劉愛姣

湖北省荊州市第三人民醫(yī)院公共衛(wèi)生科，湖北荊州 434001

妊娠中晚期是妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）發(fā)病的高危風(fēng)險(xiǎn)期，臨床上主要施行對癥用藥的方式來改善ICP患者各項(xiàng)生理指標(biāo)，提高分娩成功率[1]。除藥物干預(yù)外，科學(xué)有效的臨床護(hù)理路徑也同樣重要，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理可進(jìn)一步增強(qiáng)患者的恢復(fù)能力，改善孕期生活質(zhì)量，提高舒適度[2-3]。近年來，臨床其他疾病領(lǐng)域的相關(guān)研究[4]中提到，基于信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧（information-motivation-behavioral skills，IMB）模型的護(hù)理方案均能一定程度改善患者的身心健康，提升恢復(fù)進(jìn)程，但其在ICP患者臨床護(hù)理中的應(yīng)用較少，仍存在較為廣泛的研究空間。本研究選取84例ICP患者為觀察對象，比較不同干預(yù)方法在其生理健康水平、生活質(zhì)量、母嬰結(jié)局等方面產(chǎn)生的具體影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至2020年9月在荊州市第三人民醫(yī)院接受治療的84例ICP患者為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)《妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診療指南（2015）》[5]確診；②年齡≥20歲，均為單胎孕婦；③自愿參與本研究且全程知情；④臨床資料詳細(xì)完整且清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重妊娠并發(fā)癥；②確診嚴(yán)重神經(jīng)類精神疾?。虎鄞_診認(rèn)知功能障礙或感官失常。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各42例，對照組患者年齡25～ 36歲，平均（30.19±5.72）歲，病程 16～ 26 d，平均（22.09±3.12）d，妊娠周期 28～35周，平均（32.36±3.14）周，初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦20例，平均谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平（108.99±34.12）U/L，發(fā)病癥狀：35例皮膚瘙癢、30例黃疸、10例腹痛等；觀察組患者年齡26～37歲，平均（30.95±5.82）歲，病程16～27 d，平均（22.69±3.14） d，妊娠周期27～35周，平均（32.11±3.26）周，初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦19例，平均谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平（109.03±34.09）U/L，發(fā)病癥狀：34例皮膚瘙癢、31例黃疸、9例腹痛等。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組施行常規(guī)健康干預(yù)：根據(jù)患者臨床資料了解其基本需求，進(jìn)行針對性護(hù)理，保障其休息舒適度，全程監(jiān)測患者與胎兒的生命體征以便及時(shí)做出相應(yīng)調(diào)整措施，如情緒疏導(dǎo)、規(guī)劃飲食等。觀察組施行基于IMB模型的健康指導(dǎo)干預(yù)：①以IMB模型為指導(dǎo)核心組成干預(yù)團(tuán)隊(duì)，正式干預(yù)前，組織相關(guān)培訓(xùn)與考核，保障醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)性與臨床護(hù)理管理的規(guī)范性。②首先從信息方面進(jìn)行健康指導(dǎo)，與ICP患者共同討論其各項(xiàng)病情資料，向其講解疾病的發(fā)生機(jī)制及誘因，讓患者對自身疾病形成正確的理解，再向其講解相關(guān)治療方案和自我調(diào)整方法，消除患者迷茫心理，并引導(dǎo)患者重視自我生理健康與生活管理，提高其治療配合度。③其次從動(dòng)機(jī)方面進(jìn)行健康指導(dǎo)，團(tuán)隊(duì)成員分別向患者及其親屬展開詳細(xì)的溝通與交流，了解其真實(shí)性格、生活方式以及個(gè)人與社會(huì)動(dòng)機(jī)，另外實(shí)施針對性的心理疏導(dǎo)，提高每一位患者的正性心理水平，并記錄其恢復(fù)動(dòng)態(tài)，讓患者感知到實(shí)際的治療效果，提高其治療動(dòng)機(jī)，同時(shí)團(tuán)隊(duì)人員通過微信群組建家庭交流會(huì)與病友交流會(huì)，讓患者可以傾述自身心理、生理與生活方面的真實(shí)感受，并了解他人克服疾病的真實(shí)經(jīng)歷，營造共同抵抗疾病的團(tuán)結(jié)氛圍，提高患者的社會(huì)支持感，幫助患者出院后維持健康管理。④最后從行為技巧方面進(jìn)行健康指導(dǎo)，在護(hù)理過程中輔助并監(jiān)督患者保持規(guī)律性的個(gè)人清潔行為，當(dāng)出現(xiàn)瘙癢癥狀，指導(dǎo)患者通過拍、壓、揉等動(dòng)作進(jìn)行緩解，防止指甲抓撓而引發(fā)皮膚破損或感染，全程監(jiān)測患者的各項(xiàng)生理指標(biāo)，患者若妊娠周期＞32周且有黃疸癥狀，需施行吸氧，定期對其血常規(guī)、尿常規(guī)、體內(nèi)總膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶水平等進(jìn)行檢查，另外胎兒的生命體征（胎心、胎動(dòng)等）也需進(jìn)行密切監(jiān)測，若出現(xiàn)異常變化，則迅速向相關(guān)負(fù)責(zé)醫(yī)師進(jìn)行反饋，確定治療方案，減少胎兒窘迫等不良事件的發(fā)生率。自患者入院后，對兩組患者保持全程跟蹤觀察，隨訪調(diào)查時(shí)間截止至分娩后30 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者干預(yù)后恢復(fù)進(jìn)程，具體包括瘙癢癥狀緩解時(shí)長、妊娠終止時(shí)長、分娩總時(shí)長等；②統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者干預(yù)后母嬰結(jié)局；③統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者干預(yù)后生活質(zhì)量，通過歐洲五維健康量表（euroqol five-dimensional questionnaire，EQ-5D）[6]評定，共五個(gè)方面（行動(dòng)、自我照顧、日?；顒?dòng)、不適、消極情緒），以3級評分法進(jìn)行計(jì)分，總分5～15分，分?jǐn)?shù)越低生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)通過SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)后恢復(fù)進(jìn)程比較

兩組患者分娩總時(shí)長比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組瘙癢癥狀緩解時(shí)長短于對照組而妊娠終止時(shí)長長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)后恢復(fù)進(jìn)程比較（x ± s）

2.2 兩組患者干預(yù)后母嬰結(jié)局比較

兩組患者剖宮術(shù)、產(chǎn)后出血、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、新生兒生存率等發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組早產(chǎn)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)后母嬰結(jié)局比較[n（%）]

2.3 兩組患者干預(yù)后EQ-5D得分情況比較

觀察組患者行動(dòng)、自我照顧、日?；顒?dòng)、不適、消極情緒得分及EQ-5D總分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)后EQ-5D得分情況比較（x ± s，分）

3 討論

臨床有關(guān)ICP的治療方案主要從生理、心理、生活等方面進(jìn)行改善，生理方面以緩解癥狀為重點(diǎn)，通常采取藥物治療消除患者的膽汁淤積癥狀，而心理、生活等方面可通過針對性的臨床護(hù)理路徑進(jìn)行管理，提高患者心理正性水平與治療積極性，保障良好的生活質(zhì)量[7-8]。IMB模型作為一種行為改變管理方法，可依次從疾病認(rèn)知、恢復(fù)信念與康復(fù)管理等方面提高患者恢復(fù)進(jìn)程。

為進(jìn)一步驗(yàn)證IMB模型在ICP護(hù)理管理中的應(yīng)用價(jià)值，了解不同臨床干預(yù)方法的效果差異，本研究通過選取84例ICP患者，分別采取常規(guī)健康干預(yù)與基于IMB模型的健康指導(dǎo)干預(yù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組瘙癢癥狀緩解時(shí)長短于對照組而妊娠終止時(shí)長長于對照組，提示基于IMB模型的健康指導(dǎo)干預(yù)可以進(jìn)一步促進(jìn)ICP患者恢復(fù)進(jìn)程，改善發(fā)病癥狀，提高其身體健康質(zhì)量，保障正常的妊娠周期。劉艷妮等[9]指出，在妊娠期相關(guān)疾病的護(hù)理方案中實(shí)施基于IMB模型的醫(yī)學(xué)管理可提高患者的恢復(fù)效率，一定程度上支持了本研究結(jié)論，證實(shí)IMB模型可規(guī)范孕期生活行為習(xí)慣，改善生理恢復(fù)水平。這與基于IMB模型的健康指導(dǎo)干預(yù)通過介紹科學(xué)、健康且規(guī)范的自我管理方法有關(guān)，如患者在瘙癢發(fā)生時(shí)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)引導(dǎo)其盡量克制潛意識的抓撓行為，轉(zhuǎn)而采用科學(xué)合理的干預(yù)措施止癢，同時(shí)，培養(yǎng)其自我衛(wèi)生保健意識，規(guī)范其飲食習(xí)慣、日常行為習(xí)慣，增強(qiáng)患者的自我效能，保障其妊娠期間及分娩后能保持健康生活習(xí)慣，提高ICP患者恢復(fù)進(jìn)程并降低ICP復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善孕婦與胎兒的生理狀態(tài)[10]。

ICP患者除皮膚瘙癢、消化系統(tǒng)功能失常、黃疸等常見癥狀之外，還可能經(jīng)歷早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血等不良事件，對患者及其新生兒的生命安全產(chǎn)生一定威脅，也嚴(yán)重影響了患者孕期的心理狀態(tài)，或引發(fā)抑郁、焦慮等心理疾病[11-12]。本研究對患者妊娠結(jié)局和新生兒結(jié)局進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組剖宮術(shù)、產(chǎn)后出血、新生兒呼吸窘迫綜合征、新生兒窒息、新生兒生存率等發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表示兩種護(hù)理方法均能一定程度保障新生兒的生命安全，兩組患者剖宮術(shù)率均較高，可能與醫(yī)生臨床評估后采取保守分娩方式的建議有關(guān)[13]；但觀察組患者早產(chǎn)、發(fā)生率均明顯低于對照組，進(jìn)一步證實(shí)了基于IMB模型的健康指導(dǎo)干預(yù)能夠保障ICP患者妊娠過程的安全性，闞海霞等[14]的相關(guān)文獻(xiàn)中也提到IMB模型護(hù)理可降低早產(chǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，部分支持了本研究結(jié)論。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組EQ-5D各項(xiàng)（行動(dòng)、自我照顧、日?；顒?dòng)、不適、消極情緒）得分及總分均明顯低于對照組，再次表明基于IMB模型干預(yù)方法在ICP護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)，即患者的生活質(zhì)量改善水平更高，究其原因，IMB模型從信息、動(dòng)機(jī)、行為技巧、預(yù)防行為等四個(gè)方面著手，首先了解患者生理、心理、生活等方面的詳細(xì)信息，了解其生理痛苦、負(fù)性情緒以及生活方面的困難，并以此為依據(jù)進(jìn)行治療方案，同時(shí)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)工作，對患者生活方面的困難提供積極有益的建議，提高其治療積極性，其次在護(hù)理期間詳細(xì)記錄患者各項(xiàng)恢復(fù)指標(biāo)，使患者清晰體驗(yàn)康復(fù)進(jìn)度，并從中獲得效益感，提升其治療動(dòng)機(jī)[15]。有關(guān)IMB模型在ICP護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用仍存在廣泛研究空間，為提高ICP患者臨床護(hù)理效率和舒適度，挖掘其長期指導(dǎo)價(jià)值，有望后續(xù)擴(kuò)大研究樣本與空間進(jìn)一步探索IMB模型的臨床護(hù)理作用。

綜上所述，基于IMB模型的健康指導(dǎo)干預(yù)能夠有效緩解ICP患者瘙癢等發(fā)病癥狀，提高恢復(fù)效率，同時(shí)保障母嬰結(jié)局良好，改善其生活質(zhì)量，可作為臨床推薦的護(hù)理管理方案。