吳傅蕾，袁曉玲，袁長(zhǎng)蓉

（1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200032；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，上海 200025）

隨著信息技術(shù)的發(fā)展和智能手機(jī)的普及， 護(hù)理學(xué)領(lǐng)域越來(lái)越多的研究者開(kāi)始運(yùn)用手機(jī)及網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行數(shù)據(jù)收集[1]。 基于智能手機(jī)和網(wǎng)絡(luò)的數(shù)據(jù)收集有諸多優(yōu)點(diǎn)，它打破了時(shí)間和空間的限制，能較輕易地獲取更大的樣本量，且省去了紙質(zhì)問(wèn)卷錄入的時(shí)間，能直接通過(guò)計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和轉(zhuǎn)換。然而，心理測(cè)量學(xué)相關(guān)研究指出， 同樣的測(cè)量在不同情境下會(huì)產(chǎn)生不同的理解，可能導(dǎo)致測(cè)量特性的改變[2]，也就是說(shuō)，測(cè)量的量綱可能會(huì)發(fā)生改變[3]。 此時(shí)，就需要檢驗(yàn)量表是否具備測(cè)量等價(jià)性（measurement invariance），即觀(guān)測(cè)變量與潛在特質(zhì)的關(guān)系在不同組別之間是否等同[4]。 有研究者驗(yàn)證了語(yǔ)音交互版和紙質(zhì)版的歐洲五維健康量表具備測(cè)量等價(jià)性[5]；Flood 等[6]的研究則顯示， 語(yǔ)音交互版和紙質(zhì)版的癥狀日記量表在失眠和食欲下降2 個(gè)條目上不等價(jià)； 可見(jiàn)不同的測(cè)量方式下， 量表可能具備等價(jià)性， 也可能僅部分等價(jià)。因此在采用不同測(cè)量方式進(jìn)行相關(guān)研究前，有必要先評(píng)價(jià)其測(cè)量等價(jià)性， 以保證數(shù)據(jù)合并的真實(shí)可靠。 乳腺癌自我效能感量表（Breast Cancer Self-Efficacy Survivors, BCSES）由Champion 等[7]于2013 年編制， 用于測(cè)量乳腺癌患者在診斷與治療過(guò)程中感知對(duì)癥狀及生活質(zhì)量問(wèn)題管理的能力， 是乳腺癌自我管理領(lǐng)域的重要測(cè)量工具之一。 中文版乳腺癌自我效能感量表由袁曉玲等翻譯， 經(jīng)跨文化調(diào)適后用于評(píng)估乳腺癌幸存者，結(jié)果顯示信、效度良好[8]。 本研究旨在檢驗(yàn)基于手機(jī)和紙筆2 種調(diào)查方式的中文版乳腺癌自我效能感量表是否具備測(cè)量等價(jià)性， 以期為基于移動(dòng)醫(yī)療技術(shù)的數(shù)據(jù)收集提供依據(jù)， 同時(shí)為其他測(cè)量工具的等價(jià)性研究提供一定的參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用方便抽樣， 于2016 年3 月—2017 年3 月抽取在上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院乳腺病診療中心住院治療的乳腺癌患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)術(shù)前穿刺或術(shù)后病理組織學(xué)檢查確診[9]，且首次確診為乳腺癌；（2）年齡≥18 周歲；（3）知曉病情；（4）無(wú)認(rèn)知功能障礙，能進(jìn)行獨(dú)立閱讀寫(xiě)作，且自愿參加本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴其他腫瘤或者重大疾??；（2）病情極其危重。 Kline 指出，驗(yàn)證性因子分析的樣本量與項(xiàng)目數(shù)的比值應(yīng)＞10，對(duì)于多組模型建模，通常的法則是每組1～100 個(gè)研究對(duì)象[10-11]。 本研究最終納入302 例。 以病歷號(hào)雙數(shù)者為手機(jī)調(diào)查組，病歷號(hào)單數(shù)者為紙筆調(diào)查組。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料問(wèn)卷 自行編制，包括年齡、戶(hù)籍、受教育程度、家庭人均月收入。

1.2.2 乳腺癌自我效能感量表 源量表Champion等[7]于2012 年研制，評(píng)估乳腺癌患者對(duì)癥狀感知、生活管理等自我效能感的自評(píng)量表， 單維度11 個(gè)條目，均采用Likert 5 級(jí)計(jì)分，總分越高則自我效能感水平越高，源量表的Cronbach α 系數(shù)為0.89[7]。中文版量表由課題組前期嚴(yán)格遵循Wild 等的患者報(bào)告結(jié)局測(cè)量工具翻譯及文化調(diào)適10 步原則引進(jìn)[12]，并在在630 例乳腺癌幸存者中進(jìn)行了測(cè)量學(xué)檢驗(yàn)[8]。探索性因子分析結(jié)果析出了2 個(gè)公因子， 分別為自我接納和自我發(fā)展， 驗(yàn)證性因子分析結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)，兩因子的模型擬合理想，且較源量表的單維度結(jié)構(gòu)擬合度更高。 總量表及2 個(gè)維度的Cronbach α 系數(shù)分別為0.82、0.88、0.79。 維度得分越高，則相應(yīng)維度的自我效能感水平越高[8]。

1.3 資料收集方法 本研究采用問(wèn)卷調(diào)查方法，由研究者本人及1 名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士于受試對(duì)象出院當(dāng)日發(fā)放問(wèn)卷。首先，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)向受試對(duì)象解釋研究目的和配合方法， 獲得知情同意并簽署知情同意書(shū)，為其提供私密的問(wèn)卷填寫(xiě)場(chǎng)所。紙筆版問(wèn)卷填寫(xiě)完成后反向折疊，現(xiàn)場(chǎng)回收，后統(tǒng)一編號(hào)；手

機(jī)調(diào)查組的研究對(duì)象通過(guò)掃描研究者提供的電子問(wèn)卷二維碼（https://www.wjx.cn/jq/28581637.aspx）進(jìn)行填寫(xiě)，填寫(xiě)完成后現(xiàn)場(chǎng)提交，研究者經(jīng)后臺(tái)接受后統(tǒng)一編號(hào)。剔除無(wú)效問(wèn)卷后，最終手機(jī)調(diào)查組納入分析145 例， 有效回收率82.9%； 紙筆調(diào)查組納入分析157 例，有效回收率89.7%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 紙質(zhì)問(wèn)卷由雙人采用Excel 錄入數(shù)據(jù)，手機(jī)問(wèn)卷直接由后臺(tái)導(dǎo)出。 采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述計(jì)量資料，采用頻數(shù)、百分比描述計(jì)數(shù)資料。采用多組驗(yàn)證性因子分析（multi-group confirmatory factor analysis，MCFA）， 遵循以下步驟進(jìn)行測(cè)量等價(jià)性檢驗(yàn)[11，13]：（1）分別構(gòu)建2 組的基線(xiàn)模型；（2）檢驗(yàn)因子模式是否等價(jià)，即形態(tài)等價(jià)；（3）檢驗(yàn)因子載荷是否等價(jià)，又稱(chēng)單位等價(jià)或弱等價(jià)；（4）檢驗(yàn)觀(guān)測(cè)變量的截距是否等價(jià)，又稱(chēng)尺度等價(jià)或強(qiáng)等價(jià)。 其中，形態(tài)等價(jià)是檢驗(yàn)其他等價(jià)性的前提條件，其余模型彼此嵌套。 MCFA 模型估計(jì)采用穩(wěn)健極大似然（Maximum Likelihood Robust，MLR） 估計(jì)， 以方差自由度比值（χ2/df）、比較擬合指數(shù)（Comparative Fit Index，CFI）、Tucker-Lewis 指數(shù)（Tucker-Lewis Index，TLI）、近似誤差均方根（Root Mean Square Error of Approximation，RMSEA）和標(biāo)準(zhǔn)殘差均方根（Standardized Root Mean Square Residual，SRMR）為模型擬合指標(biāo)，在此基礎(chǔ)上采用ΔCFI 作為反映模型之間差異的增量擬合指標(biāo)。 一般認(rèn)為，χ2/df＜2.0，CFI、TLI≥0.90，RMSEA＜0.08且精確擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P＞0.05，SRMR＜0.08，即表示模型擬合可接受[11，14]。當(dāng)ΔCFI 值＜0.01 時(shí)，表示模型組間具有等價(jià)性[3，11]，以上統(tǒng)計(jì)分析均通過(guò)Mplus7.0 實(shí)現(xiàn)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 手機(jī)調(diào)查組145 例乳腺癌患者，年齡26～68（46.10±9.21）歲；多為城市戶(hù)籍，120 例（82.8%）；受教育程度：初中及以下49 例（33.8%），高中/中專(zhuān)36 例（24.8%），大專(zhuān)及以上60 例（41.4%）；家庭人均月收入：＜5 000 元47 例（32.4%），5 000～10 000元57 例（39.3%），＞10 000 元41 例（28.3%）。

紙質(zhì)調(diào)查組157 例乳腺癌患者， 年齡26～71（47.18±9.21）歲；108 例（68.8%）為城市戶(hù)籍；受教育程度：初中及以下56 例（35.7%），高中/中專(zhuān)45 例（28.7%），大專(zhuān)及以上56 例（35.6%）；家庭人均月收入：＜5 000 元63 例（40.1%），5 000～10 000 元50 例（31.9%），＞10 000 元44 例（28.0%）。

2.2 手機(jī)調(diào)查組和紙筆調(diào)查組乳腺癌患者自我效能得分情況 手機(jī)調(diào)查組乳腺癌患者的自我接受維度和自我發(fā)展維度得分分別為：（15.51±3.01）分、（15.62±3.63）分，紙筆調(diào)查組乳腺癌患者的2 個(gè)維度的得分分別為（15.58±2.41）分、（15.67±4.23）分。2 組患者各條目得分見(jiàn)表1。

表1 手機(jī)調(diào)查組和紙筆調(diào)查組乳腺癌患者自我效能各條目及維度得分情況（±S，分）

表1 手機(jī)調(diào)查組和紙筆調(diào)查組乳腺癌患者自我效能各條目及維度得分情況（±S，分）

條目?jī)?nèi)容自我接受E01 我有疾病相關(guān)問(wèn)題時(shí)，能主動(dòng)尋求幫助。E02 目前，我能夠接受自己患病這個(gè)事實(shí)E03 我能夠應(yīng)對(duì)疾病所致的身體癥狀。E04 我能在尋求疾病相關(guān)問(wèn)題的幫助時(shí)不感覺(jué)難為情。E05 我能夠應(yīng)對(duì)關(guān)于疾病復(fù)發(fā)帶來(lái)的恐懼。自我發(fā)展E06 患病后，我能夠成功處理各種生活狀況。E07 盡管我患有疾病，我也能富有成效地工作生活。E08 患病后，我能夠朝著個(gè)人目標(biāo)努力。E09 患病后，我能夠處理好我的情緒。E10 我能發(fā)現(xiàn)與疾病復(fù)發(fā)有關(guān)的身體變化E11 如果我發(fā)現(xiàn)可能與復(fù)發(fā)有關(guān)的癥狀，我能自然地聯(lián)系我的醫(yī)務(wù)人員。手機(jī)調(diào)查組（n=145）15.51±3.01 3.17±0.73 3.16±0.64 3.03±0.65 3.18±0.69 3.00±0.72 15.62±3.63 2.76±0.86 2.41±1.04 2.63±0.84 2.81±0.77 2.29±1.02 2.34±1.01紙筆調(diào)查組（n=157）15.58±2.41 3.32±0.69 3.21±0.63 3.01±0.68 3.20±0.69 3.06±0.78 15.67±4.23 2.86±0.81 2.51±1.05 2.71±0.96 2.79±0.80 2.42±0.94 2.40±0.98

2.3 中文版乳腺癌自我效能感量表的測(cè)量等價(jià)性結(jié)果

2.3.1 基線(xiàn)模型 首先分別構(gòu)建手機(jī)測(cè)量組和紙筆測(cè)量組的基線(xiàn)模型。 結(jié)果顯示，除手機(jī)調(diào)查組中條目7 和條目8 設(shè)定了1 個(gè)誤差協(xié)方差相關(guān)外，2組的量表因子結(jié)構(gòu)基本一致，如圖1 示。 表2 中的各項(xiàng)參數(shù)為完全標(biāo)準(zhǔn)化估計(jì)， 即觀(guān)測(cè)變量和潛變量都進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化。 數(shù)據(jù)顯示，2 組模型的各條目均負(fù)載于其所屬公因子，且因子載荷均＞0.4[14]。2 組基線(xiàn)模型的擬合良好（見(jiàn)表2），提示2 組具有相同的因子結(jié)構(gòu)。

表2 手機(jī)調(diào)查組與紙筆調(diào)查組的基線(xiàn)CFA 模型擬合結(jié)果

圖1 紙筆調(diào)查組和手機(jī)調(diào)查組的基線(xiàn)模型

2.3.2 形態(tài)等價(jià)檢驗(yàn) 確定基線(xiàn)模型后， 將2 組的基線(xiàn)模型并入1 個(gè)形態(tài)模型， 該模型是基線(xiàn)模型的多組表達(dá)。本研究以紙筆調(diào)查組為參照組，在手機(jī)調(diào)查組的模型指令中允許其因子載荷估計(jì)和條目截距估計(jì)跨組變化， 但2 組的固定和自由因子載荷模式相同。模型擬合結(jié)果顯示（表3，模型1）：χ2/df＜2，CFA、TLI 分別為0.932 和0.913，RMSEA=0.073，精確擬合檢驗(yàn)P=0.120，SRMR=0.500，模型擬合良好，可以判定形態(tài)等價(jià)成立。

2.3.3 單位等價(jià)檢驗(yàn) 在形態(tài)等價(jià)模型擬合良好的基礎(chǔ)上，進(jìn)行單位等價(jià)，即因子載荷等價(jià)性檢驗(yàn)。 同樣以紙筆調(diào)查組為參照組， 在手機(jī)調(diào)查組的模型指令中限制因子載荷的自由估計(jì)。模型擬合指數(shù)如下（表3， 模型2）：χ2/df＜2，CFA、TLI 分別為0.928 和0.914，RMSEA=0.073，精確擬合檢驗(yàn)P=0.120，SRMR=0.051，均達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。 其中，增量擬合指標(biāo)ΔCFI 為0.004，＜0.01 的截?cái)嘀?，可以判? 組間的因子載荷具有跨組等價(jià)性，即單位等價(jià)成立。

2.3.4 尺度等價(jià)檢驗(yàn) 在單位等價(jià)模型的基礎(chǔ)上，仍舊紙筆調(diào)查組為參照組， 在手機(jī)調(diào)查組模型指令中進(jìn)一步限制條目截距的自由估計(jì)， 使之默認(rèn)為跨組不變，同時(shí)限制因子載荷的自由估計(jì)。結(jié)果顯示（表3， 模型3），χ2/df＜2，CFA、TLI 分別為0.931 和0.917，RMSEA=0.072，精確擬合檢驗(yàn)P=0.238，SRMR=0.51，均滿(mǎn)足統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。與形態(tài)等價(jià)模型相較，ΔCFI=0.001，＜0.01 的截?cái)嘀担梢哉J(rèn)為2 組間的條目截距具有跨組等價(jià)性，即尺度等價(jià)成立。

表3 不同參數(shù)水平的模型擬合指數(shù)

3 討論

3.1 基于手機(jī)和紙筆調(diào)查的中文版乳腺癌自我效能感量表具備測(cè)量等價(jià)性 本研究在基線(xiàn)模型的構(gòu)建中， 基于2 組數(shù)據(jù)分別構(gòu)建了2 個(gè)相似但不完全相同的模型。 2 個(gè)基線(xiàn)模型有2 個(gè)相同的因子，即自我接受和自我發(fā)展， 且有相同模式的固定和自由因子載荷。 盡管這一假設(shè)是成立的， 但在手機(jī)調(diào)查組中，根據(jù)模型修正指數(shù)，允許了條目5 和條目11 跨因子的誤差協(xié)方差相關(guān)。 雖然在已公開(kāi)發(fā)表的諸多研究中均存在這種設(shè)定，但有統(tǒng)計(jì)學(xué)家指出，只有研究者能夠解釋可能是什么原因?qū)l目得分產(chǎn)生了影響，才能允許誤差相關(guān)[15]。 本研究中，條目5“我能夠應(yīng)對(duì)關(guān)于疾病復(fù)發(fā)帶來(lái)的恐懼”和“如果我發(fā)現(xiàn)可能與復(fù)發(fā)有關(guān)的癥狀，我能自然地聯(lián)系我的醫(yī)務(wù)人員”存在條目?jī)?nèi)容上的相關(guān)和邏輯層次上的遞進(jìn)， 可能影響了被試在以上條目的得分。 但仍有必要在后續(xù)研究中進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量， 驗(yàn)證其因子結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。

在形態(tài)等價(jià)檢驗(yàn)中， 各項(xiàng)擬合指標(biāo)均滿(mǎn)足統(tǒng)計(jì)學(xué)要求， 表明中文版乳腺癌自我效能感量表在不同的測(cè)量方式下測(cè)量的是相同的因子， 且各條目以相同的方式負(fù)載于因子上。 盡管2 組基線(xiàn)模型存在細(xì)微差別，但不同組的基線(xiàn)模型不要求完全相同[16]，且這種細(xì)微差異不會(huì)對(duì)后續(xù)其他參數(shù)的等價(jià)性檢驗(yàn)產(chǎn)生影響[11]。 因此仍然可以認(rèn)為本研究中，中文版乳腺癌自我效能感量表跨測(cè)量方式的形態(tài)等價(jià)是成立的。

在單位等價(jià)檢驗(yàn)中， 各項(xiàng)模型擬合指標(biāo)均達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)要求。 單位等價(jià)的成立意味著因子載荷跨組不變，是測(cè)量等價(jià)性的最低條件。因子載荷表示每個(gè)條目與其對(duì)應(yīng)的因子的線(xiàn)性關(guān)系程度[14]。 也就是說(shuō)，中文版乳腺癌自我效能感量表中自我接受或自我發(fā)展2 因子分值每一單位的變化， 負(fù)載于該因子的條目分值在2 種測(cè)量方式下有相同的變化。

最后， 尺度等價(jià)模型的成立意味著條目截距的跨組等價(jià)。 也就是說(shuō)，采用2 種測(cè)量方式，研究對(duì)象對(duì)中文版乳腺癌自我效能感量表的應(yīng)答值（得分）沒(méi)有系統(tǒng)性差異或呈現(xiàn)規(guī)律性不同， 自我接受因子和自我發(fā)展因子在2 種測(cè)量方式下對(duì)應(yīng)著相同的量綱， 因子得分每一單位的變化在2 組中意味著相同程度的變化。此時(shí)才可以認(rèn)為，采用2 種數(shù)據(jù)收集方式獲得的數(shù)據(jù)可以進(jìn)行合并或比較。

后續(xù)還可以進(jìn)行測(cè)量誤差方差/協(xié)方差的跨組等價(jià)性檢驗(yàn)， 此時(shí)稱(chēng)為嚴(yán)格測(cè)量等價(jià)性（strict measurement invariance）[14]。 但本研究的目的在于驗(yàn)證采用不同的測(cè)量方式獲得的中文版乳腺癌自我效能感量表相關(guān)數(shù)據(jù)可以進(jìn)行合并分析， 不要求測(cè)量誤差方差/協(xié)方差的跨組不變[14，16]，故未進(jìn)行相應(yīng)的分析。

3.2 本研究的不足 盡管本研究證實(shí)了乳腺癌自我效能感量表跨測(cè)量方式的測(cè)量等價(jià)性， 但仍存在以下不足：（1）在抽樣方法上由于人力、物力限制，采用了方便抽樣， 導(dǎo)致研究結(jié)果的可推廣性存在一定局限；（2）就橫斷面調(diào)查而言，本研究的有效回收率較低，尤其是手機(jī)調(diào)查組，為82.9%。 剔除的問(wèn)卷為后臺(tái)記錄的答題時(shí)間＜2 min， 或＜2 min 且所有條目作答均一致者， 提示基于手機(jī)的測(cè)量由于隱匿性更高，可能更易出現(xiàn)被試敷衍作答的情況，需在未來(lái)研究中加強(qiáng)質(zhì)量控制。 （3）在構(gòu)建基線(xiàn)模型過(guò)程中，根據(jù)模型修正指數(shù)， 手機(jī)調(diào)查組設(shè)定了一個(gè)跨因子的誤差相關(guān)，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，驗(yàn)證該量表因子結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。

4 結(jié)論

基于手機(jī)調(diào)查和基于紙筆調(diào)查的中文版乳腺癌自我效能感量表具備強(qiáng)測(cè)量等價(jià)性。 臨床工作者和科學(xué)研究者可根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的測(cè)量方式，不同方式測(cè)量的數(shù)據(jù)可進(jìn)行合并。