韋 琦，蔡 潔

（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021）

見習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)生面對(duì)患者的第一堂課，是醫(yī)學(xué)生從理論到臨床實(shí)踐的橋梁，是從醫(yī)學(xué)生到實(shí)習(xí)醫(yī)生的中轉(zhuǎn)站。因此見習(xí)教學(xué)在醫(yī)學(xué)生教育中格外重要。而留學(xué)生見習(xí)教學(xué)在所有醫(yī)學(xué)生見習(xí)帶教中難度最大，除了文化背景差異、語言溝通問題，還有單一守舊固化的教學(xué)模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代留學(xué)生的培養(yǎng)要求。目前我校留學(xué)生主要來自印度、尼泊爾、斯里蘭卡等南亞國(guó)家，他們思維活躍、能歌善舞，但又相對(duì)自由散漫，上課遲到、說話，不注意聽課，不重視臨床見習(xí)，因此見習(xí)教學(xué)效果欠佳。

同伴互助教學(xué)（Peer-Assisted Learning，PAL）：最早由 Bell提出，指通過地位平等或匹配的伙伴（同伴）積極主動(dòng)地參加討論和反饋來獲得知識(shí)和技能的學(xué)習(xí)方式[1]。PAL通過同伴間的相互合作，形成統(tǒng)一的小團(tuán)隊(duì)，相互幫助、有效溝通，共同解決遇到的問題，從而達(dá)到共贏的結(jié)果。案例式立體教學(xué)法（Case Three-dimensional Teaching Method，CTTM）是從整體上思考教學(xué)過程，在教學(xué)中把教材內(nèi)容經(jīng)過全面細(xì)致加工、有機(jī)聯(lián)系、多元結(jié)合形成立體式的知識(shí)結(jié)構(gòu)，是將案例教學(xué)與立體教學(xué)相結(jié)合的一種新型教學(xué)方法[2]。為提高留學(xué)生眼科見習(xí)教學(xué)效果，2019年我科開始嘗試采用案例式立體教學(xué)法結(jié)合同伴互助教學(xué)法，收到了良好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取廣西醫(yī)科大學(xué)2015級(jí)臨床醫(yī)學(xué)全英44班的59名留學(xué)生作為實(shí)驗(yàn)組，2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)全英41班的57名留學(xué)生作為對(duì)照組。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法 對(duì)照組采用以教師為主體的傳統(tǒng)授課方式，實(shí)驗(yàn)組采用CTTM結(jié)合PAL教學(xué)法：（1）同伴互助教學(xué)：將留學(xué)生按學(xué)號(hào)分為6個(gè)小組，每組9～10人，每組選出1～2名中、英文比較好的留學(xué)生作為組長(zhǎng)，組長(zhǎng)負(fù)責(zé)跟患者語言交流，然后再用本國(guó)語言或英語傳遞信息給中文不太好的組內(nèi)同學(xué)，同時(shí)組員也可以通過組長(zhǎng)傳遞信息給患者。這里主要用于臨床病史采集、眼科檢查等。期間教師可以糾正學(xué)生的錯(cuò)誤，引導(dǎo)學(xué)生問病史、觀察眼科疾病典型體征。（2）案例式立體教學(xué)：教師上課前一周告知學(xué)生見習(xí)的眼科疾病，讓學(xué)生提前到圖書館收集該疾病的資料。教師收集臨床常見典型眼科病例結(jié)合眼科檢查圖片，并對(duì)原始病例進(jìn)行加工編輯，以幻燈片展示，采用提問形式引導(dǎo)學(xué)生給出疾病診斷、診斷依據(jù)及治療方案。這里主要用于角膜病、眼底病、眼外傷學(xué)習(xí)，解決因患者疼痛不適無法配合學(xué)生檢查以及典型臨床病例缺乏的問題。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)（1）眼科期末考試成績(jī)及平時(shí)成績(jī)：平時(shí)成績(jī)包括考勤、操作考試及平時(shí)表現(xiàn)。（2）觀察學(xué)生的課堂參與度以及調(diào)查學(xué)生對(duì)教學(xué)模式的效果評(píng)價(jià)：采用華西臨床醫(yī)學(xué)院留學(xué)生臨床見習(xí)調(diào)查問卷[3]對(duì)學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查，評(píng)估內(nèi)容包括課堂組織情況、講解及討論、溝通和反饋、臨床見習(xí)4個(gè)部分共12個(gè)條目。其中非常不滿意1分，不滿意2分，沒感覺3分，滿意4分，非常滿意5分，滿分60分。

2 結(jié)果

2.1 兩組留學(xué)生眼科期末成績(jī)及平時(shí)成績(jī)比較（見表1）

表1 兩組留學(xué)生期末成績(jī)及平時(shí)成績(jī)比較（±s，分）

表1 兩組留學(xué)生期末成績(jī)及平時(shí)成績(jī)比較（±s，分）

成績(jī) 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組t P期末成績(jī)平時(shí)成績(jī)86.6±0.4 94.7±0.2 70.3±0.5 86.5±0.3 28.4 22.2<0.000 1<0.000 1

結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組期末成績(jī)及平時(shí)成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2 學(xué)生課堂參與度及對(duì)教學(xué)模式的看法

實(shí)驗(yàn)組問卷平均分為（51.60±1.78）分，對(duì)照組平均分為（41.00±3.59）分，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中講解及討論、溝通和反饋、臨床見習(xí)這3個(gè)部分實(shí)驗(yàn)組得分均高于對(duì)照組（P<0.05），見表2。從現(xiàn)場(chǎng)觀察看來，實(shí)驗(yàn)組留學(xué)生課堂參與度及專注程度比較高，尤其在案例教學(xué)中，學(xué)生思維比較活躍，積極表達(dá)自己的觀點(diǎn)，也能針對(duì)病例特征、診療提出疑問。

表2 兩組留學(xué)生調(diào)查問卷評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組留學(xué)生調(diào)查問卷評(píng)分比較（±s，分）

問卷評(píng)分 實(shí)驗(yàn)組 對(duì)照組t P課堂組織情況講解及討論溝通和反饋臨床見習(xí)總分7.60±1.17 9.20±1.48 17.60±1.78 17.20±1.93 51.60±1.78 7.30±0.95 5.90±1.52 14.30±2.63 13.50±1.78 41.00±3.59 0.629 4.919 3.291 4.454 8.368 0.538 0.000 0.004 0.000 0.000

3 討論

3.1 CTTM結(jié)合 PAL教學(xué)模式有利于增加學(xué)生、患者、教師三者之間的交流

隨著我國(guó)周邊國(guó)家對(duì)醫(yī)學(xué)教育需求增加，越來越多的留學(xué)生來我國(guó)學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)[4]。語言障礙與文化差異是影響留學(xué)生教育的重要因素[5]。眼科是一門理論和實(shí)踐密切結(jié)合的專業(yè)，眼科臨床見習(xí)是鞏固理論知識(shí)的重要環(huán)節(jié)，如何提高留學(xué)生眼科見習(xí)教學(xué)質(zhì)量、培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、建立臨床思維，成為臨床教學(xué)工作的重要內(nèi)容。首先教師需要突破的就是語言關(guān)。帶教教師除平時(shí)加強(qiáng)專業(yè)英語學(xué)習(xí)之外，還要解決留學(xué)生的口音問題。我校醫(yī)學(xué)留學(xué)生主要來自東南亞，印度學(xué)生居多，他們英語發(fā)音口音比較重，中文表達(dá)能力有限，同時(shí)見習(xí)課面對(duì)的都是中國(guó)患者，在一定程度上影響教師與學(xué)生、學(xué)生與患者之間的有效溝通。溝通不順暢，學(xué)生參與教學(xué)的積極性就會(huì)大打折扣。同伴互助教學(xué)模式可以彌補(bǔ)這方面的不足。每個(gè)小組組長(zhǎng)具備順暢表達(dá)英文以及簡(jiǎn)單中文的能力，他們是學(xué)生與學(xué)生、學(xué)生與患者、學(xué)生與教師之間交流的“潤(rùn)滑劑”，組員間相互合作、相互幫助、有效溝通，共同完成眼科臨床見習(xí)。

3.2 CTTM結(jié)合PAL教學(xué)模式有利于調(diào)動(dòng)留學(xué)生眼科見習(xí)積極性，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力

眼科學(xué)習(xí)中常常通過大量真實(shí)的臨床圖片展示，以加深學(xué)生感性認(rèn)識(shí)。然而圖片是“死”的，臨床病例是“活”的，只有把臨床圖片置于臨床真實(shí)案例中，才能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，加深對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸的認(rèn)識(shí)。在實(shí)際眼科見習(xí)帶教中，有的患者不愿意讓留學(xué)生檢查；有的眼科疾病不適合多人檢查；眼底疾病檢查需要掌握直接眼底鏡、前置鏡等眼科?？茩z查技術(shù)才能準(zhǔn)確觀察到，這對(duì)于初到臨床見習(xí)的留學(xué)生是很難做到的。因此在本研究中嘗試應(yīng)用案例式立體教學(xué)法解決以上問題。教師提前準(zhǔn)備常見眼科疾病典型臨床圖片，整合典型臨床病例資料，比如角膜炎、葡萄膜炎，學(xué)生課前準(zhǔn)備相關(guān)疾病的學(xué)習(xí)資料，這既加深了學(xué)生對(duì)眼科疾病的認(rèn)識(shí)，又提高了學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性，培養(yǎng)了學(xué)生查閱資料能力。通過以上準(zhǔn)備，見習(xí)課上，學(xué)生可以對(duì)教師展示的病例暢所欲言，能夠積極參與討論，課堂氣氛活躍，學(xué)生學(xué)到了、看到了真實(shí)眼科病例，彌補(bǔ)了眼科見習(xí)帶教中出現(xiàn)病例不足、患者不配合檢查、學(xué)生無法準(zhǔn)確觀察眼部體征等問題。本研究中，教學(xué)效果問卷調(diào)查顯示，實(shí)驗(yàn)組對(duì)本組所采用的教學(xué)模式在講解討論、溝通反饋、臨床見習(xí)方面的評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），同時(shí)實(shí)驗(yàn)組留學(xué)生課堂參與度及專注度更高。

3.3 CTTM結(jié)合PAL教學(xué)模式有利于提高留學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)及臨床實(shí)踐能力

在本次研究中，采用CTTM結(jié)合PAL教學(xué)法的實(shí)驗(yàn)組無論期末成績(jī)還是平時(shí)成績(jī)均優(yōu)于采用以教師為主體的傳統(tǒng)授課方式的對(duì)照組（P<0.05），得到廣大留學(xué)生的好評(píng)。CTTM結(jié)合PAL教學(xué)法聚焦有效教學(xué)流程設(shè)計(jì)，集CTTM教學(xué)、PAL教學(xué)、傳統(tǒng)課堂教學(xué)優(yōu)勢(shì)于一體，為解決留學(xué)生見習(xí)教學(xué)面臨的種種問題提供了新的思路和解決路徑。學(xué)生在見習(xí)課前通過檢索、閱讀專業(yè)文獻(xiàn)為學(xué)習(xí)眼科案例做充分準(zhǔn)備，課上通過醫(yī)患交流、體格檢查、互動(dòng)討論，加深對(duì)眼科理論知識(shí)的理解，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的主觀能動(dòng)性，有利于提高教學(xué)效果。