郭 寧

（漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院，河南 漯河 462000）

后循環(huán)缺血是指后循環(huán)頸動(dòng)脈系統(tǒng)出現(xiàn)供血不足，主要原因是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，大動(dòng)脈內(nèi)形成血栓，導(dǎo)致大動(dòng)脈狹窄或閉塞，臨床常見眩暈等癥狀，嚴(yán)重者可能誘發(fā)危險(xiǎn)事件［1］。中醫(yī)學(xué)將后循環(huán)缺血性眩暈歸于“眩暈”的范疇，認(rèn)為病因以虛為本，因虛致眩，本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜為眩暈的基本病機(jī)，病位在腦竅，由于氣血不足或運(yùn)行不暢，瘀血阻滯腦竅，失于濡養(yǎng)而發(fā)為眩暈。筆者運(yùn)用補(bǔ)陽還五湯治療氣虛血瘀型后循環(huán)缺血性眩暈患者38例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2018年10月至2020年4月漯河市召陵區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的氣虛血瘀型后循環(huán)缺血性眩暈患者，共76例，按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對(duì)照組各38例。治療組男17例，女21例；年齡43～73（53.2±5.5）歲；病程1～9（5.12±0.72）年。對(duì)照組男19例，女19例；年齡42～72（52.5±4.9）歲；病程1～9（5.42±0.65）年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)后循環(huán)缺血的專家共識(shí)》［2］中后循環(huán)缺血性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且頭顱影像學(xué)檢查如MRI、MRA和（或）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查提示椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)供血不足。②中醫(yī)氣虛血瘀型辨型標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］擬定。辨證要點(diǎn)：頭暈?zāi)垦?，無力納差，眼花，面色蒼白，舌紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①男女不限，年齡40～75歲，病程1～9年，無嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病，基礎(chǔ)病（高血壓、糖尿病、高脂血癥）經(jīng)治療控制穩(wěn)定，有自主行為認(rèn)知能力；②符合上述西醫(yī)診斷及中醫(yī)氣虛血瘀型辨證標(biāo)準(zhǔn)；③患者及家屬知情，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①除后循環(huán)缺血外的其他類型的眩暈；②存在嚴(yán)重心、肝、肺、腎疾病；③妊娠及哺乳期婦女；④精神疾病、認(rèn)知功能障礙者；⑤對(duì)治療藥物過敏者；⑥不能配合臨床治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 予常規(guī)藥物治療。銀杏酮脂分散片（江蘇神龍藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20050670，規(guī)格：每片0.15 g），每次1片，每日3次，口服；甲磺酸倍他司汀片［衛(wèi)材（中國(guó)）藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040130，規(guī)格：每片6 mg］，每次1～2片，每日3次，飯后口服；并根據(jù)患者后循環(huán)缺血程度酌情予口服抗血小板聚集藥物（阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片）及他汀類藥物（瑞舒伐他汀鈣片、辛伐他汀片）。療程為2個(gè)月。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽還五湯，處方：黃芪60 g，當(dāng)歸9 g，川芎9 g，桃仁9 g，紅花9 g，赤芍15 g，地龍9 g。中藥由本院中藥房提供，1劑/日，水煎服，早晚分服，療程為2個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo) ①運(yùn)用眩暈癥狀量表評(píng)分［2］評(píng)價(jià)眩暈程度，無眩暈計(jì)0分；輕微眩暈計(jì)1分；較重眩暈計(jì)2分；嚴(yán)重眩暈計(jì)3分。②后循環(huán)動(dòng)脈平均血流速度：采用TCD檢測(cè)儀（Siemens Plus Versa，德國(guó)）檢測(cè)基底動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈的平均血流速度。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血清總膽固醇、低密度脂蛋白及同型半胱氨酸水平。④治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.7 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［4］制定。痊愈：眩暈等癥狀消失，證候積分改善指數(shù)≥90%；顯效：眩暈等癥狀明顯減輕，頭微有昏沉感，或頭暈?zāi)垦］p微，但不伴有自身及景物旋轉(zhuǎn)感，可正常生活和工作，證候積分改善指數(shù)≥60%；有效：眩暈或頭暈減輕，僅伴有輕微自身及景物的旋轉(zhuǎn)感，雖能堅(jiān)持工作，但生活和工作受影響，證候積分改善指數(shù)≥30%；無效：眩暈和頭昏沉等癥狀無改善或加重，證候積分改善指數(shù)<30%。證候積分改善指數(shù)=（治療前總積分－治療后總積分）/治療前總積分×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，行卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 治療組總有效率為92.11%，對(duì)照組為81.58%，治療組高于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較 （例）

2.2 兩組治療前后眩暈癥狀量表評(píng)分比較 兩組治療后眩暈癥狀評(píng)分均較治療前降低（P<0.05），且治療組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后眩暈癥狀量表評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組治療前后眩暈癥狀量表評(píng)分比較 （分，±s）

注：與同組治療后比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

組 別治療組對(duì)照組n 38 38治療前2.32±0.33 2.41±0.37治療后0.82±0.25①②1.26±0.28①

2.3 兩組治療前后椎-基底動(dòng)脈平均血流速度比較 兩組治療后雙側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈平均血流速度較治療前增快，且治療組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后椎-基底動(dòng)脈平均血流速度比較 （cm/s，±s）

表3 兩組治療前后椎-基底動(dòng)脈平均血流速度比較 （cm/s，±s）

注：與同組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

組 別治療組對(duì)照組n 38 38時(shí) 間治療前治療后治療前治療后左側(cè)椎動(dòng)脈22.83±5.02 29.93±5.86①②23.01±5.23 25.62±5.36①右側(cè)椎動(dòng)脈23.54±4.85 29.73±5.61①②22.23±5.45 24.75±5.11①基底動(dòng)脈25.34±5.72 31.65±6.21①②24.87±6.01 27.25±5.45①

2.4 兩組治療前后血清總膽固醇、低密度脂蛋白及同型半胱氨酸水平比較 兩組治療后血清總膽固醇、低密度脂蛋白及同型半胱氨酸水平均較治療前降低（P<0.05），且治療組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后血清總膽固醇、低密度脂蛋白及同型半胱氨酸水平比較 （μmol/L，±s）

表4 兩組治療前后血清總膽固醇、低密度脂蛋白及同型半胱氨酸水平比較 （μmol/L，±s）

注：與同組治療前比較，①P<0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

組 別治療組對(duì)照組n 38 38時(shí) 間治療前治療后治療前治療后總膽固醇5.02±1.32 3.96±0.78①②4.96±1.23 4.85±1.30①低密度脂蛋白3.11±0.56 1.92±0.48①②3.25±0.64 3.13±0.59①同型半胱氨酸16.34±3.72 10.65±2.71①②15.87±3.01 14.25±3.45①

2.5 不良反應(yīng)情況 治療組出現(xiàn)惡心1例，腹脹1例，均為一過性癥狀，繼續(xù)治療未再出現(xiàn)。對(duì)照組出現(xiàn)腹脹1例，心悸1例，亦均為一過性癥狀，繼續(xù)治療未再出現(xiàn)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異（P>0.05）。

3 討論

后循環(huán)缺血是由于椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)對(duì)腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓的供血不足而產(chǎn)生的眩暈［2］，其中動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致后循環(huán)缺血的主要因素，其他危險(xiǎn)因素還包括抽煙、過量飲酒等不良嗜好、基礎(chǔ)疾病（高血壓病、高血脂癥、糖尿病、心臟病、高同型半胱氨酸血癥等）［5］。歷代醫(yī)家對(duì)于眩暈病因病機(jī)的論述頗多，如《血癥論·陰陽水火氣血論》曰：“運(yùn)血者，即是氣?！币虼耍瑲饽苄醒?，氣血充盈，氣機(jī)通暢，血液亦能正常運(yùn)行；反之，氣虛弱則無力推動(dòng)血液運(yùn)行，筋脈失于濡養(yǎng)，可導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻?！夺t(yī)宗金鑒》指出“瘀血停滯，神迷眩運(yùn)，非純用破血行血之劑不能攻逐蕩平之”。故筆者認(rèn)為眩暈病在清竅，氣虛無力推動(dòng)血行，導(dǎo)致血液瘀滯脈絡(luò)，清竅失養(yǎng)發(fā)為眩暈。

補(bǔ)陽還五湯出自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，具有補(bǔ)氣、活血、通絡(luò)作用，用于治療氣虛血瘀所致病證。清代王清任［6］制定補(bǔ)陽還五湯治療中風(fēng)時(shí)黃芪用量為一二兩，以后漸加至四兩，而微效時(shí)，日服兩劑，最大劑量至八兩，相當(dāng)于現(xiàn)在的240 g。故本研究方藥重用黃芪為主藥，氣盛則血行，瘀去則絡(luò)通，能夠起到補(bǔ)氣行血的效果；當(dāng)歸、川芎行氣活血；紅花、桃仁、赤芍配伍化瘀行血；地龍活血通絡(luò)，善行全身，以行藥力。諸藥合用具有補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)之效?，F(xiàn)代研究表明，補(bǔ)陽還五湯治療缺血性腦血管病的作用機(jī)制包括促進(jìn)腦血管新生、改善血液流變性、降血脂、降低同型半胱氨酸水平等作用。儲(chǔ)利勝等［7］研究顯示，補(bǔ)陽還五湯不僅能顯著提高高脂血癥模型大鼠肢體放置實(shí)驗(yàn)成績(jī)，減少錯(cuò)步次數(shù)和縮短粘膠揭除潛伏期，而且能顯著增加缺血周邊區(qū)域血管生成和VEGF的表達(dá)。楊樺等［8］研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽還五湯與西藥聯(lián)合可明顯改善腦梗塞恢復(fù)期患者血液流變學(xué)及血脂各項(xiàng)指標(biāo)，較單用西藥常規(guī)治療效果顯著。凌爽等［9］認(rèn)為補(bǔ)陽還五湯可能是通過降低血液黏度和FN含量、改善血小板黏附性、增強(qiáng)纖溶活性、改善血小板聚集狀態(tài)、抑制凝血及血小板釋放亢進(jìn)等途徑，來發(fā)揮對(duì)高脂血癥模型大鼠病理狀態(tài)的改善作用。袁磊等［10］對(duì)60例缺血性中風(fēng)恢復(fù)期氣虛血瘀患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)陽還五湯聯(lián)合常規(guī)治療可降低血漿同型半胱氨酸水平。

本研究表明補(bǔ)陽還五湯治療氣虛血瘀型后循環(huán)缺血性眩暈患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，具有較好臨床療效，且能明顯改善患者后循環(huán)動(dòng)脈血流速度，能明顯降低患者血清總膽固醇、低密度脂蛋白及同型半胱氨酸水平，且安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。