邢 壹 武 佳 張宏旭 胡大為

河北省承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院乳腺外科，河北承德 067000

乳腺癌作為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，一直困擾著廣大女性生命安全[1]。2021年2月2日，世衛(wèi)組織癌癥專家安德烈提出：乳腺癌已然成為全球最常見癌癥。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，乳腺癌的治療向著更安全、且對患者傷害更小的方向不斷完善，而手術(shù)仍是最佳手段[2-3]。保乳（breastconserving surgery，BCS）聯(lián)合前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)（sentinel lymph node biopsy，SLNB）正在逐步替代乳房切除術(shù)成為治療早期乳腺癌患者的首選方法。相較于改良根治術(shù)（modified radical mastectomy，MRM），BCS聯(lián)合SLNB的應(yīng)用推廣較晚，臨床有效數(shù)據(jù)相對不充足。本文旨在探討B(tài)CS聯(lián)合SLNB較MRM對治療早期乳腺癌的療效及安全性差異研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年10月至2020年12月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院乳腺外科收治的符合保乳標(biāo)準(zhǔn)的211例原發(fā)早期乳腺癌患者。應(yīng)用BCS聯(lián)合SLNB的106例患者為觀察組；同期符合保乳標(biāo)準(zhǔn)，但拒絕行BCS聯(lián)合SLNB的105例患者行MRM治療，為對照組。觀察組年齡24～85歲，平均（52.02±13.98）歲；腫瘤分期：Ⅰ期62例，Ⅱ期44例；分子分型：Luminal A型20例，Luminal B（HER2-）型37例，Luminal B（HER2+）型22例，HER2過表達(dá)型6例，三陰型21例；腫瘤位置：外上象限61例，外下象限23例，內(nèi)上象限20例，內(nèi)下象限2例，中央?yún)^(qū)0例。對照組年齡32～79歲，平均（53.87±10.38）歲；腫瘤分期：Ⅰ期52例，Ⅱ期53例；分子分型：Luminal A型16例，Luminal B（HER2-）型41例，LuminalB（HER2+）型17例，HER2過表達(dá)型5例，三陰型26例；腫瘤位置：外上象限52例，外下象限19例，內(nèi)上象限23例，內(nèi)下象限8例，中央?yún)^(qū)3例。兩組患者年齡、腫瘤分期、分子分型、腫瘤位置差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①入院前無放療、化療及內(nèi)分泌治療史，無其他惡性腫瘤病史；②術(shù)前空芯針穿刺或術(shù)后切除活檢確診為乳腺癌且根據(jù)AJCC乳腺癌分期為Ⅰ、Ⅱ期；③腫瘤為單發(fā)，最大直徑 3.3 cm，距乳頭≥2 cm，術(shù)后能保持較好乳房外形。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合入組標(biāo)準(zhǔn)；②未能獲得隨訪；③患者既往進(jìn)行保乳術(shù)，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移患者；④精神病患者或有精神障礙者；嚴(yán)重肝腎功能不全及器質(zhì)性病變者；⑤炎性乳腺癌。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 觀察組手術(shù)方法 ①前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)：分別于術(shù)前10 min、5 min在乳暈區(qū)皮下注射1 ml亞甲藍(lán)及吲哚菁綠。后根據(jù)熒光顯影淋巴管走行標(biāo)記前哨淋巴結(jié)（sentinel lymph node，SLN）潛在位置并切開皮膚。切除全部發(fā)光淋巴結(jié)和（或）藍(lán)染的SLN送術(shù)中病理檢查。若回報陰性，不再行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（axillary lymph node dissection，ALND）；若陽性或未檢出患者以及術(shù)中可觸及明顯腫大淋巴結(jié)，即使SLN無陽性結(jié)果，也在取得患者家屬同意后繼續(xù)行ALND。②保乳術(shù)：術(shù)中做橫行或放射狀切口，對原發(fā)病灶局部組織進(jìn)行廣泛完整切除，保證切緣距腫瘤約1 cm，切除組織用縫線標(biāo)記上、下、內(nèi)、外、基底5個切緣面并送術(shù)中病理檢查，若回報切緣存在陽性即擴(kuò)大切除至組織切緣檢查結(jié)果顯示為陰性為止。

1.3.2 對照組手術(shù)方法 改良根治術(shù)：據(jù)影像學(xué)資料距腫瘤邊緣約3 cm處做橫或縱梭形切口，保留胸大小肌，清除上至鎖骨、下至腹直肌上段、外至背闊肌前緣、內(nèi)至胸骨旁范圍內(nèi)的乳腺腺體及脂肪淋巴組織。清掃患者腋窩淋巴結(jié)及脂肪組織。

1.4 臨床評估指標(biāo)

①采用Neer肩關(guān)節(jié)活動評估表[4]評估隨訪患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動情況。優(yōu)良率根據(jù)兩組患者優(yōu)、良等級計算取得。②術(shù)后2個月電話隨訪調(diào)查問卷，了解患者對手術(shù)美容效果滿意度?？傮w滿意度根據(jù)兩組患者非常滿意、基本滿意計算取得。③采用心理狀況評定量表Kessler10[5]評估患者術(shù)后心理健康情況。④對所有患者總生存期隨訪1～85個月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用（）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Kaplan-Meier計算患者的生存率，用Log-rank法進(jìn)行組間比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肩關(guān)節(jié)活動情況比較

觀察組患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者術(shù)后乳房美容效果滿意度比較

患者對手術(shù)乳房美容效果的滿意程度，觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后乳房美容效果滿意度比較[n（%）]

2.3 兩組患者術(shù)后心理情況比較

觀察組患者心理健康情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后心理情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者隨訪總生存期比較

觀察組復(fù)發(fā)3例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移4例，死亡2例；對照組復(fù)發(fā)2例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移6例，死亡2例。兩組患者總生存情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見圖1。

圖1 兩組患者總生存期比較

3 討論

隨著乳腺癌發(fā)病率的逐年上升，BCS正逐步替代傳統(tǒng)乳房切除術(shù)成為治療早期乳腺癌的首選手術(shù)方法[6]。但因我國BCS的推廣較晚，應(yīng)用率不高，人們對BCS的安全性、美觀性等仍存疑。

接受術(shù)后放療的BCS患者安全性方面，與乳房切除術(shù)安全性相當(dāng)[7]。甚至死亡率降低10%[8]。但Riccardo[9]提出，BCS擁有更高生存率的結(jié)論是有偏差的，其安全性顯著是利用術(shù)后放療補(bǔ)充得到的。本研究隨訪顯示，BCS聯(lián)合SLNB對于早期乳腺癌患者而言總生存期與MRM差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），擁有相等的安全性。查詢病例資料顯示，觀察組5年內(nèi)復(fù)發(fā)4例，其中2例患者術(shù)后拒絕行放療。雖然樣本量相對不足，但也能提示Riccardo提出的一些問題，放療無疑是BCS安全性的一層保障。

從術(shù)后并發(fā)癥來看，ALND勢必會損傷頸部、上肢的淋巴管，直接影響肩關(guān)節(jié)活動[10]。除此以外，Bencova等[11]提出，目前心理支持治療已經(jīng)成為癌癥治療的一部分。且BCS較其他乳房切除術(shù)擁有更美觀的術(shù)后身體效果[12]，對患者身心影響更小[13-14]。本研究得出相似的結(jié)論，觀察組術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動較對照組更靈活，且滿意度更高、心理傷害更小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

需要注意的是，在明確BCS優(yōu)越性的同時，其應(yīng)用仍存在很大局限性。目前國內(nèi)外普遍接受的BCS適用人群仍是臨床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌患者[15]，對于降期的Ⅲ期及以上的患者，目前仍未見統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[16]。同時，各國及各城鄉(xiāng)的醫(yī)療實力差距制約著手術(shù)推廣及應(yīng)用。即便在推薦應(yīng)用的前提下，我國欠發(fā)達(dá)地區(qū)BCS的應(yīng)用率仍相當(dāng)?shù)颓以鲩L緩慢[17-18]，這直接導(dǎo)致我國循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的地域數(shù)據(jù)并不完整，且遠(yuǎn)期安全性的患者數(shù)據(jù)量仍舊不足，因而，我們應(yīng)在確保BCS聯(lián)合SLNB安全性的同時，加大對其優(yōu)越性的研究及推廣教育，以期讓保腋保乳術(shù)式更好地應(yīng)用于臨床。