于恒海，魏曉平

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南 昆明 650101）

隨著習(xí)近平總書記“一帶一路”建設(shè)構(gòu)想的提出及經(jīng)濟全球化的發(fā)展，來華留學(xué)生教育在政治、經(jīng)濟和外交等方面日益體現(xiàn)出深遠的意義[1-2]。臨床醫(yī)學(xué)學(xué)士（MBBS）留學(xué)生由于語言基礎(chǔ)薄弱，阻礙了師生間有效溝通，教學(xué)模式為教師單向傳輸，而臨床實習(xí)作為醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，是學(xué)生將基礎(chǔ)理論知識運用于臨床實踐的關(guān)鍵時期。因此，嘗試多元化教學(xué)以提高MBBS留學(xué)生臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量，使其實現(xiàn)由理論到應(yīng)用的順利過渡勢在必行。肝膽外科作為普通外科的分支學(xué)科之一，學(xué)科專業(yè)性強，教學(xué)難度大，我們在深入研究與教學(xué)實踐的基礎(chǔ)上，嘗試將以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）及情景模擬教學(xué)（SSE）聯(lián)合應(yīng)用，旨在提高MBBS留學(xué)生的學(xué)習(xí)參與性和主動性，希望能為MBBS留學(xué)生臨床教學(xué)提供新的思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取昆明醫(yī)科大學(xué)31名MBBS留學(xué)生為研究對象，其中男性 14例（45.16%），女性 17例（54.84%），年齡 21～23歲，平均（22.51±1.36）歲。將其隨機分為 PBL+SSE 組（n=16），傳統(tǒng)教學(xué)組（n=15），兩組年齡、性別比無顯著性差異（P>0.05），具體見表1。

表1 兩組留學(xué)生一般資料比較

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 PBL+SSE組 具體步驟如下：（1）課前根據(jù)教學(xué)大綱，結(jié)合肝膽外科臨床特點，選取具有典型癥狀體征的病例，設(shè)計模擬場景。（2）組建微信群，課前一周將典型病例及討論題目、課后思考題等資料發(fā)給留學(xué)生，要求其熟悉流程，查找病例相關(guān)資料。（3）在模擬場景內(nèi)，將留學(xué)生分為2組，每組8名學(xué)生，其中3名扮演醫(yī)生，進行病史詢問及體格檢查；3名扮演患者及患者家屬，負(fù)責(zé)提供病史及個人信息；1名作為監(jiān)督，隨時對診療過程中的問題予以補充，1名負(fù)責(zé)醫(yī)療記錄。帶教教師作為觀察者，觀察不同角色學(xué)生表現(xiàn)并給予評分，必要時加以引導(dǎo)。（4）帶教教師回顧模擬診治過程，針對模擬過程中出現(xiàn)的問題進行討論，同時帶教教師注意引導(dǎo)留學(xué)生圍繞前期提出的思考題，結(jié)合已查閱的相關(guān)資料進行分析，做出最終診斷并提出治療方案，使留學(xué)生在完善理論知識基礎(chǔ)上，進一步培養(yǎng)創(chuàng)新能力。（5）全面總結(jié)，討論改進，強化薄弱知識點，重點在于留學(xué)生理論知識和臨床思維的融合。課后及時鼓勵優(yōu)秀學(xué)生，并在微信群發(fā)送下節(jié)課資料。

1.2.2 傳統(tǒng)教學(xué)組 選擇住院典型病例，教師于示教室進行理論授課后，帶領(lǐng)留學(xué)生進入病房進行病史詢問、體格檢查，查閱病歷資料和相關(guān)檢查結(jié)果，返回示教室通過PPT課件、留學(xué)生提問、討論等方式，進一步完善病例的診斷、鑒別診斷、治療方案等學(xué)習(xí)，最后總結(jié)病例。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 客觀評價指標(biāo) 采用留學(xué)生出科考試作為不同教學(xué)方法客觀評價指標(biāo)，其中理論知識考試占70%，病例分析占30%，總分100分。理論知識主要考核肝膽外科基礎(chǔ)理論，病例分析主要考核留學(xué)生對肝膽外科常見/多發(fā)疾病的診治思路。

1.3.2 主觀評價指標(biāo) 采用問卷調(diào)查作為主觀評價指標(biāo)，在留學(xué)生出科前進行不記名問卷調(diào)查，通過其對自我學(xué)習(xí)過程和學(xué)習(xí)結(jié)果的評估，進一步評價教學(xué)模式的主觀效果。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用 t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 客觀評價結(jié)果

兩組留學(xué)生出科考試?yán)碚摶A(chǔ)知識部分成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），病例分析成績和總成績PBL+SSE組優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P<0.05），具體見表2。

表2 兩組留學(xué)生客觀評價（出科考試成績）比較（±s，分）

表2 兩組留學(xué)生客觀評價（出科考試成績）比較（±s，分）

組別 理論考試 病例分析 總成績PBL+SSE組傳統(tǒng)教學(xué)組16 15 t P--n 62.37±4.38 59.46±5.64 1.15 1.120 25.51±3.29 18.29±4.91 3.27 0.042 87.61±4.18 77.29±5.73 4.51 0.035

2.2 主觀評價結(jié)果

PBL+SSE組在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自主學(xué)習(xí)能力、提高文獻查閱能力、增強病例分析能力、提高團隊協(xié)作能力及促進師生溝通方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P<0.05），具體見表3。

表3 兩組留學(xué)生主觀評價結(jié)果比較

3 討論

3.1 MBBS留學(xué)生臨床實習(xí)帶教在肝膽外科中面臨的問題

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，近年來肝膽外科在基本理論及臨床操作技術(shù)等各方面飛速發(fā)展，肝膽外科已由過去腹部大外科精細(xì)劃分為肝臟外科、膽道外科、胰腺外科等亞專業(yè)。在臨床工作中，肝膽外科疾病復(fù)雜，多涵蓋多臟器病變，既需要掌握解剖、病理生理及影像學(xué)等基礎(chǔ)理論知識，又對臨床實際操作提出了較高的要求[3]。在肝膽外科實習(xí)中，學(xué)生多感到缺乏充足的理論知識，欠缺實際操作機會，病例抽象難以理解。而MBBS留學(xué)生面臨的問題則更為復(fù)雜。主要問題包括：（1）MBBS留學(xué)生大多中文基礎(chǔ)薄弱，而教師英語水平也參差不齊，造成師生溝通不暢。（2）MBBS留學(xué)生的知識和文化背景等與中國醫(yī)學(xué)生不完全相同，無法完全適應(yīng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式。（3）MBBS留學(xué)生課堂活躍，喜歡“學(xué)生本位”教學(xué)，希望與教師在交流互動中學(xué)習(xí)，他們多無法適應(yīng)傳統(tǒng)“教師本位”的教學(xué)方法。為了解決以上問題，突出 MBBS留學(xué)生的群體特征，推動“一帶一路”政策在醫(yī)學(xué)教育中與醫(yī)療衛(wèi)生國際合作的實施，我們在MBBS留學(xué)生肝膽外科實習(xí)中采用PBL結(jié)合SSE的方法，取得了良好效果。

3.2 PBL聯(lián)合SSE在MBBS留學(xué)生肝膽外科臨床實習(xí)中的應(yīng)用

PBL是一種以問題激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣并引導(dǎo)學(xué)生掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法[4-5]。SSE是指將學(xué)生置于一個模擬情景中，通過角色扮演在最大程度上模擬真實的臨床場景，具有高度的真實性和可操作性[6]。我們將二者結(jié)合，體現(xiàn)出了如下優(yōu)點：（1）課前將病例資料發(fā)給MBBS留學(xué)生，同時提出思考題。留學(xué)生在每個人都有角色任務(wù)的前提下，必須自主學(xué)習(xí)、查閱文獻，提高了他們學(xué)習(xí)的主動性及積極性，并鍛煉了文獻檢索的能力。（2）模擬場景中留學(xué)生可用母語順暢交流，有效解決了傳統(tǒng)實習(xí)中留學(xué)生無法完成問診及醫(yī)患溝通這兩個高度依賴語言表達項目的難題，也為留學(xué)生提供了相對安全的心理環(huán)境。同時，由于每名學(xué)生均有角色任務(wù)，提高了學(xué)生的參與感，避免了部分留學(xué)生旁觀的情況。（3）讓留學(xué)生分別從醫(yī)生和患者這兩個截然不同的角度感知疾病，不僅可加強對疾病的認(rèn)識，同時還可讓其通過換位思考培養(yǎng)共情能力。（4）模擬結(jié)束，留學(xué)生在帶教教師的引導(dǎo)下回顧診療過程中的錯誤，“復(fù)盤”可進一步加深留學(xué)生對病例規(guī)范化診療的理解，并通過討論提出治療方案。這種由留學(xué)生群體主導(dǎo)病例診療的自豪感可極大地激勵他們的學(xué)習(xí)熱情，最終培養(yǎng)學(xué)生解決問題的能力，并進一步提高團隊協(xié)作能力。