馬元吉，吳 偉，張永輝，陳 芳，鄧 蓉，杜凌遙，白 浪

（四川大學華西醫(yī)院感染性疾病中心，四川 成都 610041）

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）在我國是按甲類管理的乙類傳染病，其傳播途徑主要是飛沫傳播和密切接觸傳播，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度的氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能[1]。在疫情早期，有41.30%的患者為醫(yī)院感染，其中有29.0%的是醫(yī)務人員[2]。新冠病毒具有較強的人傳人能力[2-4]，因此醫(yī)院感染防控不容忽視。由于防護知識缺乏，對部分防護用品不熟悉，且穿脫步驟繁多、講究順序，一線醫(yī)務人員容易因防護不當被污染[5-6]。因此，掌握正確的防護知識和防護行為是保障醫(yī)務人員安全診療的關鍵措施之一[7]。PDCA循環(huán)是全面質量管理所遵循的科學程序，其特點是工作質量在不斷循環(huán)中得到提高[8]。為使醫(yī)務人員盡快掌握防護知識、規(guī)范防護行為，我科在組織進入新冠肺炎隔離病房工作的醫(yī)務人員進行職業(yè)防護知識與防護行為培訓的同時，采用PDCA循環(huán)培訓，以進一步提升醫(yī)務人員職業(yè)防護能力，現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

將2020年1月17日至3月19日進入四川大學華西醫(yī)院新冠肺炎隔離病房工作的醫(yī)務人員作為研究對象，所有醫(yī)務人員均已經過職業(yè)防護知識與防護行為培訓。包括傳染病房護士33人，傳染病房醫(yī)生30人，輪轉進修醫(yī)師、研究生、規(guī)范化培訓住院醫(yī)師及住院護士35人，其中13人因工作時間不足7天未被納入本研究。

1.2 方法

1.2.1 PDCA循環(huán)培訓（1）計劃階段（P）：采用自制量表評價經培訓后的醫(yī)務人員的防護知識是否缺乏、防護行為是否規(guī)范，探討可能原因，制定再培訓計劃。（2）實施階段（D）：實施再培訓計劃，促進醫(yī)務人員掌握防護知識、規(guī)范防護行為。（3）檢查階段（C）：由個人防護專職督導崗檢查醫(yī)務人員防護知識及防護行為掌握情況，及時糾正錯誤。此階段為期7天，自醫(yī)務人員進入隔離病房工作起開始。（4）評價階段（A）：再次采用自制量表評價醫(yī)務人員職業(yè)防護知識與防護行為的掌握情況，反饋不足之處。PDCA循環(huán)培訓后，繼續(xù)由個人防護專職督導崗監(jiān)督所有醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行防護制度。

1.2.2 防護知識與防護行為評價 使用自制的《傳染科醫(yī)務人員職業(yè)防護認知調查表》評價職業(yè)防護知識是否掌握，使用自制的《手衛(wèi)生觀察表》《個人防護用品使用督導表》《醫(yī)療廢物管理督導表》評價醫(yī)務人員職業(yè)防護行為是否正確。均采用2點分數(shù)評價（0=不全知曉或不全依從或不全正確，1=全知道或全依從或全正確）。

1.2.3 防護效果評價 醫(yī)務人員在結束隔離病房工作時進行咽拭子新冠病毒核酸檢測，在結束隔離病房工作后6周進行新冠病毒血總抗體檢測。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用百分率描述，采用χ2檢驗，P<0.05被認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 PDCA循環(huán)培訓前后醫(yī)務人員職業(yè)防護知識掌握情況

雖然經過職業(yè)防護知識培訓，但是初入隔離病房工作的醫(yī)務人員的防護知識仍有欠缺（見表1）。高達23.6%的傳染病房醫(yī)務人員對防護用品的穿脫流程不熟悉；輪轉醫(yī)務人員的職業(yè)防護知識知曉率普遍低于傳染病房醫(yī)務人員，除了職業(yè)暴露的正確處理條目的知曉率無統(tǒng)計學差異外（P=0.122），其余的防護知識知曉率的差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表1 PDCA循環(huán)培訓前不同醫(yī)務人員防護知識知曉率比較（%）

經過PDCA循環(huán)培訓后，醫(yī)務人員的職業(yè)防護知識知曉率均有提高（見表2）。PDCA循環(huán)培訓后的接觸隔離防護措施、飛沫隔離防護措施、空氣隔離防護措施與防護用品的合理選用、防護用品的穿脫流程這些防護知識知曉率均顯著高于PDCA循環(huán)培訓前（P<0.05）。

表2 PDCA循環(huán)培訓前后醫(yī)務人員職業(yè)防護知識知曉率比較（n=85）

2.2 PDCA循環(huán)培訓前后醫(yī)務人員職業(yè)防護行為規(guī)范情況

雖然經過職業(yè)防護行為培訓，但是初入隔離病房工作的醫(yī)務人員的職業(yè)防護行為依從性仍有欠缺（見表3）。PDCA循環(huán)培訓前，醫(yī)務人員防護用品的合理選用依從性（61.2%）明顯低于該項防護知識知曉率（80.0%；χ2=7.253，P=0.011），部分醫(yī)務人員在具體防護行為上存在防護過當。PDCA循環(huán)培訓后，醫(yī)務人員的手衛(wèi)生、防護用品的合理選用等防護行為的依從性均顯著高于PDCA循環(huán)培訓前（P＜0.05）。雖然PDCA循環(huán)培訓后防護用品的合理選用依從性（88.2%）仍低于PDCA循環(huán)培訓后該項防護知識知曉率（92.9%），但差異已無統(tǒng)計學意義（χ2=1.104，P=0.293）。

表3 PDCA循環(huán)培訓前后醫(yī)務人員職業(yè)防護行為依從性比較（n=85）

雖然防護用品的穿脫流程知曉率經培訓后有顯著提高，但初入隔離病房工作的醫(yī)務人員在防護用品的具體穿脫上仍顯生疏（見表4）。PDCA循環(huán)培訓后，醫(yī)務人員的防護用品穿戴順序、摘脫順序等步驟的正確率顯著高于PDCA循環(huán)培訓前（P＜0.05）。

表4 PDCA循環(huán)培訓前后醫(yī)務人員職業(yè)防護步驟正確率比較（n=85）

2.3 防護效果

所有醫(yī)務人員在結束隔離病房工作后進行咽拭子新冠病毒核酸檢測，結果均為陰性；在結束隔離病房工作后6周進行新冠病毒血總抗體檢測，結果也均為陰性。

3 討論

3.1 PDCA循環(huán)培訓有利于提高醫(yī)務人員職業(yè)防護能力

基于嚴重急性呼吸窘迫綜合征、人感染高致病性禽流感和中東呼吸綜合征等急性呼吸道傳染病的防治經驗，規(guī)范、有效的個人防護是切斷傳播途徑、防止疾病傳播的一種有效預防措施[9-10]。新冠肺炎的傳播途徑和上述疾病類似，因此，應充分發(fā)揮個人防護的有效作用，減少醫(yī)院感染。本研究的結果顯示，采用PDCA循環(huán)培訓可明顯提升醫(yī)務人員的職業(yè)防護能力；經過規(guī)范的個人防護，可以實現(xiàn)新冠肺炎的零醫(yī)院感染。

3.2 PDCA循環(huán)培訓有利于醫(yī)務人員掌握職業(yè)防護知識

應對新冠肺炎疫情，醫(yī)務人員如果個人防護不當，極易被傳染，甚至造成醫(yī)院感染爆發(fā)[2]。因此，每一位醫(yī)務人員均掌握正確的防護知識是保護自身免于感染的基礎。我們通過比較不同來源醫(yī)務人員防治知識的知曉率發(fā)現(xiàn)，輪轉醫(yī)務人員知曉率較低；即便是傳染病房醫(yī)務人員，仍有一定比例對平時不常用的防護用品的正確使用存在欠缺。邱友霞等[11]的研究也發(fā)現(xiàn)，不同崗位類別醫(yī)務人員個人防護用品穿脫合格率有明顯差異，平時防護培訓機會較少的醫(yī)技人員最差。因此，應對未曾接受或較少接受職業(yè)防護培訓的醫(yī)務人員加強防護培訓，以提高其培訓合格率，降低醫(yī)院感染。

3.3 PDCA循環(huán)培訓有利于提高醫(yī)務人員職業(yè)防護依從性

面對嚴峻的新冠肺炎疫情，初入隔離病房工作的醫(yī)務人員在具體防護行為上存在防護過當，可能與部分一線醫(yī)務人員心理壓力較大有關[12-13]。PDCA循環(huán)培訓針對性地安排了心理干預，醫(yī)務人員的防護行為依從性明顯提高，雖然防護用品的合理選用依從性仍低于此項防護知識的知曉率，但差異已無統(tǒng)計學意義（P=0.293）。因此，在職業(yè)防護培訓中，注意精神關懷，適時進行心理干預，有利于緩解醫(yī)務人員心理壓力，促進醫(yī)務人員職業(yè)防護行為更加規(guī)范[14]。

3.4 PDCA循環(huán)有利于規(guī)范醫(yī)務人員職業(yè)防護行為

個人防護用品穿脫步驟繁多、講究順序，一旦疏忽就容易受到污染[5-6]。我們的研究顯示，即便經過培訓，醫(yī)務人員的防護行為仍有欠缺，部分醫(yī)務人員存在防護用品選用、穿脫不當。邱友霞等[11]的研究也有類似的結果：現(xiàn)場演示培訓后的個人防護用品穿脫合格率僅56.2%。為提升個人防護能力，邱友霞等[11]采用一對一實操培訓模式培訓，將個人防護用品穿脫考核合格率提高到85.2%。南玲等[15]通過在現(xiàn)場演示培訓后增加操作次數(shù)逐漸提高個人防護用品穿脫合格率，并發(fā)現(xiàn)增加模擬訓練考核和到隔離病房現(xiàn)場教學可更快地提高合格率。我們則采用PDCA循環(huán)培訓，由個人防護專職督導崗監(jiān)督所有醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行防護措施，也成功地將個人防護用品的選用及穿脫合格率提高至85%以上。個人防護專職督導崗既避免了過度防護及防護不足的問題，也保證了醫(yī)務人員的安全，深受一線醫(yī)務人員歡迎。