劉 茵，張揚(yáng)武

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

肝硬化是由于各種致病因素長期作用于肝臟引起的一種進(jìn)行性、慢性、彌漫性肝病，而病毒性肝炎引起的肝硬化是我國發(fā)病的主要因素，肝硬化主要以門脈高壓及肝功能減退為主要表現(xiàn)。門脈高壓隨著門靜脈的血流量及阻力的增加而增高，最終形成側(cè)支循環(huán)的開放、脾大、腹水［1］。近年來，中醫(yī)藥防治肝硬化及其并發(fā)癥成為研究熱點(diǎn)之一。養(yǎng)血柔肝方組方源于《傷寒論》中的芍藥甘草湯，由芍藥甘草湯加生龍骨、生牡蠣、山藥、黃芪、阿膠組成。本研究運(yùn)用養(yǎng)血柔肝方治療肝腎陰虛型肝硬化門靜脈高壓癥患者60例，效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 120例研究病例為2019年2月—2021年2月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科門診及病房收治的肝硬化門靜脈高壓癥患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，每組60例。其中治療組男48例，女12例；年齡（46.35±9.34）歲；病程（18.41±18.41）個(gè)月。對照組男45例，女15例；年齡（26.18±17.08）歲；病程（15.05±10.27）個(gè)月。兩組一般資料比較差異無顯著性（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診治方案》［2］中肝硬化門靜脈高壓癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)肝腎陰虛證辨證要點(diǎn)：乏力，脅下痞塊，腹脹，五心煩熱，眼睛干澀，頭暈耳鳴，腰部疼痛酸軟，小便赤短，大便干結(jié)；舌紅少苔，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。體征：肝病面容，可見肝掌、蜘蛛痣、皮膚黃染，脾大，雙下肢水腫等。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書，年齡18～65歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 曾行脾切除術(shù)及外科斷流、分流術(shù)者；妊娠或哺乳期婦女；伴肝性腦病、結(jié)核性腹膜炎、自發(fā)性腹膜炎及上消化道出血等疾病者；合并門靜脈癌栓或血栓者；合并其他嚴(yán)重疾病者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 所有患者均予對癥支持治療：轉(zhuǎn)氨酶升高者予護(hù)肝、降酶治療；病毒感染者予抗病毒治療；腹水者予利尿、限鈉治療。

1.5.2 對照組 在基礎(chǔ)治療上加用復(fù)方鱉甲軟肝片，每次2 000 mg，每日3次。療程為3個(gè)月。

1.5.3 治療組 在基礎(chǔ)治療上加服養(yǎng)血柔肝方，組成：白芍20 g、炙甘草20 g、赤芍20 g、阿膠10 g、山藥30 g、黃芪30 g、生牡蠣30 g、生龍骨30 g，每日1劑，采用機(jī)配免煎顆粒（江陰天江藥業(yè)有限公司），每次以200 ml開水充分溶解，放置至常溫，早晚飯后溫服。療程為3個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)癥狀評分［3］：觀察癥狀包括腹脹、脅下痞塊、口干口苦、乏力、脅痛、納差等，根據(jù)癥狀程度進(jìn)行評分。②Child-Pugh評分［2］：依據(jù)患者的凝血酶原時(shí)間、白蛋白、總膽紅素、腹水進(jìn)行3級評分（1分、2分、3分），分?jǐn)?shù)越高說明肝臟的損害越嚴(yán)重。③食道-胃底靜脈靜脈曲張程度：治療前后運(yùn)用電子胃鏡觀察食道-胃底靜脈靜脈曲張程度，按輕中重分別評1分、2分、3分，分?jǐn)?shù)越高說明門脈高壓越嚴(yán)重。④炎癥因子指標(biāo)：治療前后采靜脈血，采用ELISA法測定IL-1β、IL-6表達(dá)水平。⑤臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］擬定。顯效：臨床癥狀消失，體征、肝功能恢復(fù)正常。有效：臨床癥狀消失或減輕，體征、肝功能指標(biāo)較治療前好轉(zhuǎn)。無效：治療后較治療前癥狀、體征、肝功能無明顯改善。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，取檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分、Child-Pugh評分比較 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評分及Child-Pugh評分較治療前均明顯下降，治療組較對照組明顯（均P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀、Child-Pugh評分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)癥狀、Child-Pugh評分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

組別治療組對照組n 60 60中醫(yī)癥狀評分治療前25.23±3.12 26.14±2.52治療后12.89±2.56①②19.24±4.11①Child-Pugh評分治療前7.21±0.63 6.46±0.56治療后5.67±0.62①②6.32±0.89①

2.2 兩組治療前后食管胃底靜脈曲張程度評分比較 兩組治療后食管胃底靜脈曲張程度評分較治療前均下降（P<0.05），但治療組下降程度大于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后食管胃底靜脈曲張程度評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后食管胃底靜脈曲張程度評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

組 別治療組對照組n 60 60治療前1.4±0.2 1.3±0.2治療后1.1±0.1①②1.3±0.1①

2.3 兩組治療前后炎癥因子指標(biāo)比較 兩組治療后IL-1β、IL-6水平較治療前均下降，但治療組較對照組顯著（均P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后IL-1β、IL-6比較 （pg/ml，±s）

表3 兩組治療前后IL-1β、IL-6比較 （pg/ml，±s）

注：與同組治療前比較，①P<0.05；與對照組治療后比較，②P<0.05

組 別治療組對照組n 60 60 IL-1β治療前178.32±6.43 180.26±10.82治療后130.66±10.82①②165.52±15.34①IL-6治療前203.55±23.58 208.31±17.52治療后203.55±23.58①②142.16±16.36①

2.4 兩組療效比較 治療組總有效率明顯高于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組療效比較 （例）

3 討論

近年來有關(guān)肝硬化門靜脈高壓癥的治療研究主要是針對食管胃底靜脈曲張，治療手段除了內(nèi)科藥物降門脈壓的保守治療，還包括了內(nèi)鏡下套扎或硬化劑治療、頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)治療以及外科分流術(shù)、斷流術(shù)。隨著外科分流和斷流術(shù)式不斷改良，臨床應(yīng)用正逐步推廣，但臨床效果卻不顯著［4］。脾切除手術(shù)可降低門靜脈壓力、治療脾功能亢進(jìn)，缺點(diǎn)是存在腹腔出血、胸腹水以及術(shù)后血小板異常升高易致深靜脈、門靜脈血栓等風(fēng)險(xiǎn)，在大多數(shù)情況下，脾切除不是首選方案［5］。近年來介入療法已成為重要的治療措施，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)對于反復(fù)食管胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓引起的頑固性腹水有較好療效，該方法帶來益處的同時(shí)也增高了肝性腦病的發(fā)病率，但并沒有改善生存率［6］。脾動脈栓塞術(shù)是治療脾亢進(jìn)的最佳替代療法，但僅針對脾亢進(jìn)，而不是針對原發(fā)病的根本治療。

中醫(yī)學(xué)無肝硬化和門脈高壓癥病名，該病可歸屬于脅痛、鼓脹、積聚、黃疸等范疇。濕疫熱毒是肝硬化常見的外邪致病因素，但正氣虛弱是其主要內(nèi)因。正氣本虛，內(nèi)濕不化，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，氣滯血瘀，痰瘀互結(jié)而成肝積。肝病日久，毒邪深伏血分，阻滯肝絡(luò)，耗傷正氣，致使疾病纏綿不愈。正如《靈樞》云：“壯人無積，虛人有之”，本病多表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛瘀互結(jié)為本病特點(diǎn)。楊震教授［7］認(rèn)為肝硬化的病機(jī)是由正氣虧虛逐漸發(fā)展為瘀血阻絡(luò)。周大橋教授［8］提出肝硬化的本質(zhì)為肝血瘀滯和正氣不足，由于“虛”的存在，可導(dǎo)致邪氣盤踞，阻滯氣血運(yùn)行，日久而積聚成塊，結(jié)而不散，形成肝硬化。因此，中醫(yī)對于肝硬化門脈高壓的治療多以養(yǎng)血柔肝、益氣扶正為法。劉翔［9］自擬柔肝補(bǔ)血湯對酒精性肝硬化伴門脈高壓患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)該方能夠明顯緩解臨床癥狀，改善患者的凝血功能及肝功能。黃萬金等［10］以當(dāng)歸芍藥散加味對肝硬化門脈高壓癥患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)該方能夠改善肝功能、凝血功能、門靜脈內(nèi)徑，極大改善了患者的預(yù)后。本研究自擬養(yǎng)血柔肝方源自《傷寒論》中的芍藥甘草湯，另加阿膠、黃芪、山藥、生龍骨、生牡蠣組成。白芍酸寒，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛。炙甘草甘溫，健脾益氣，緩急止痛，與白芍相伍，能酸甘化陰，調(diào)和肝脾，有柔肝止痛之效。生龍骨、生牡蠣具有軟堅(jiān)散結(jié)、滋陰潛陽的功效，山藥、黃芪健脾益氣，阿膠補(bǔ)血養(yǎng)血，赤芍清熱涼血、散瘀止痛，共奏調(diào)和肝脾、養(yǎng)血袪瘀、軟堅(jiān)散結(jié)、扶正祛邪之功。

本研究結(jié)果表明，養(yǎng)血柔肝方能顯著降低肝腎陰虛型肝硬化門脈高壓患者的食管胃底靜脈曲張程度和血清炎癥因子（IL-1β、IL-6）含量，改善患者癥狀，表明運(yùn)用養(yǎng)血柔肝方配合對癥支持治療肝硬化門靜脈高壓患者，可標(biāo)本兼治，具有良好療效。但本研究還缺少大樣本、雙盲的臨床研究數(shù)據(jù)，應(yīng)在今后的研究中建立完善的中醫(yī)療效觀察體系，進(jìn)一步探究其作用機(jī)制。