn)痛方式應(yīng)具備操作簡(jiǎn)便、鎮(zhèn)痛理想、安全有效等優(yōu)勢(shì)。目前應(yīng)用阿片類藥物行靜脈鎮(zhèn)痛為臨床主流鎮(zhèn)痛方式，但由于存在個(gè)體差異，若要達(dá)到更理想鎮(zhèn)痛效果常常需加大藥物劑量，可導(dǎo)致呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)明顯增加，引發(fā)患者不適[9]。區(qū)域阻滯也是臨床常用的鎮(zhèn)痛方式，包括肋間神經(jīng)阻滯、TPVB、硬膜外阻滯等，硬膜外阻滯雖然效果理想，但穿刺難度較大，且容易對(duì)血流動(dòng)力學(xué)造成干擾，不適用于凝血功能異常患者[10]。TPVB雖然為胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛金標(biāo)準(zhǔn)，但僅能對(duì)一側(cè)交感及脊神經(jīng)進(jìn)行阻滯，且有10%失敗率，不利于留置導(dǎo)管行連續(xù)鎮(zhèn)痛[11]。肋間神經(jīng)阻滯需多節(jié)段注藥，局部麻醉藥用量較大，容易引發(fā)氣胸、肋間血管血腫等并發(fā)癥。

SAPB為一種新型胸壁阻滯技術(shù)，注藥為胸神經(jīng)阻滯發(fā)展而來(lái)，具有鎮(zhèn)痛理想、操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥較少等優(yōu)勢(shì)，近年來(lái)逐漸用于乳腺癌、開胸手術(shù)中，并取得較好效果[12]。SAPB可對(duì)肋間神經(jīng)外側(cè)皮支（T2～T9）感覺(jué)平面進(jìn)行阻滯，進(jìn)而提供較好的胸壁鎮(zhèn)痛效應(yīng)[13]。由于前鋸肌位置較為表淺，在橫突上方穿刺入路可遠(yuǎn)離脊髓及胸膜，減輕對(duì)肋間肌與軟組織的損害。于超聲引導(dǎo)下可利用高頻線陣探頭獲取前鋸肌及周邊解剖圖像，穿刺過(guò)程中針尖與皮膚夾角較小，可清晰顯示穿刺針顯影，便于麻醉師實(shí)時(shí)觀察到穿刺針行動(dòng)軌跡，并能觀察到局部麻醉藥擴(kuò)散情況，故臨床實(shí)時(shí)SAPB阻滯時(shí)多應(yīng)用超聲定位[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組T1～T3各時(shí)段MAP、HR、SvO2、VO2指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示SAPB阻滯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾較小，可維持氧代謝穩(wěn)定。商麗華等[15]研究結(jié)果顯示，SAPB組惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低，本研究結(jié)果顯示，觀察組躁動(dòng)、寒戰(zhàn)發(fā)生率低于對(duì)照組，與商麗華研究結(jié)果大致相同，提示SAPB阻滯可有效減少不良反應(yīng)。分析原因可能為超聲引導(dǎo)下SAPB阻滯可精準(zhǔn)定位，局部麻醉藥注入前鋸肌平面后可對(duì)術(shù)區(qū)痛覺(jué)傳導(dǎo)進(jìn)行阻斷，達(dá)到理想鎮(zhèn)痛效果，有效減少阿片類藥物用量，進(jìn)而減少不良反應(yīng)[16]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯麻醉用于胸腔鏡手術(shù)中能維持血流動(dòng)力學(xué)與氧代謝穩(wěn)定、平衡，也能減少蘇醒期躁動(dòng)、寒戰(zhàn)發(fā)生率，值得推廣。