康莉，王翠玲，田佳，許晨麗

（1.山西醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山西 太原 030001；2.山西省腫瘤醫(yī)院a.護(hù)理部；b.放療科，山西 太原 030013；3.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，山西 太原 030001）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中最常見(jiàn)的問(wèn)題之一， 臨床約38.3%的患者不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[1]，表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、腹痛、誤吸、惡心嘔吐等癥狀導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)攝取不足，住院時(shí)間、術(shù)后感染率、術(shù)后并發(fā)癥和病死率增加[2-3]。 目前, 國(guó)內(nèi)已有林碧霞等[4]及米元元等[5]對(duì)危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受預(yù)防及管理的證據(jù)匯總， 但一方面危重癥患者的特點(diǎn)是病情嚴(yán)重、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、應(yīng)用多種高危藥物等， 另一方面大多數(shù)是通過(guò)鼻胃管進(jìn)行管飼，而上消化道術(shù)后患者大多數(shù)通過(guò)鼻腸管，兩種情況相差較遠(yuǎn)， 對(duì)我國(guó)外科護(hù)士缺乏針對(duì)性的臨床指導(dǎo)價(jià)值。 因此本研究旨在運(yùn)用循證護(hù)理的方法對(duì)上消化道術(shù)后患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受預(yù)防及管理的最佳證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，為臨床護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以 “Upper gastrointestinal tract”“After operation/Post-operation”“Feeding intolerance/Feeding tolerance”“Enteral nutrition/Tube feeding*”為英文檢索主題詞；以“上消化道”“外科術(shù)后”“喂養(yǎng)不耐受/喂養(yǎng)耐受”“腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)/營(yíng)養(yǎng)支持”為中文檢索詞；按照證據(jù)金字塔“6 S”證據(jù)模型，從上到下系統(tǒng)檢索上消化道術(shù)后患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受預(yù)防及管理的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括：UpToDate、澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心（JBI）、Cochrane Library、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)（Embase）、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)；檢索的指南網(wǎng)站包括：國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)、蘇格蘭院際指南網(wǎng)、新西蘭指南協(xié)作組、澳大利亞國(guó)家衛(wèi)生醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)、醫(yī)脈通；檢索的專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站包括： 加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)、美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)、美國(guó)胃腸病學(xué)院、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)、美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)、世界胃腸病學(xué)組織。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020 年10 月20 日。以PubMed 為例，具體檢索策略見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed 檢索策略

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究的對(duì)象為成人上消化道術(shù)后患者； 涉及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的評(píng)估、 預(yù)防及護(hù)理的研究； 研究類型為臨床決策、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)以及專家共識(shí)等；語(yǔ)種限定為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)摘要、文獻(xiàn)綜述、會(huì)議論文、無(wú)法獲取全文的研究或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；未通過(guò)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)； 已被更新的指南及被指南納入的證據(jù)總結(jié)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床決策、證據(jù)總結(jié)是證據(jù)資源“6 S”證據(jù)模型中最高級(jí)別的證據(jù)類型，目前尚無(wú)公認(rèn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。 本研究對(duì)來(lái)自權(quán)威數(shù)據(jù)庫(kù)（如UpToDate 和JBI 數(shù)據(jù)庫(kù)）的該類證據(jù)確定為高質(zhì)量證據(jù)并直接納入； 對(duì)其他來(lái)源的該類證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)追溯證據(jù)所依據(jù)的原始研究， 并根據(jù)原始研究的文獻(xiàn)類型選擇合適的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。

指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)使用英國(guó)2017 年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[6]， 包括6個(gè)領(lǐng)域共23 個(gè)條目及2 個(gè)全面評(píng)價(jià)條目。每個(gè)條目按1～7 分進(jìn)行評(píng)價(jià)（1=很不同意，7=很同意），計(jì)算方法為每個(gè)領(lǐng)域得分的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（實(shí)際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。 推薦依據(jù)[7]：若6 個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%為強(qiáng)烈推薦（A 級(jí)）；如多數(shù)（≥3 個(gè)）領(lǐng)域得分≥60%為推薦（B 級(jí)）；如多數(shù)（≥3 個(gè)）領(lǐng)域得分＜30%為不推薦（C級(jí)）。

系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估工具（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，共11 個(gè)評(píng)價(jià)條目，各條目的評(píng)價(jià)選項(xiàng)為“是、否、不清楚、未提及”。

專家共識(shí)采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（2016）[9]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該工具包含6個(gè)評(píng)價(jià)條目，各條目的評(píng)價(jià)選項(xiàng)為“是、否、不清楚、不適用”。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 成立證據(jù)小組，組員包括護(hù)理部主任1 名和經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證護(hù)理的研究人員3 名。 納入的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)均由2 名經(jīng)過(guò)循證護(hù)理培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立完成， 對(duì)難以確定是否納入本研究的文獻(xiàn)或文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)存在意見(jiàn)沖突時(shí)，由證據(jù)小組成員通過(guò)共同討論進(jìn)行裁決。 當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí)， 本研究所遵循的納入原則為基于循證的證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先、權(quán)威期刊文獻(xiàn)優(yōu)先[10]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般特征 本研究共納入文獻(xiàn)10篇，包括指南4 篇[11-14]、專家共識(shí)1 篇[15]、證據(jù)總結(jié)3篇[16-18]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)2 篇[19-20]，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入4 篇指南[11-14]，經(jīng)評(píng)價(jià)納入指南總體質(zhì)量較高，各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2 項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2 證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入3 篇證據(jù)總結(jié)[16-18]，均來(lái)自JBI 數(shù)據(jù)庫(kù)，直接納入。

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入2 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[19-20]，1 篇來(lái)自于PubMed 數(shù)據(jù)庫(kù)，另1 篇來(lái)自于中國(guó)知網(wǎng)，Kokura 等[19]和易懷秀等[20]的研究均在條目4“發(fā)表情況是否已考慮在納入標(biāo)準(zhǔn)中，如灰色文獻(xiàn)？ ”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”，其他條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.2.4 專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究納入1 篇專家共識(shí)[15]，來(lái)自于美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)。 所有條目的評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，整體質(zhì)量高，準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)匯總 本研究采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014版）[21]對(duì)納入證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)及級(jí)別劃分。 根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型的不同， 將證據(jù)等級(jí)劃分為L(zhǎng)evel 1～5 級(jí)，其中Level 1 為最高級(jí)別，Level 5 為最低級(jí)別，對(duì)來(lái)自JBI 數(shù)據(jù)庫(kù)的證據(jù)直接引用其證據(jù)對(duì)應(yīng)的級(jí)別。 并根據(jù)研究設(shè)計(jì)的嚴(yán)謹(jǐn)性和可靠性， 將證據(jù)的推薦級(jí)別分為A 級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）或B 級(jí)推薦（弱推薦）。 通過(guò)對(duì)上消化道術(shù)后患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受預(yù)防及管理的證據(jù)進(jìn)行提取匯總，最終形成了評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)配方、喂養(yǎng)方案、藥物使用、預(yù)防、處理共6 個(gè)類別，22個(gè)條目的最佳證據(jù)總結(jié)，見(jiàn)表3。

表3 上消化道術(shù)后患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受預(yù)防及管理的最佳證據(jù)總結(jié)

3證據(jù)分析

3.1 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性和誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 研究[11，22]表明， 上消化道術(shù)后早期經(jīng)口進(jìn)食不但不增加吻合口瘺和術(shù)后腸梗阻發(fā)生的概率， 且能促進(jìn)術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。 然而目前臨床上早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)仍是上消化道手術(shù)后主要的進(jìn)食方案。 盡管實(shí)施過(guò)程中常發(fā)生喂養(yǎng)不耐受情況， 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)上消化道術(shù)后不能經(jīng)口進(jìn)食的患者仍是最重要、最安全、最經(jīng)濟(jì)的方法。 因此，正確的、系統(tǒng)的評(píng)估以及時(shí)發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受和誤吸風(fēng)險(xiǎn)并加以防范和干預(yù)尤為重要。 目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受，均以患者出現(xiàn)惡心嘔吐、胃潴留、腹脹、腹瀉等臨床癥狀綜合判斷[23]。 《腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表》是由李維勤教授團(tuán)隊(duì)參考國(guó)外指南并結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐與總結(jié)，于重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)流程（草案）[24]中提出。臨床醫(yī)護(hù)人員根據(jù)該表評(píng)分結(jié)果調(diào)整輸注速度，并做相應(yīng)處理（包括停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、使用促動(dòng)力藥物、更換輸注途徑等）。 目前為止，尚無(wú)公認(rèn)的專門(mén)針對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)反流誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的工具。 葉向紅等人[25]構(gòu)建的重癥病人早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)誤吸風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表考慮到了臨床實(shí)踐過(guò)程中遇到的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題， 條目描述清晰準(zhǔn)確，但還未進(jìn)一步在臨床進(jìn)行驗(yàn)證。

3.2 營(yíng)養(yǎng)制劑配方 歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)發(fā)布的外科臨床營(yíng)養(yǎng)指南[11]以及1 篇JBI 證據(jù)總結(jié)[17]均強(qiáng)調(diào)免疫調(diào)節(jié)配方對(duì)胃腸道術(shù)后患者的住院時(shí)間、包括感染在內(nèi)的所有術(shù)后并發(fā)癥有積極作用。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)指南[11]推薦大部分患者使用標(biāo)準(zhǔn)整蛋白配方即可得到適當(dāng)喂養(yǎng)。 美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)的指南[12]指出持續(xù)性腹瀉（排除了其他腹瀉原因，如藥物和艱難梭菌）、消化吸收不良等情況建議選擇含短肽的制劑。

3.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方案 2016 年美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)的指南[12]推薦實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方案以提高實(shí)現(xiàn)目標(biāo)喂養(yǎng)的比例， 其中護(hù)士主導(dǎo)的喂養(yǎng)方案即調(diào)整輸注速度，確定啟動(dòng)時(shí)機(jī)、沖洗頻率以及停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等，已證明可提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及時(shí)性和充分性[26]。此外，以容量目標(biāo)為指導(dǎo)的喂養(yǎng)方案即以24 h或每天的容量為目標(biāo)而非每小時(shí)速率， 可以增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)量[27]。 多重措施并舉的喂養(yǎng)方案通常是在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持最初幾天將容量目標(biāo)為指導(dǎo)的喂養(yǎng)方案與促動(dòng)力藥物、 幽門(mén)后喂養(yǎng)結(jié)合使用以增強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性[27]。

3.4 促胃腸動(dòng)力藥物的使用 1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[28]結(jié)果顯示， 中等質(zhì)量證據(jù)表明促胃腸動(dòng)力藥物在改善危重患者的喂養(yǎng)不耐受方面是有效的。 美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)指南[12]指出使用紅霉素或甲氧氯普胺可改善胃排空和對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。 其中紅霉素劑量3～7 mg/（kg·d）， 已被用于治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受；甲氧氯普胺通常劑量為10 mg，每天4 次，對(duì)減少胃殘余量有效。 但這兩種藥物都有不良反應(yīng)及禁忌癥， 臨床醫(yī)護(hù)人員需根據(jù)臨床情況進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。

3.5 預(yù)防及處理 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受常見(jiàn)于臨床腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中，容易受到多方面因素影響。因此， 對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者通過(guò)客觀的評(píng)估喂養(yǎng)耐受性， 以及早采取規(guī)范化的措施預(yù)防和處理各種喂養(yǎng)不耐受癥狀的發(fā)生。