佘序華，陳勇華

（1.桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣西 桂林 541004；2.來賓市人民醫(yī)院，廣西 來賓 546100）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是常見的婦科內(nèi)分泌疾病，以持續(xù)無排卵和雄激素過多為臨床主要特征。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、不孕、多毛、痤瘡、肥胖等，盆腔B超檢查提示雙側(cè)卵巢呈多囊性增大，發(fā)病率約占育齡婦女的5%～10%，占不排卵不孕的50%～70%［1］，給育齡期婦女帶來極大困擾。PCOS以藥物治療為主，炔雌醇環(huán)丙孕酮、二甲雙胍是治療PCOS的有效方法，但存在藥物副作用及停藥后復(fù)發(fā)的情況。本研究采用蒼附導(dǎo)痰方加減聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮、二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征痰濕阻滯證，在臨床上取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年6月—2020年6月桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科門診確診為PCOS痰濕阻滯證的患者80例，采用抽簽法隨機(jī)分為2組，每組40例。治 療組年齡22～35（28.18±2.37）歲，病程0.5～6（2.45±1.08）年；對(duì)照組年齡21～36（28.25±2.24）歲，病程0.5～6（2.95±1.15）年。兩組患者一般資料比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2003年ESHRE/ASRM在鹿特丹PCOS研討會(huì)發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)［1］：①無排卵性月經(jīng)失調(diào)，如月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)等；②B超單側(cè)或者雙側(cè)卵巢四周散在12個(gè)以上的小卵泡（直徑2～8 mm）；③激素測(cè)定睪酮高于正常值，或LH/FSH比值>2.5。以上指標(biāo)中至少符合2條，并除外高雄激素血癥的其他原因可確診。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］中月經(jīng)不調(diào)痰濕阻滯證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：月經(jīng)后期、量少，甚則停閉；形體肥胖。次癥：胸腹痞滿、口膩痰多，神疲嗜睡，頭暈?zāi)垦?，面目虛浮或白，舌淡胖，有齒印，苔白膩，脈濡或滑。具備主癥1項(xiàng)及次癥1項(xiàng)以上，加舌脈可診斷。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)確診為多囊卵巢綜合征患者，中醫(yī)辨證為痰濕阻滯證；②年齡20～40歲；③取得患者知情同意。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡在20歲以下或40歲以上者；②不符合中醫(yī)辨證及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③其他因素引起的月經(jīng)失調(diào)、不孕癥、高雄激素血癥疾??；④合并心腦血管病、肝腎功能異常等；⑤近3個(gè)月內(nèi)使用過激素類藥物。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予以純西藥治療。方法：從月經(jīng)周期（或撤退出血）第5天開始，每天睡前服用炔雌醇環(huán)丙孕酮片（浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065479，規(guī)格：每片含2 mg醋酸環(huán)丙孕酮和0.035 mg炔雌醇），每次1片，每天1次，連用21 d，再于撤退性出血第5天繼續(xù)下一周期治療；二甲雙胍片（銳康藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051289，規(guī)格：每片0.5 g），每次1片，每天2次，餐前30 min服用。連用3個(gè)月經(jīng)周期。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用蒼附導(dǎo)痰方口服。組方：蒼術(shù)10 g，香附10 g，茯苓10 g，法半夏8 g，陳皮6 g，膽南星5 g，枳殼10 g，神曲10 g，生姜5 g，甘草6 g。隨月經(jīng)周期陰陽氣血變化而加減：行經(jīng)期加雞血藤20 g、丹參15 g、益母草10 g；經(jīng)后期加熟地黃15 g、當(dāng)歸10 g、枸杞子10 g、何首烏15 g；經(jīng)間期加淫羊藿10 g、丹參15 g、皂角刺10 g；經(jīng)前期加川牛膝10 g、杜仲10 g、當(dāng)歸10 g、益母草10 g。每日1劑，水煎服，每次200 ml，每日2次，連用3個(gè)月經(jīng)周期。

1.4 觀察指標(biāo)和方法

1.4.1 體質(zhì)量指數(shù)（BMI） BMI=體質(zhì)量（kg）/身高的平方（m2）。參照《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》的建議［3］：BMI≥25為肥胖。BMI 18.5～22.9為正常體重，BMI 23～24.9為肥胖前期，BMI 25～29.9為Ⅰ度肥胖，BMI≥30為Ⅱ度肥胖。

1.4.2 中醫(yī)癥狀評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》相關(guān)的評(píng)分辦法［4］。①月經(jīng)：周期正常為0分，周期40天以內(nèi)為1分，3個(gè)月內(nèi)來潮1次為2分，周期3個(gè)月以上為3分；②肥胖：BMI 18.5～22.9為0分，BMI 23~24.9為1分，BMI 25~29.9為2分，BMI≥30為3分；③胸腹痞滿：無癥狀為0分，有癥狀為1分；④神疲嗜睡：無癥狀為0分，有癥狀為1分；⑤面目虛浮：無癥狀為0分，有癥狀為1分。

1.4.3 中醫(yī)證候療效 中醫(yī)證候療效指數(shù)（N）=（治療前中醫(yī)癥狀積分-治療后中醫(yī)癥狀積分）/治療前中醫(yī)癥狀積分×100%。中醫(yī)證候療效參照文獻(xiàn)［4］評(píng)定。痊愈：治療后各種癥狀基本消失，N≥95%；顯效：治療后各種癥狀明顯減輕，70%≤N<95%；有效：治療后各種癥狀有所減輕，30%≤N<70%；無效：治療后各種癥狀無減輕或有加重，N<30%。

1.4.4 其他觀察指標(biāo) 于治療前后月經(jīng)來潮第12天，行B超監(jiān)測(cè)子宮內(nèi)膜厚度及卵泡直徑，月經(jīng)來潮第3天早上空腹抽血檢測(cè)性激素（FSH、LH、LH/FSH、T）水平的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效比較 見表1。治療組總有效率為92.5%，對(duì)照組為70.0%，兩組療效比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較 （例）

2.2 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度及卵泡直徑比較見表2。治療后兩組子宮內(nèi)膜厚度、卵泡直徑均增加（P<0.01），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度及卵泡直徑比較 （mm，±s）

表2 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度及卵泡直徑比較 （mm，±s）

注：與同組治療前比較，①P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P<0.05

組 別治療組對(duì)照組n 40 40子宮內(nèi)膜厚度治療前7.78±1.61 7.81±1.67治療后10.65±1.99①②9.82±1.53①卵泡直徑治療前16.56±1.73 16.61±1.85治療后19.26±1.69①②18.32±1.83①

2.3 兩組治療前后BMI比較 見表3。治療后兩組BMI均下降，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表3 兩組治療前后BMI比較 （例）

2.4 兩組治療前后性激素水平比較 見表4。治療后兩組LH、LH/FSH、T水平均下降（P<0.01），但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表4 兩組治療前后性激素水平比較 （±s）

表4 兩組治療前后性激素水平比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，②P>0.05

組 別治療組對(duì)照組n 40 40時(shí) 間治療前治療后治療前治療后FSH（mIU/ml）4.68±1.07 4.81±1.36 4.72±1.19 5.04±1.27 LH（mIU/ml）14.47±2.16 6.79±1.05①②15.25±2.03 6.84±1.27①LH/FSH 2.76±0.21 1.51±0.19①②2.81±0.24 1.50±0.16①T（mmol/L）2.16±0.56 1.14±0.18①②2.08±0.54 1.16±0.21①

3 討 論

PCOS是一種常見的婦科內(nèi)分泌疾病，具有發(fā)病多因性、臨床表現(xiàn)呈多態(tài)性的內(nèi)分泌綜合征，現(xiàn)代研究證明本病是由遺傳因素和環(huán)境因素綜合導(dǎo)致下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂［5］。本病以持續(xù)無排卵和雄激素過多為臨床主要特征，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、不孕、肥胖、多毛、痤瘡等。隨年齡增長(zhǎng)，遠(yuǎn)期很可能出現(xiàn)胰島素抵抗、糖尿病、子宮內(nèi)膜癌等疾病。炔雌醇環(huán)丙孕酮是治療PCOS激素異常的首選藥，其作用是使卵巢和腎上腺產(chǎn)生的雄激素降低，孕激素成分通過負(fù)反饋抑制垂體LH異常高分泌，減少卵巢產(chǎn)生雄激素；而雌激素可促進(jìn)肝臟產(chǎn)生性激素結(jié)合球蛋白濃度，導(dǎo)致游離睪酮減少［6］，只有將血清中LH和T降至正常水平，才可能恢復(fù)排卵和受孕。二甲雙胍通過降低血胰島素水平達(dá)到糾正PCOS患者的高雄激素狀態(tài)，改善卵巢排卵功能，提高促排卵治療的效果［6］。西藥短期效果不錯(cuò)，但存在停藥后易反復(fù)、卵巢過度刺激、卵泡黃素化、高排卵率、低妊娠率等問題［7］。鑒于中醫(yī)辨證論治和整體調(diào)理的特點(diǎn)，其副作用相對(duì)西藥較小，因此被廣泛地應(yīng)用于臨床，具有綜合治療優(yōu)勢(shì)。

中醫(yī)學(xué)中并無多囊卵巢綜合征這一疾病，根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“月經(jīng)不調(diào)”“不孕”“癥瘕”等范疇。針對(duì)此病的病機(jī)，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為多囊卵巢綜合征的發(fā)病是以臟腑功能失調(diào)為本，痰濁、瘀血阻滯為標(biāo)，故臨床表現(xiàn)多為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證。其發(fā)病多與腎、脾、肝關(guān)系密切，但以腎虛、脾虛為主，加之痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物作用于機(jī)體，導(dǎo)致“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸功能紊亂而致?。?］。本研究中痰濕阻滯型多囊卵巢綜合征患者素體肥胖，痰濕偏盛，《格致余論》認(rèn)為“肥人多濕，肥人痰多”，脾為后天之本，氣血生化之源，脾喜燥惡濕，若濕盛，脾之運(yùn)化及升清功能受阻，氣血生化缺乏來源，濕阻于脈道。或飲食勞倦，脾失健運(yùn)，升清乏力，脾為生痰之源，痰濕增長(zhǎng)更盛，內(nèi)生痰濕下注沖任，壅遏閉塞胞脈，經(jīng)血不得下行，皆可致經(jīng)閉或不孕。中醫(yī)采用蒼附導(dǎo)痰方治療痰濕阻滯證患者，以燥濕化痰、行氣健脾。該方出自《葉天士婦科診治秘方》，全方組成：蒼術(shù)、法半夏、膽南星、香附、枳殼、陳皮、茯苓、神曲、生姜、甘草。蒼術(shù)其性辛香燥烈，長(zhǎng)于健脾燥濕，通過燥濕健脾理氣，痰飲水濕自消；膽南星其性寒涼，既能豁痰又能清熱；半夏辛溫性燥，具有燥濕化痰、和胃降逆的作用，三藥合為君藥，共奏燥濕化痰之功。香附其性宣暢，通行氣機(jī)，行氣化痰，為血中氣藥；枳殼理氣寬胸，行滯消積，氣下則痰消，氣行則痰除；陳皮既能理氣行滯，又能燥濕化痰，三藥合為臣藥，共同加強(qiáng)理氣化痰之功，輔助君藥去除水濕痰飲之患。茯苓善利濕健脾，使?jié)駨男”愣ィ∑⒁越^生痰之源；神曲健脾和胃，消食化積，二者合為佐藥。生姜化痰降逆，和胃止嘔，同時(shí)能解半夏、膽南星的毒性；甘草健脾和中，調(diào)和諸藥，二者合為使藥。全方標(biāo)本兼顧，去除已生之痰，杜絕生痰之源。在本方基礎(chǔ)上，根據(jù)月經(jīng)周期腎陰陽消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化的規(guī)律和氣血盈虧的變化規(guī)律，行經(jīng)期為重陽轉(zhuǎn)陰、血室正開之時(shí)，加雞血藤、丹參、益母草等活血行氣調(diào)經(jīng)，利于經(jīng)血順利排出；經(jīng)后期因血海空虛，屬于陰長(zhǎng)為主的變化，精血日漸充盈，加熟地黃、當(dāng)歸、枸杞子、何首烏等補(bǔ)腎養(yǎng)精之品以滋腎益陰養(yǎng)血，助卵泡發(fā)育成熟；經(jīng)間期為重陰轉(zhuǎn)陽之際、由虛至盛的變化，標(biāo)志著排卵期的到來，此時(shí)加淫羊藿、丹參、皂角刺等補(bǔ)腎活血，促進(jìn)卵泡順利排出，利于受孕；經(jīng)前期為陰充陽長(zhǎng)狀態(tài)，漸至重陽，加川牛膝、杜仲、當(dāng)歸、益母草等溫腎暖宮、滋養(yǎng)腎陰。諸藥合用，通而不泄，補(bǔ)而不滯，共奏燥濕化痰、行氣健脾、調(diào)理沖任之功。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，蒼術(shù)有調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌的作用；膽南星有化痰、止咳的作用；半夏具有止咳祛痰的作用［9］；枳殼有雙向調(diào)節(jié)胃腸平滑肌的功能，有降脂和降低肥胖者體質(zhì)量的作用；陳皮能祛痰平喘，促進(jìn)消化功能，消除腸道積氣；神曲含有復(fù)合維生素B和酵母菌，幫助消化；甘草有類似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，還能促進(jìn)胰腺分泌，降低血清中睪酮的含量［10］；生姜具有保護(hù)胃黏膜、止嘔鎮(zhèn)吐、降血糖、降低膽固醇等藥理作用［11］。

中醫(yī)認(rèn)為肥胖癥病機(jī)是陽氣虛衰、痰濕偏盛所致；蒼附導(dǎo)痰方可以健脾滲濕，祛痰降脂，同時(shí)配伍一些消食和胃的藥，蕩滌腸胃，消除多余膏脂，達(dá)到降低體質(zhì)量的目的。本研究表明，在降低BMI方面，治療組效果明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。為順應(yīng)月經(jīng)周期陰陽氣血的變化，在蒼附導(dǎo)痰方的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，發(fā)現(xiàn)治療3個(gè)月后，兩組的LH、LH/FSH、T均有所降低，兩組治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），故認(rèn)為該方可以調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，改善下丘腦-垂體-卵巢軸的功能。中醫(yī)認(rèn)為女子的孕育功能與腎的關(guān)系密切，腎藏精，主生殖，蒼附導(dǎo)痰方加補(bǔ)腎養(yǎng)血中藥聯(lián)合運(yùn)用，具有內(nèi)分泌激素樣的作用，能雙向調(diào)節(jié)女性性腺軸，促進(jìn)子宮內(nèi)膜增厚，改善卵巢局部的血液循環(huán)，促卵泡發(fā)育排出［12］。本研究觀察治療后的子宮內(nèi)膜厚度和卵泡直徑，結(jié)果治療組均大于對(duì)照組（P<0.05）；兩組中醫(yī)證候療效比較，結(jié)果治療組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。說明中西醫(yī)結(jié)合治療痰濕阻滯型多囊卵巢綜合征臨床療效優(yōu)于單純西藥治療，值得臨床推廣應(yīng)用。