李然 張宗敏 李曉梅

【摘要】目的：通過對偏癱患者在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合肩部等速肌力訓(xùn)練，評估分析此治療方法對偏癱肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)效果。方法：收集遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2015年12月至2017年10月康復(fù)科收治的偏癱患者60例作為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)字法分為2組，即觀察組（30例）和對照組（30例）。對照組患者予以常規(guī)康復(fù)治療，觀察組患者在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合偏癱肩關(guān)節(jié)等速肌力訓(xùn)練，治療前、治療3周和治療6周后分別用Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能評定量表（CMS）、改良 Ashworth 痙攣量表、簡式Fugl-Meyer 上肢運動功能評分量表（FMA-UE）比較兩組患者的肩關(guān)節(jié)綜合功能、肩屈肌群肌張力及偏癱上肢綜合運動功能。為減少差異，所有評定均由同一康復(fù)醫(yī)師完成并記錄。結(jié)果：①治療3周時，兩組的 FMA-UE 評分均顯著高于治療前（P<0.05），觀察組的FMA-UE 評分顯著高于對照組（P<0.05）；治療 6 周時，兩組的FMA-UE 評分均顯著高于治療3周時（P<0.05），觀察組的 FMA-UE評分顯著高于對照組（P<0.05）；②治療3周時，兩組的CMS評分均顯著高于治療前（P<0.05），但觀察組及對照組的 CMS 評分無明顯差異（P>0.05）；治療6周時，兩組的CMS評分均顯著高于治療3周時（P<0.05），觀察組的CMS評分顯著高于對照組（P<0.05）；③治療后兩組患者改良Ashworth評分無顯著差異（P>0.05）；④治療后兩組患者疼痛指數(shù)無顯著差異（P>0.05）。結(jié)論：①肩關(guān)節(jié)等速肌力訓(xùn)練能夠明顯的改善偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)及偏癱上肢的功能；②等速肌力訓(xùn)練對腦卒中、腦外傷所致的偏癱肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均有效；③肩關(guān)節(jié)等速肌力訓(xùn)練不會明顯增加患側(cè)肩屈肌群肌張力及偏癱肩痛。

【關(guān)鍵詞】偏癱；等速肌力訓(xùn)練；肩關(guān)節(jié)；上肢；康復(fù)

[中圖分類號]R743.3； R493 [文獻標識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）03-0064-05

Effect analysis of isokinetic muscle strength training combined with routine rehabilitation on shoulder joint function recovery in hemiPlegic Patients

LI Ran， ZHANG Zong-min， LI Xiao-mei* （DePartment of ComPrehensive Ward， the Affiliated HosPital of Zunyi Medical University， Zunyi Guizhou 563000， China）[Abstract] Objective： Based on the routine rehabilitation of hemiPlegic Patients combined with shoulder isokinetic muscle strength training， the curative effect of this treatment method on the shoulder joint function of hemiPlegia Patients was evaluated and analyzed. Methods： Sixty Patients with hemiPlegia admitted to the Rehabilitation dePartment of affiliated HosPital of Zunyi Medical University from December 2015 to October 2017 were selected as research objects， and divided into two grouPs according to the method of random digital table， namely the observation grouP （30 cases） and control grouP （30 cases）. The Patients in the control grouP were treated with routine rehabilitation， and the Patients in the observation grouP were treated with routine rehabilitation combined with isokinetic muscle strength training of hemiPlegic shoulder joint. Constant-Murley shoulder function rating scale， Modified Ashworth sPasticity scale， Fugl-Meyer SimPle UPPer Limb Motor Function Score were used to evaluate the function of the Patients at the beginning and after 3 and 6 weeks of treatment， the comPrehensive function of shoulder joint， muscle tension of shoulder flexor and hemiPlegic uPPer limb comPrehensive motor function between the two grouPs were comPared. To reduce differences， all assessments were Performed and recorded by the same rehabilitative Physician. Results： 1. After 3 weeks of treatment， the FMA-UE score of the two grouPs was significantly higher than that before the treatment （P<0.05）， but the FMA-UE score of the observation grouP was significantly higher than that of the control grouP（P<0.05）； At 6 weeks， the FMA-UE score of the two grouPs was significantly higher than that at 3 weeks （P<0.05）， and the FMAUE score of the observation grouP was significantly higher than that of the control grouP （P<0.05）. 2. After 3 weeks of treatment， the CMS score of the two grouPs was significantly higher than that before the treatment （P<0.05）， but there was no significant difference in the CMS score between the observation grouP and the control grouP （P>0.05）； At 6 weeks， the CMS score of the two grouPs was significantly higher than that at 3 weeks （P<0.05）， and the CMS score of the observation grouP was significantly higher than that of the control grouP （P<0.05）； 3. There was no significant difference in the modified Ashworth score between the two grouPs before and after treatment（P>0.05）； 4. There was no significant difference in Pain index between the two grouPs after treatment. （P>0.05）. Conclusion： 1. The isokinetic muscle strength training of the shoulder joint could imProve the function of the hemiPlegia side shoulder joint and the hemiPlegic uPPer limb significantly. 2. Isokinetic muscle strength training is effective in the recovery of shoulder joint function of hemiPlegia caused by stroke and brain injury. 3. Shoulder joint isokinetic muscle strength training did not significantly increase the muscle tension of shoulder flexor and the shoulder Pain of the affected side.

[Key words] HemiPlegia； Isokinetic muscle strength training； Shoulder joint； UPPer Limb； Rehabilitation

偏癱（hemiPlegia）是指表現(xiàn)為同一側(cè)上肢及下肢的隨意運動不全或完全喪失，有時伴有面肌及舌肌運動障礙的一種常見殘疾。偏癱的病因復(fù)雜多樣，多見于腦卒中、腦外傷等。由于在大腦解剖上支配上肢的區(qū)域較廣，故偏癱后上肢功能較下肢功能恢復(fù)難度大、時間長[1-2]。Severinsen等研究發(fā)現(xiàn)，單純的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練并不能顯著提高偏癱患者的運動功能，從而將等速肌力訓(xùn)練引入到偏癱患者的康復(fù)訓(xùn)練中，并取得了較好的效果，后面越來越多的研究也表明了該方案的有效性與可行性[3-6]。目前等速肌力訓(xùn)練主要運用于偏癱下肢的功能訓(xùn)練，運用于上肢肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練的較少。本研究納入腦卒中及腦外傷所致偏癱患者60例作為研究對象，進一步觀察及探討等速肌力訓(xùn)練對偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)乃至上肢功能改善的有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2015年12月至2017年10月康復(fù)科收治的偏癱患者60例作為研究對象，其中男30例、女30例，腦出血33例、腦梗死15例、腦外傷12例、左側(cè)偏癱36例、右側(cè)偏癱24例。納入標準：①腦卒中符合第四屆腦血管病會議制定的診斷標準[7]，腦外傷有明確外傷史，經(jīng)CT/MRI檢查確診，損傷部位為單側(cè)基底節(jié)區(qū)，存在單側(cè)上肢活動障礙；②首次發(fā)病，病程在6個月以內(nèi)；③生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)病學(xué)體征不再進展；④無嚴重認知功能及肩關(guān)節(jié)運動功能障礙影響訓(xùn)練者；⑤以MMT（徒手肌力檢查）法測定肩關(guān)節(jié)五大肌群肌力1～3級（Lovette分級）者；⑥本人或家屬簽署知情同意書。排除標準：①嚴重意識、認知、情緒、聽力等障礙，不能配合指令者；②已形成肩關(guān)節(jié)半脫位、肩袖損傷者；③患有嚴重心、肺、肝、腎、內(nèi)分泌及感染性疾病者；④活動性結(jié)核、惡性腫瘤、出血傾向患者。退出標準：①患方要求退出研究者；②不能嚴格遵醫(yī)囑完成康復(fù)治療者；③因病情變化不宜繼續(xù)進行康復(fù)治療者。

1.2方法 對照組予以常規(guī)康復(fù)治療，觀察組除給予對照組相同的常規(guī)康復(fù)治療外，加用偏癱肩關(guān)節(jié)等速肌力訓(xùn)練。（1）常規(guī)康復(fù)治療，具體包括：①予藥物調(diào)節(jié)血壓、血糖、血脂等在合理范圍，合理抗血小板聚集治療；②對患者及家屬予健康生活方式宣教；③運動療法：40min/次，依據(jù)患者體病情適當(dāng)調(diào)整，1次/d，每周5次，包括①通過手法活動肩胛骨，抑制肩胛骨內(nèi)收、后伸和向下旋轉(zhuǎn)的諸肌的肌張力，使關(guān)節(jié)盂位置正常，以恢復(fù)關(guān)節(jié)的鎖定機制：治療師先把一只手放在患側(cè)胸大肌部位，另一只手放在肩胛骨下角，雙手夾緊，上下左右活動肩胛骨；再將一只手放在患肩前部，另一只手放在肩胛骨脊柱緣近下角部，按住肩胛骨，用力向上、向外、向前方持續(xù)牽拉，15min/次；②以誘發(fā)患者肩關(guān)節(jié)自主運動的出現(xiàn)、預(yù)防廢用綜合征為目的，采用本體神經(jīng)肌肉促進技術(shù)（ProPriocePtive neuromuscular facilitation，PNF），選擇上肢D2F模式，治療師同時完成如下項目：口令交流、徒手接觸、節(jié)律性啟動、起始段、全范圍重復(fù)牽張、拮抗肌動態(tài)逆轉(zhuǎn)、節(jié)律性穩(wěn)定、穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)，25min/次；④作業(yè)療法：指導(dǎo)患者在穿衣、進食、洗漱、如廁過程中正確使用上肢，配合患肢斜面磨砂板訓(xùn)練、滾筒作業(yè)，增強患肢協(xié)調(diào)與控制能力，30min/次，1次/d，每周5次。（2）等速肌力訓(xùn)練：采用IsoMed2000等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)，依據(jù)評定結(jié)果重點進行內(nèi)收、外展、前屈、后伸各方向的訓(xùn)練。①參數(shù)設(shè)定：每次訓(xùn)練前測定肩關(guān)節(jié)最大活動角度作為訓(xùn)練范圍，設(shè)置角速度為 30°/s[8]，開啟重力補償以消除患肢自重的影響。初期因患者肌力為 1～3 級，尚不能完全抗重力或抗阻，故設(shè)定為較低速度的等速助力訓(xùn)練模式，后期視患者情況酌情增加角速度及改為等速主動或抗阻訓(xùn)練模式[9-10]。②訓(xùn)練方法：以每完成一次收展或屈伸為一個循環(huán)。進行收、展訓(xùn)練時，將患者固定平躺在系統(tǒng)上，調(diào)整到肩關(guān)節(jié)最適發(fā)力位置，調(diào)整儀器對準肩部，肘關(guān)節(jié)微屈在165°～175°范圍內(nèi)。進行屈、伸訓(xùn)練時，令患者坐位并調(diào)整到肩關(guān)節(jié)最適發(fā)力位，肘關(guān)節(jié)保持伸直。1次/d，每次屈伸、收展各1～3組，每組10個循環(huán)，組間休息30～45s，每周5次。訓(xùn)練強度及頻率因患者具體情況調(diào)整，以引起肌肉適度疲勞但不應(yīng)過度為宜，兩次訓(xùn)練間隔不宜超過肌肉超量恢復(fù)期[11]。

1.3康復(fù)評定 ①簡式Fugl-Meyer上肢運動功能評分量表（FMA-UE）：治療前、治療3周、治療6周后分別對兩組患者行FMA-UE評定。該量表是一種累加積分量表，總分66分，共有9項評分，每項分為3級，分別計0分、1分和2分，得分越高說明上肢運動功能越好。②ConstantMurley肩關(guān)節(jié)功能評定量表（CMS）：治療前、治療3周、治療6周后分別對兩組患者行CMS評定。該量表總分為100分，共包括四部分，疼痛15分，ADL20分，關(guān)節(jié)活動度40分，肌力25分。其中疼痛、ADL的35分來自患者的主觀感覺，關(guān)節(jié)活動度、肌力的65分來自醫(yī)生的客觀檢查，得分越高說明肩關(guān)節(jié)功能越好。其中，疼痛程度分為4個等級，分別為無痛（15分），輕度（10分），中度（5分），重度（0分）。③改良Ashworth痙攣量表：治療前、治療3周、治療6周后分別對兩組患者的肩屈肌群行改良Ashworth 痙攣評定。該量表共分為 0（肌肉遲緩及正常）、I、I+、II、III、IV 級，由醫(yī)生按照對肩關(guān)節(jié)進行被動運動時所感受的阻力進行分級評定，級別越高代表肌張力越高。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗；計量資料采用獨立樣本t檢驗，_ x±s描述；等級資料采用秩和檢驗，其中組間比較采用Mann-Whitney檢驗，組內(nèi)比較采用Wilcoxon符號秩和檢驗，中位數(shù)（Q25，Q75）描述；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療前兩組各項指標的比較 治療前兩組患者的FMA-UE評分、CMS評分及其包含的疼痛評分、改良Ashworth評分均無顯著差異（P>0.05），具有可比性，詳見表1。

2.2兩組各時間點FMA-UE評分的比較 治療3周時，兩組的FMA-UE評分均顯著高于治療前（P<0.05），但觀察組的FMA-UE評分高于對照組（P<0.05），詳見表2。

治療6周時，兩組的FMA-UE評分均顯著高于治療3周時（P<0.05），且觀察組的FMA-UE評分顯著高于對照組（P<0.05），詳見表3。

2.3兩組各時間點CMS評分的比較 治療3周時，兩組的CMS評分均顯著高于治療前（P<0.05），但觀察組及對照組的CMS評分無明顯差異（P>0.05），詳見表4。

治療6周時，兩組的CMS評分均顯著高于治療3周時（P<0.05），且實驗組的CMS評分顯著高于對照組（P<0.05），詳見表5。

2.4兩組各時間點疼痛指數(shù)的比較 各時間點兩組組間疼痛指數(shù)均無明顯差異（P>0.05），詳見表6。

2.5兩組各時間點改良Ashworth評分的比較 各時間點兩組組間改良Ashworth評分無明顯差異（P>0.05），詳見表7。

3 討論

腦卒中、腦外傷一旦損傷支配單側(cè)肢體的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，就會導(dǎo)致偏癱，由于上肢相關(guān)的大腦皮層腦區(qū)神經(jīng)回路更為復(fù)雜，故較下肢恢復(fù)難度大。上肢功能的康復(fù)程度對患者的ADL及生活質(zhì)量有很大的影響，其中，肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要。肩關(guān)節(jié)主要依靠肌肉和韌帶來保持穩(wěn)定，偏癱上肢肌力下降，肌張力異常，尤其是在早期的遲緩階段，因肌無力而導(dǎo)致肩胛骨和肱骨頭失去穩(wěn)定性，若肩關(guān)節(jié)周圍肌群長期處于這種不協(xié)調(diào)狀態(tài)，則肩關(guān)節(jié)難免半脫位，繼而引發(fā)肩袖損傷、周圍神經(jīng)卡壓并產(chǎn)生劇烈的肩痛[12-13]。劇烈疼痛會讓患者對康復(fù)治療產(chǎn)生恐懼心理，同時阻礙其他治療的進行，嚴重阻礙甚至惡化了上肢功能的康復(fù)。適宜的肌力訓(xùn)練可以促進遲緩期肌力和肌張力的上升，可見肌力訓(xùn)練對改善肩關(guān)節(jié)功能的重要性。

肌力訓(xùn)練技術(shù)是康復(fù)治療的重要方法之一，肌力下降者常?？梢酝ㄟ^肌力訓(xùn)練來提升肌力。依據(jù)患者殘存肌力的不同，將肌力訓(xùn)練分為助力訓(xùn)練、主動訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練三種模式，其中助力訓(xùn)練主要適用于肌力1～3級患者，主動訓(xùn)練主要適用于肌力3級以上的患者，抗阻訓(xùn)練更適用于4～5級肌力的患者。近年來，等速肌力訓(xùn)練在偏癱肢體功能訓(xùn)練中起到了重要的作用，其對偏癱下肢功能的提高已得到廣泛承認，且在偏癱上肢的治療中也初見成效。相比傳統(tǒng)肌力訓(xùn)練，等速肌力訓(xùn)練因其高安全性和高效性更受歡迎。早期的等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)主要用于體育方面，旨在通過主動抗阻訓(xùn)練來提高運動員的肌力。最初引入醫(yī)學(xué)領(lǐng)域進行偏癱肢體肌力訓(xùn)練時，對患者要求較高，僅適用于基礎(chǔ)肌力能完成抗阻運動者。本實驗使用的IsoMed2000等速肌力訓(xùn)練系統(tǒng)可提供安全的恒定角速度運動，并可在感知到微弱肌力時開啟助力訓(xùn)練模式，使肌肉在各個角度達到最大負荷，避免形成被動運動而達不到肌力訓(xùn)練效果，使訓(xùn)練效率最大化[14]，為肌力僅有1～3級尚不能獨自主動完成運動的患者提供了合適的肌力訓(xùn)練設(shè)備。此外，等速肌力訓(xùn)練可提供定期規(guī)律的肩關(guān)節(jié)活動，能有效減少肩關(guān)節(jié)周圍肌肉的粘連和攣縮，改善肩痛[15]，也值得我們在早期患者肌力微弱、主動運動減少時納入治療。

合理的肌力訓(xùn)練應(yīng)遵循超量恢復(fù)原則和適度疲勞原則。肌力訓(xùn)練時產(chǎn)生疲勞，能源物質(zhì)、蛋白等被消耗，在肌肉恢復(fù)過程中，首先經(jīng)過疲勞恢復(fù)階段，使訓(xùn)練中消耗的物質(zhì)恢復(fù)到運動前水平，之后會達到超量恢復(fù)階段，此時這些物質(zhì)繼續(xù)上升并超過訓(xùn)練前的水平，之后經(jīng)過退化期再次達到訓(xùn)練前的水平[16-17]。據(jù)此，我們可以掌握兩次訓(xùn)練的間隔時間，若下一次訓(xùn)練恰好在超量恢復(fù)期，以該期的生理生化水平為運動起點，則能對超量恢復(fù)起到鞏固、疊加的作用，達到肌力訓(xùn)練的效果[18]。超量恢復(fù)的前提是肌肉疲勞，但不可過度疲勞，以免出現(xiàn)肌肉損傷，當(dāng)觀察到患者運動速度減慢、幅度下降、動作不協(xié)調(diào)或主訴疲乏勞累時，需停止訓(xùn)練并在下一次訓(xùn)練中減少訓(xùn)練量。此外，若訓(xùn)練間隔太短，下次訓(xùn)練還處于疲勞恢復(fù)階段，那么繼續(xù)訓(xùn)練就只會加重疲勞，增加肌肉損傷的風(fēng)險，據(jù)此推知，合理的訓(xùn)練頻度應(yīng)為每天1次或隔天1次[19]，而總的訓(xùn)練強度應(yīng)以肩周肌群適度疲勞，但第2d可自行恢復(fù)為宜。本實驗遵循以上原則合理安排訓(xùn)練時間，可達到最優(yōu)的肌力訓(xùn)練效果。

本研究將觀察組和對照組不同時間點的評分進行組內(nèi)比較時，兩組上肢運動功能（FMA-UE）及肩關(guān)節(jié)功能（CMS）均隨著治療時間的延長而提高，可見等速肌力訓(xùn)練并不會對上肢功能康復(fù)產(chǎn)生負性影響。進行組間比較時，第3周實驗組FMA-UE分值高于對照組（P<0.05），CMS分值與對照組無明顯差異（P>0.05），第6周時實驗組的FMA-UE分值與CMS分值均顯著高于對照組（P<0.05）。從治療后的評分來看，觀察組的分值均顯著高于對照組（P<0.05），可見等速肌力訓(xùn)練對上肢運動功能（FMA-UE）及肩關(guān)節(jié)功能（CMS）均有促進作用。由此可見，等速肌力訓(xùn)練在提高患者肩關(guān)節(jié)乃至整個上肢功能上起到了促進作用，有利于偏癱上肢粗大動作的恢復(fù)，但是在治療3周時該促進作用不確切，這提示我們應(yīng)當(dāng)適當(dāng)延長治療時間，以盡可能利用等速肌力訓(xùn)練優(yōu)勢來促進患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。在CMS中，有對患者肩關(guān)節(jié)疼痛的評估部分，在整個實驗過程中，觀察組和對照組均有少部分患者出現(xiàn)肩痛，但單獨對疼痛數(shù)據(jù)進行分析后可知，治療前后兩組肩痛評分無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），可見等速肌力訓(xùn)練并不會額外加重肩痛。此外，對肩痛患者行肩關(guān)節(jié)超聲、X線、MRI檢查，均未發(fā)現(xiàn)明顯的肩關(guān)節(jié)半脫位及肩袖損傷，患者也均能耐受后續(xù)的肌力訓(xùn)練，說明等速肌力訓(xùn)練對患者不會產(chǎn)生額外的損傷。在肌張力評估方面，兩組治療前后肌張力的變化幅度無明顯統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），可見等速肌力訓(xùn)練不會明顯影響患者的肌張力，以上結(jié)論也與目前的研究結(jié)論[20-21]相一致，說明無論是腦卒中還是腦外傷導(dǎo)致的上肢癱瘓，等速肌力訓(xùn)練在對肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)方面均有效，且同樣適用于肌力較差的患者。

本研究僅對治療前、治療3周、治療6周時患者的肩關(guān)節(jié)功能及上肢功能進行了評定，暫無法得知等速肌力訓(xùn)練體現(xiàn)出促進作用的具體時間，因此若想明確等速肌力訓(xùn)練的療程，還需要收集患者更多時間點的 FMA-UE 、CMS 結(jié)果。另外，腦出血、腦梗死、腦外傷發(fā)病方式不同，引起的偏癱機制也有所不同，雖從結(jié)論上看等速肌力訓(xùn)練對各種情況下的偏癱肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)均有促進作用，但因條件有限，未能從機制上深入探求其原因，針對偏癱發(fā)病機制的不同，是否需要采取不同的康復(fù)訓(xùn)練還有待進一步研究。

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基金項目：貴州省教育廳青年科技人才成長項目（編號：黔教合KY字[2016]199）

*通信作者：李曉梅，遵義醫(yī)科大學(xué)附醫(yī)院屬綜合病房。E-mail：doctorxmm@126.com