杜志偉，陳 艷，王 路，葉正茂，于 瑞

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510260）

近年來，我國醫(yī)患關(guān)系緊張已成為日益突出的社會問題，醫(yī)療糾紛已成為醫(yī)院管理的難點，時常困擾醫(yī)務(wù)人員，嚴(yán)重干擾醫(yī)院的正常工作[1]。如何解決醫(yī)患溝通問題已經(jīng)是每家醫(yī)院、每個科室、每個醫(yī)務(wù)工作者所必須面對的問題。康復(fù)醫(yī)學(xué)的診療服務(wù)對象多樣，疾病結(jié)構(gòu)逐漸向慢性化、障礙化、老齡化轉(zhuǎn)變?？祻?fù)醫(yī)學(xué)所面對的絕大多數(shù)患者是身心功能障礙的殘疾群體，患者年齡結(jié)構(gòu)特殊、疾病診療周期長、功能障礙突出、心理波動影響大、家屬群體及康復(fù)目標(biāo)特殊，這就要求康復(fù)治療師具備相應(yīng)的溝通能力與技巧?？祻?fù)實習(xí)生的臨床實踐工作是醫(yī)院工作的重要一環(huán)，實習(xí)生由于自身工作經(jīng)驗較少，加上溝通能力缺乏，往往在與患者的診治過程中容易導(dǎo)致醫(yī)患問題。而實習(xí)生往往缺乏應(yīng)對醫(yī)患問題的能力與信心，如何培養(yǎng)實習(xí)生醫(yī)患溝通能力是臨床帶教的重要內(nèi)容。在新時代全國高等學(xué)校本科教育工作會議上也指出：高等醫(yī)學(xué)教育要樹立大健康理念，建設(shè)高水平人才培養(yǎng)體系，加快培養(yǎng)具有仁心仁術(shù)的卓越醫(yī)學(xué)人才，實現(xiàn)從治療為主到生命全周期、健康全過程的全覆蓋?？梢娫卺t(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方面，不單單是醫(yī)療技術(shù)層面上的培養(yǎng)，在人文精神、思想道德，尤其是醫(yī)患溝通方面也是醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的一個重要方面[2]。本文擬通過問卷調(diào)查方式探究影響康復(fù)臨床實習(xí)生醫(yī)患溝通的因素，為康復(fù)科臨床實習(xí)帶教提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018年4月至2019年6月在我院康復(fù)科實習(xí)的78名學(xué)生作為研究對象，隨機(jī)分成對照組39名（采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行臨床帶教），觀察組39名（采用強(qiáng)化醫(yī)患溝通模式進(jìn)行臨床帶教）。比較兩組實習(xí)生性別、年齡及學(xué)歷等資料均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組康復(fù)實習(xí)生一般資料

1.2 方法

兩組實習(xí)生分別采用傳統(tǒng)教學(xué)模式與強(qiáng)化醫(yī)患溝通模式（入科宣教、實習(xí)小課、臨床教師帶教、情景教學(xué)）進(jìn)行帶教[3]，在實習(xí)第一周后（實習(xí)初期）以及實習(xí)結(jié)束后，分別采用自行設(shè)計的醫(yī)患溝通調(diào)查表[4]，以不記名方式進(jìn)行調(diào)查。第一部分調(diào)查表是實習(xí)生醫(yī)患溝通技能自我評價表，分別在對照組和觀察組收集資料。問卷調(diào)查內(nèi)容為：（1）良好的語言溝通能力；（2）良好的非語言溝通能力；（3）發(fā)現(xiàn)醫(yī)患溝通問題的能力；（4）利用溝通技能解決醫(yī)患溝通問題的能力。評分等級分別為：掌握、熟悉、了解、未學(xué)習(xí)4個等級。自我評價為掌握和熟悉為達(dá)標(biāo)，了解和未學(xué)習(xí)為不達(dá)標(biāo)，計算兩組實習(xí)生溝通能力的達(dá)標(biāo)率。第二部分是醫(yī)患溝通影響因素調(diào)查表：在總體實習(xí)生中收集其認(rèn)為影響提高醫(yī)患溝通能力的因素，問卷調(diào)查內(nèi)容為：（1）缺乏醫(yī)患溝通的理論知識；（2）語言文化差異；（3）缺乏醫(yī)患溝通臨床實踐經(jīng)驗；（4）缺乏專業(yè)技術(shù)能力；（5）自身性格及積極性；（6）帶教單位及教師的重視程度與帶教能力。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料以百分率表示，采χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共發(fā)放調(diào)查問卷78份，回收有效問卷78份，問卷有效率為100%。

2.2 調(diào)查問卷及結(jié)果

實習(xí)生醫(yī)患溝通技能自我評價達(dá)標(biāo)數(shù)問卷及結(jié)果見表2。觀察組與對照組的實習(xí)生在實習(xí)初期的醫(yī)患溝通技能自我評價達(dá)標(biāo)率較低，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在實習(xí)結(jié)束后，兩組醫(yī)患溝通能力達(dá)標(biāo)率均提高（P<0.05）；經(jīng)過醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)的觀察組達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組（P<0.01）。

表2 實習(xí)生醫(yī)患溝通技能自我評價達(dá)標(biāo)數(shù)[n（%）]

實習(xí)生醫(yī)患溝通影響因素問卷結(jié)果見表3。大部分康復(fù)實習(xí)生認(rèn)為醫(yī)患溝通的理論知識、醫(yī)患溝通臨床實踐經(jīng)驗及專業(yè)技術(shù)能力對醫(yī)患溝通有非常重要的影響，在實習(xí)初期及實習(xí)后無明顯差異（P＞0.05）；而實習(xí)后認(rèn)為與患者之間的語言文化差異對醫(yī)患溝通的影響是降低的（P<0.01），同時也覺得自身性格及積極性、帶教單位及教師的重視程度與帶教能力是非常影響醫(yī)患溝通能力提升的（P<0.01）。

表3 實習(xí)生醫(yī)患溝通的影響因素[n（%）]

3 討論

醫(yī)患交流知識和技能的學(xué)習(xí)之所以需要貫穿醫(yī)學(xué)教育全程，落實在醫(yī)療服務(wù)實踐中，是因為醫(yī)者的醫(yī)患交流水平直接和間接地關(guān)聯(lián)著醫(yī)療質(zhì)量、效率和效益，影響到社會精神文明和物質(zhì)文明建設(shè)?？祻?fù)醫(yī)學(xué)的基本模式就是強(qiáng)調(diào)以傷病者為中心，充分調(diào)動其康復(fù)治療時的主觀能動性，重視其社會心理因素的作用，從而達(dá)到加快患者早日康復(fù)之目的?？梢姡谥委煵』歼^程中一名合格治療師與患者溝通能力的重要性。

3.1 醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)的理論與實踐缺一不可

目前，我國醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)對象主要是醫(yī)院在職員工，對醫(yī)學(xué)生或者實習(xí)生的培訓(xùn)是比較少的[5]，對康復(fù)治療學(xué)的臨床實習(xí)生也是如此。本研究結(jié)果顯示，缺乏針對性的醫(yī)患溝通理論知識與臨床實踐經(jīng)驗、專業(yè)技術(shù)能力是制約實習(xí)生提高醫(yī)患溝通能力的重要因素。實習(xí)過程是提高醫(yī)患溝通技能的重要途徑，但是強(qiáng)化康復(fù)臨床實習(xí)生的醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)更能提高其醫(yī)患溝通能力的自我評價及自信心。因此在實習(xí)生進(jìn)入臨床科室之前，我校在課程設(shè)計過程中要考慮醫(yī)患溝通技能的培養(yǎng)；實習(xí)醫(yī)院科室也應(yīng)該根據(jù)本科室就診病患的生理、心理特點，學(xué)習(xí)康復(fù)心理學(xué)的相關(guān)理論，針對性地給實習(xí)生提供一些醫(yī)患溝通技能，并在臨床實踐中加以利用、示范，讓實習(xí)生能更快建立醫(yī)患溝通的自信心。

3.2 提高康復(fù)實習(xí)生發(fā)現(xiàn)及解決醫(yī)患溝通問題的能力

醫(yī)患溝通技巧主要研究了醫(yī)務(wù)人員的語言和非語言溝通技巧。醫(yī)患矛盾并不是一觸即發(fā)的，往往是一個累積到一定程度然后釋放的過程。所以除了要求實習(xí)生培養(yǎng)醫(yī)患溝通的語言和非語言技能，還需要培養(yǎng)敏銳發(fā)現(xiàn)醫(yī)患溝通問題的能力及利用溝通技能解決醫(yī)患溝通問題的能力[6]。本調(diào)查表明，實習(xí)生由于缺乏臨床經(jīng)驗，早期發(fā)現(xiàn)及解決醫(yī)患溝通問題的能力非常缺乏，即使通過實習(xí)，這兩方面能力的提升也是有限的。表明實習(xí)生在遇到醫(yī)患溝通問題時，處理的方式方法及自信心是不足的。這就要求在理論和實際教學(xué)中，除了教會實習(xí)生如何利用醫(yī)患溝通技能避免出現(xiàn)醫(yī)患矛盾，還需要掌握如何利用醫(yī)患溝通技能處理醫(yī)患矛盾，避免醫(yī)患矛盾的進(jìn)一步激化。如通過案例教學(xué)、情景模擬等方式[7-8]，結(jié)合患者的心理特點，提供給實習(xí)生解決醫(yī)患矛盾的溝通技巧與途徑。

3.3 實習(xí)生醫(yī)患溝通技能培養(yǎng)需要個體化引導(dǎo)

本研究發(fā)現(xiàn)，在實習(xí)初期，語言文化差異是一個非常重要的影響實習(xí)生醫(yī)患溝通的因素。一方面是由于實習(xí)生來自全國不同地區(qū)的院校，與本院地區(qū)病患在語言溝通方面有一定的差異；另一方面是因為康復(fù)科面對的患者以老年人居多，文化背景方面有一些差異。然而在實習(xí)后，這一影響因素得到了明顯改善（P<0.01）。主要原因是實習(xí)生在實施康復(fù)治療與患者的溝通過程中，語言文化之間的差異可以通過專業(yè)的治療技術(shù)等非語言溝通技巧彌補或改善。所以在溝通過程中，應(yīng)引導(dǎo)實習(xí)生與患者溝通時注意個體化使用技巧，取長補短，靈活應(yīng)用。研究還表明，實習(xí)生的自身性格及積極性對醫(yī)患溝通過程是有重要影響的（P<0.01）。實習(xí)過程中，實習(xí)生難免有情緒問題[9-10]，這就要求實習(xí)帶教教師及時發(fā)現(xiàn)實習(xí)生溝通技巧的問題，及時引導(dǎo)，根據(jù)實習(xí)生自身的性格特點，如性格開朗的多采用語言溝通技巧，內(nèi)向的學(xué)生可多使用非語言溝通技巧、提高專業(yè)技術(shù)等，同樣可以讓實習(xí)生在醫(yī)患溝通方面更順暢，獲得患者與家屬的認(rèn)同感。在治療患者過程中，很多矛盾是患者和家屬不信任實習(xí)生引起的，針對這類患者，需要教師帶教過程中注意在患者面前介紹及認(rèn)可實習(xí)生，這樣也可以幫助實習(xí)生開展后續(xù)的治療與溝通工作。這樣針對患者與實習(xí)生的不同特點進(jìn)行個體化引導(dǎo)，才能充分發(fā)揮帶教教師的指導(dǎo)作用。

綜上所述，在康復(fù)科實習(xí)生的臨床帶教中，應(yīng)注意醫(yī)患溝通技能理論與實踐相結(jié)合，引導(dǎo)實習(xí)生通過提高專業(yè)技術(shù)能力、提升發(fā)現(xiàn)及解決醫(yī)患溝通問題的敏銳力、制定個體化處理醫(yī)患關(guān)系模式等方式，強(qiáng)化實習(xí)生臨床醫(yī)患溝通能力。