伍小芳 鄧宏偉 肖思瑜 朱小麗 鄒云云

深圳市眼科醫(yī)院 深圳眼科學(xué)重點實驗室 暨南大學(xué)附屬眼科醫(yī)院眼科，廣東深圳 518040

我國近視眼的人數(shù)在4.8億以上，高居世界第一，在校學(xué)生尤其嚴(yán)重，據(jù)統(tǒng)計，我國兒童、青少年總體近視率為53.6%，城市中小學(xué)生近視率更高達71%[1]。傳統(tǒng)干預(yù)治療近視的方法很多，包括光學(xué)矯正、體育療法、視功能訓(xùn)練、藥物治療、手術(shù)治療、中醫(yī)療法等，各有優(yōu)缺點，但是效果始終難以令人滿意[2]，探索防治近視的新設(shè)備、新方法成為人們追求的方向，也具有重要的使用價值和廣闊的應(yīng)用前景。VR（virtual reality）也就是虛擬現(xiàn)實技術(shù)，可用計算機模擬虛擬環(huán)境，將人的感知帶入虛擬世界，產(chǎn)生身臨其境的體驗感[3]。VR雙眼視知覺功能平衡訓(xùn)練是一種全新的視覺體驗，對于兒童、青少年具有莫大的吸引力，對于調(diào)節(jié)眼睛視力有著特殊的效果。本研究把VR雙眼視知覺功能平衡訓(xùn)練用于防控近視，觀察其對兒童視力和眼位的影響，現(xiàn)將研究情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年3月本院收治的150例低度近視兒童，患眼共247只，確診為近視，近視度數(shù)在100度以內(nèi)。其中男79例，女71例；年齡4～16歲，平均（9.7±0.8）歲；裸眼視力為0.4～1.0，平均（0.62±0.05）；水平眼位 0～ 26，平均（17.3±0.2）；垂直眼位 0～ 14，平均（8.6±0.1）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①近視度數(shù)均在100度以內(nèi)；②能夠配合本項目研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高度近視家族史、先天疾病導(dǎo)致視力下降、眼部有器質(zhì)性疾病、雙眼散光≥3.00 D；②每星期住校的兒童。本項研究已得到醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，兒童及其父母知情同意。

1.2 干預(yù)方法

對入組低度近視兒童實施VR雙眼視知覺功能平衡訓(xùn)練，兒童每日需戴上VR視訓(xùn)鏡（圖1）接受訓(xùn)練。VR視訓(xùn)使用可穿戴設(shè)備VR眼鏡，融合了虛擬現(xiàn)實成像、智能移動終端交互、視覺仿真動畫等技術(shù)，以貝茨視覺調(diào)節(jié)理論為指導(dǎo)，構(gòu)建了一套專業(yè)用于視覺訓(xùn)練的軟、硬件系統(tǒng)。VR專業(yè)視訓(xùn)分為視訓(xùn)、風(fēng)景、電影、游戲、體驗館等板塊，兒童戴上VR視訓(xùn)鏡，就可以讓眼睛遠近交替、左右交替、上下交替、黑白交替，360°旋轉(zhuǎn)運動，讓眼睛沉浸在各種場景里，在虛擬世界中變換角度、方向、視距，全方位鍛煉睫狀肌，使變異的器官逐漸恢復(fù)正常，達到預(yù)防近視、緩解視疲勞的效果[4]。用手機或者電腦登錄，就可以進入VR雙眼視知覺功能平衡訓(xùn)練的界面，共有4個項目，輪流點擊每個項目，兒童就可以接受訓(xùn)練了。

圖1 VR視訓(xùn)鏡

訓(xùn)練次數(shù)與時間：①標(biāo)準(zhǔn)情況。每日4個項目，分上午、下午去做，上午做前2個，下午做后2個，中間至少間隔2 h。每個做10 min（左眼5 min，右眼5 min），休息10 min再做第2個；②上學(xué)期間。如果在上學(xué)期間，時間存在沖突，不能在正常時間內(nèi)訓(xùn)練，就可以改為早上做2個（時間5～7 min一個項目，連續(xù)做2個，中途不休息），晚上按標(biāo)準(zhǔn)做2個；或者改為放學(xué)后做2個，睡覺前做2個；③專注力不足的兒童。如果有的兒童活潑多動，依從性較差，注意力不集中，就可以采取少量多次的方式，每個項目調(diào)整為5 min，每天做4～6個項目；④易疲勞患者。散光超過200度的易疲勞患者也可以采取少量多次的方式，每個項目5 min，每天做4～6個項目；⑤周末放假期間?？梢栽黾佑?xùn)練次數(shù)，每天早、中、晚做3次，共6個項目；⑥其他情況。如果時間不固定、出門在外、臨時有事、在外旅游等，就可以利用碎片化時間訓(xùn)練。整個訓(xùn)練需要把握兩個原則，一是堅持每天訓(xùn)練，這點最為重要。二是盡量避免在疲勞狀態(tài)下訓(xùn)練，包括在長時間做功課、看書學(xué)習(xí)、看電視、玩手機后[5]。

以上恢復(fù)訓(xùn)練以3個月為1個療程，工作人員每月復(fù)查兒童視力和眼位，必要時調(diào)整訓(xùn)練方案。如果視力提升到正常1.0而且穩(wěn)定3個月以上無變化，即視覺功能達標(biāo)，進入鞏固階段。視力鞏固訓(xùn)練的內(nèi)容為增強視覺功能、雙眼視功能，還有眼球運動、手眼協(xié)調(diào)等運動視覺功能。此階段的訓(xùn)練頻率、次數(shù)逐漸減少，減為每天1次（持續(xù)3個月），再到每兩天1次（持續(xù)3個月）。經(jīng)過一段時間的鞏固訓(xùn)練，可以保證訓(xùn)練效果，防止視力回退和眼位回退，也可防止斜視手術(shù)后復(fù)發(fā)[6-7]。

在整個訓(xùn)練期間，工作人員需要對入組兒童做好正確用眼的健康宣教，包括保持眼部衛(wèi)生，坐姿端正，背部挺直，眼睛距離書本30～35 cm，不要在太強或太弱的光線下看書學(xué)習(xí)，注意勞逸結(jié)合，加強體育鍛煉，眼睛疲勞時注意放松，可以閉眼休息，也可以眺望遠處，觀看綠色植物[8]。并且督促兒童平常堅持做眼保健操，工作人員示范正確的手法，糾正兒童的錯誤動作。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

6個月后觀察兒童視力和眼位變化情況，評價標(biāo)準(zhǔn)為：①視力提升率。利用標(biāo)準(zhǔn)視力表測試裸眼視力，以2行為一個有效指標(biāo)，如果提升了2行以上（含2行），就記為有效；“提升1行、無提升、波動”都為無效[9]；②水平（垂直）眼位好轉(zhuǎn)率。水平（垂直）眼位數(shù)字下降1以上（包括1），記為有效改變，視為水平（垂直）眼位好轉(zhuǎn)，“波動”是指在6個月隨訪期內(nèi)水平（垂直）眼位不穩(wěn)定變化，存在上下浮動的現(xiàn)象，“無下降”是指水平（垂直）眼位保持不變。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 訓(xùn)練前后的裸眼視力比較

訓(xùn)練后平均裸眼視力為（0.84±0.07），顯著優(yōu)于訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 訓(xùn)練前后的裸眼視力比較（x ± s）

2.2 兒童視力提升率

入組150例低度近視兒童，共247只眼近視。在訓(xùn)練6個月后，測試發(fā)現(xiàn)203只眼的裸眼視力提升了2行以上（含2行），提升率為82.19%（203/247），另外44只眼無明顯改善。見表2。

表2 干預(yù)6個月后入組兒童視力改變情況

2.3 兒童眼位好轉(zhuǎn)率

入組150例兒童，共300只眼。在訓(xùn)練6個月后，241只眼的水平眼位好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率為80.33%（241/300）；245只眼的垂直眼位好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率為81.67%（245/300）。見表3。

表3 干預(yù)6個月后入組兒童眼位轉(zhuǎn)變情況

3 討論

眼睛是重要的感覺器官，在日常工作、學(xué)習(xí)、生活中，人體透過視覺獲取了80%以上的外界信息[10]。可是近年來，我國兒童、青少年的近視情況日益嚴(yán)重。從2018年全國學(xué)生體質(zhì)健康調(diào)查結(jié)果來看，近視率的具體情況為：高中生81.0%，初中生71.6%，小學(xué)生36.0%，6歲兒童14.5%[11]，這些觸目驚心的數(shù)據(jù)揭示了我國兒童近視問題的嚴(yán)峻程度，近視防控不只是個人問題和家庭問題，更成為現(xiàn)實的學(xué)校問題和社會問題。

在視覺形成的過程中，睫狀肌和眼軸為重要的屈光因數(shù)，也是兒童近視形成的重要影響因素。中小學(xué)生正處于生長發(fā)育的關(guān)鍵階段，眼軸長度一般是21～23 mm，也具有很強的調(diào)節(jié)能力[12]。兒童在近距離看書或者玩手機時，眼外輻輳肌、眼內(nèi)調(diào)節(jié)肌群發(fā)揮收縮和調(diào)節(jié)作用，使鞏膜的牽引力明顯增加，而眼內(nèi)壓顯著增大。隨著用眼時間的增加，相關(guān)肌群長期處于緊張狀態(tài)，就容易出現(xiàn)視覺疲勞和睫狀肌痙攣，進而導(dǎo)致眼球壁逐漸伸長。久而久之，睫狀肌、眼內(nèi)直肌的彈性下降，緩沖能力減弱甚至喪失，結(jié)果眼軸逐漸變長，鞏膜形態(tài)和功能發(fā)生變化，眼睛變得假性近視，甚至向真性近視發(fā)展。可見，長時間、近距離、超限度的持續(xù)用眼，是兒童近視的重要原因。研究發(fā)現(xiàn)，兒童近視的發(fā)展還會導(dǎo)致視覺通路異常發(fā)育，部分視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞受到影響，進而導(dǎo)致大腦視覺中樞的認知功能受損[13]。

VR視訓(xùn)系統(tǒng)有效利用VR虛擬現(xiàn)實技術(shù)，根據(jù)人眼的視覺生理特點，營建別致的動態(tài)立體場景，生成各種生物刺激模式，具有融合視、立體視、同時視三級視功能，讓眼睛徹底動起來。兒童戴上VR視訓(xùn)鏡觀看各個板塊，就可以融入立體動態(tài)情景，按摩晶狀體、舒張眼內(nèi)機（睫狀?。㈠憻捬弁饧。?條直肌+2條斜?。?。

遠近交替視訓(xùn)可以讓晶狀體的彈性得到恢復(fù)，眼部的協(xié)調(diào)能力得到提升。在觀看遠處的時候，睫狀小帶收縮，睫狀肌放松，晶狀體變??；而在觀看近處的時候，睫狀小帶放松，睫狀肌收縮，晶狀體變厚。VR視訓(xùn)系統(tǒng)能夠?qū)逘罴∵M行調(diào)節(jié)，有效地激發(fā)其潛能，逐漸恢復(fù)其調(diào)節(jié)晶狀體的能力，使晶狀體相應(yīng)變厚與變薄，調(diào)節(jié)雙眼看遠、看近的能力，并可緩解長時間用眼之后的視疲勞。左右交替視訓(xùn)讓眼球左右轉(zhuǎn)動，追蹤物體運動軌跡，既可訓(xùn)練眼外肌，又能鍛煉雙眼視覺跟隨能力，讓兒童更加清楚地看到快速移動的物體，提高雙眼動態(tài)視覺質(zhì)量，并且達到視力保健、輔助矯正近視的效果。上下交替視訓(xùn)讓眼睛上下交替運動，在不同距離的物體間轉(zhuǎn)換視覺，快速準(zhǔn)確地感知物體距離及速度，從而增強深度感知力，發(fā)揮預(yù)防近視的作用。轉(zhuǎn)眼球視訓(xùn)可以鍛煉眼外肌、眼內(nèi)肌，增強雙眼調(diào)節(jié)功能，確保雙眼轉(zhuǎn)動協(xié)調(diào)，改善雙眼視覺效果，并且有效預(yù)防近視。光柵描圖視訓(xùn)交替轉(zhuǎn)動黑白光柵，增強瞳孔括約肌和睫狀肌對光線的感知力，并在不斷收縮和放松睫狀肌的過程中讓其得到鍛煉，平衡眼內(nèi)光學(xué)焦點，深度調(diào)整睫狀肌，提高其調(diào)節(jié)能力，從而保護視力，提高視覺質(zhì)量[14]。

總之，運目訓(xùn)練讓眼球遠近、上下、左右、正逆時針旋轉(zhuǎn)運動，可以全方位訓(xùn)練眼球運動，鍛煉眼外6條肌肉，減輕輻輳肌和調(diào)節(jié)肌長時間看近的負擔(dān)，緩解睫狀肌痙攣，并且有助于其恢復(fù)調(diào)節(jié)功能，增強視覺聚焦能力，眼睛的焦距在不同方向、不同對象間轉(zhuǎn)換，可以促進眼部循環(huán)，解除視覺疲勞，有效預(yù)防近視。在沉浸式虛擬現(xiàn)實中利用眼球追蹤技術(shù)，眼睛隨光點大幅度運動，有利于糾正長時間看書形成的固定視覺，充分開發(fā)周圍視野，改善視覺空間認知，最終起到提升視力、恢復(fù)立體視覺的效果。VR雙眼視知覺功能平衡訓(xùn)練充分利用神經(jīng)可塑性，借助眼-腦之間的協(xié)調(diào)與平衡性進行訓(xùn)練，通過重建和代償建立新的有效連接，讓視覺系統(tǒng)逐漸恢復(fù)正常，阻止近視的發(fā)展[15]。

從干預(yù)結(jié)果來看，6個月后入組兒童的平均裸眼視力變?yōu)椋?.84±0.07），顯著優(yōu)于訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與徐新蘭等[16]的研究結(jié)果接近；視力提升率為82.19%，水平眼位好轉(zhuǎn)率為80.33%，垂直眼位好轉(zhuǎn)率為81.67%，與伍嵐[17]的研究報道相符合。提示VR雙眼視知覺功能平衡訓(xùn)練輔以常規(guī)正確用眼，可以有效提升裸眼視力，改善屈光度和知覺眼位。不過，本研究仍有不足之處：①選取的僅為低度近視兒童，有待于推廣到中度、重度近視兒童；②訓(xùn)練時間和頻次受到學(xué)生上學(xué)影響，這可能對訓(xùn)練結(jié)果造成影響，后期需要考慮改善這個問題；③現(xiàn)有觀察指標(biāo)為裸眼視力、眼位，下一步需要增加弱視、散光、立體視、眼軸長度等方面的指標(biāo)，以進一步完善本訓(xùn)練模式。近年來，近視防控已上升為國家戰(zhàn)略，要求各地降低兒童、青少年的總體近視率，并建立了評議考核制度。我們一方面需要發(fā)揚傳統(tǒng)優(yōu)良的防控近視手段，另一方面善于利用最新的科學(xué)技術(shù)，發(fā)現(xiàn)防控近視的新技術(shù)、新手段、新方法，從而切實降低我國兒童、青少年的總體近視率。