劉 敏，李 偉，李 陽，徐玉梅

(濰坊醫(yī)學(xué)院，山東 濰坊 261053)

《中共中央關(guān)于制定國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二〇三五年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》中強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益屬性，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)在我國承擔(dān)著公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的重要任務(wù)，其資源配置公平性及效率對滿足居民衛(wèi)生服務(wù)需求具有重要意義。目前，國內(nèi)多數(shù)學(xué)者聚焦于衛(wèi)生資源配置差異化的研究，對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置公平、效率的綜合研究相對較少。因此，本研究對山東省2014-2018年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置公平性及動態(tài)效率進(jìn)行分析，為衛(wèi)生行政部門進(jìn)一步優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源均衡布局提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以山東省17個地市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)為研究對象，數(shù)據(jù)來源于2015-2019年《山東省統(tǒng)計(jì)年鑒》《山東省衛(wèi)生計(jì)生統(tǒng)計(jì)年鑒》以及《山東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。按照人均GDP將山東省17個地市劃分為經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平高、中、低3個地區(qū)，濟(jì)南、青島、淄博、東營、煙臺、威海為高水平地區(qū)，棗莊、濰坊、濟(jì)寧、泰安、日照、萊蕪、濱州為中水平地區(qū)，臨沂、德州、聊城、菏澤為低水平地區(qū)[1]。

1.2 研究方法

衛(wèi)生資源密度指數(shù)(Health Resources Density Index，HRDI)注重區(qū)域人口密度與衛(wèi)生資源分布的匹配程度，能反映衛(wèi)生資源的人口分布和地理分布的綜合水平，該指標(biāo)計(jì)算公式為：

基尼系數(shù)(Gini Coefficient)是在洛倫茲曲線的基礎(chǔ)上計(jì)算得出的反映衛(wèi)生資源公平性的定量指標(biāo)[2]。其取值范圍為0～1，數(shù)值越高，代表衛(wèi)生資源配置越不公平。國際上一般將0.4作為衛(wèi)生資源配置公平性的“警戒線”，當(dāng)00.4時，衛(wèi)生資源配置公平性超過警戒值[3]。

Malmquist指數(shù)是數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法中常用于評價決策單元效率的模型之一，是對數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(DEA)模型的擴(kuò)展和補(bǔ)充[4]。該模型可以從動態(tài)的角度分析決策單元(DMU)跨時期的效率變動情況，分辨出全要素生產(chǎn)率的變化是由技術(shù)進(jìn)步引起的還是效率變動引起的，若全要素生產(chǎn)率指數(shù)大于1，則意味著衛(wèi)生資源配置效率較好[5]。本研究采用Malmquist指數(shù)模型，從時間和空間維度對山東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置效率進(jìn)行分析，其模型公式為：

t時期至t+1時期模型為：

式中Xt+1和Xt表示t+1和t時期的衛(wèi)生資源投入量，Yt+1和Yt表示t+1和t時期的衛(wèi)生資源產(chǎn)出量，Dt+1以及Dt則表示以t時期為技術(shù)參照，t和t+1時期的距離函數(shù)測算值的比率。

1.3 評價指標(biāo)體系構(gòu)建

參考相關(guān)文獻(xiàn)，Kazley等[6]認(rèn)為衛(wèi)生技術(shù)人員反映醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平。Ersoy等[7]認(rèn)為衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量、床位數(shù)可反映醫(yī)療衛(wèi)生資源投入規(guī)模、承載力和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的保障能力。王珩等[8]認(rèn)為指標(biāo)的選擇需要全面反映醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)擔(dān)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行情況。綜上所述，在基于數(shù)據(jù)的科學(xué)性和可得性的基礎(chǔ)上，分析衛(wèi)生資源配置公平性時，選取山東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)為研究指標(biāo)；在進(jìn)行效率分析時，選取醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為投入指標(biāo)，診療人次、入院人數(shù)為產(chǎn)出指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 衛(wèi)生資源配置公平性分析

2.1.1 衛(wèi)生資源密度指數(shù)評價

衛(wèi)生資源密度指數(shù)綜合了人口和地理2個方面對衛(wèi)生資源配置公平性進(jìn)行評價，表1數(shù)據(jù)顯示，2014-2018年各項(xiàng)衛(wèi)生資源密度指數(shù)總體呈現(xiàn)上升趨勢，提示近幾年山東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源總量不斷增加。從地區(qū)分布水平來看，經(jīng)濟(jì)水平越高的地區(qū)，衛(wèi)生資源越豐富，即在綜合了人口和地理因素后，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平對山東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置區(qū)域間差異也具有一定影響。

表1 2014-2018年山東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源密度指數(shù)

2.1.2 按人口、地理配置的基尼系數(shù)

山東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)按人口配置的各項(xiàng)衛(wèi)生資源基尼系數(shù)均位于0.2以下，處于絕對公平狀態(tài)；注冊護(hù)士基尼系數(shù)數(shù)值最高，人口公平性相對較差。從縱向看，2014-2018年人口基尼系數(shù)整體呈現(xiàn)出下降趨勢，資源配置公平性不斷上升；按地理配置的山東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)資源配置處于相對公平狀態(tài)，基尼系數(shù)與按人口配置相比較高，說明地理公平性低于人口公平性。2014-2018年機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、注冊護(hù)士基尼系數(shù)同按人口配置的基尼系數(shù)趨勢一致，均呈下降趨勢，見表2。

表2 2014-2018年山東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基尼系數(shù)

2.2 衛(wèi)生資源配置效率動態(tài)分析

2.2.1 Malmquist指數(shù)時間維度分析

2014-2018年山東省17個地市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全要素生產(chǎn)率均值為0.988，衛(wèi)生資源配置效率年平均增長率小于1，年均下降近1.2%，效率變動均值為1.1013，年均增加10.13%，技術(shù)變動均值為0.976，年均下降2.4%。由圖1可以看出，山東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全要素生產(chǎn)率除2015-2016年大于1外，整體呈現(xiàn)下降趨勢，且下降幅度顯著增加。效率變動在考察期不斷上升，這主要受到純技術(shù)效率變動的影響。技術(shù)變動與效率變動趨勢相反，與Malmquist全要素生產(chǎn)率變化趨勢具有較大的協(xié)同性，可以看出全要素生產(chǎn)率指數(shù)的變化主要受到技術(shù)進(jìn)步滯后的影響。

圖1 2014-2018年效率變動、技術(shù)變動及全要素生產(chǎn)率變動趨勢

2.2.2 Malmquist指數(shù)空間維度分析

從全要素生產(chǎn)率變動看，2014-2018年山東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置效率提高的有青島市等4個地市，占比23.53%，其余地市全要素生產(chǎn)率均呈現(xiàn)下降趨勢。從效率變動看，青島市等5個地市效率有所提高，占比29.41%，東營市等5個地市效率變動未發(fā)生改變；在5個效率變動有效的地市中，青島市、威海市、濟(jì)寧市和濱州市主要是受純技術(shù)效率變動提高的影響，而萊蕪市主要受到規(guī)模效率變動提高的影響。從技術(shù)變動看，2014-2018年山東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置技術(shù)變動提高的僅有煙臺市等3個地市，煙臺市增幅最大。其余地市均出現(xiàn)了不同程度的技術(shù)進(jìn)步滯后，與全要素生產(chǎn)率變化趨勢基本符合，其中技術(shù)進(jìn)步滯后最為明顯的為聊城市，其次為德州市和菏澤市，見表3。

表3 2014-2018年空間維度變動趨勢

3 討論

3.1 衛(wèi)生資源配置公平性較好，人口公平性優(yōu)于地理公平性

研究結(jié)果顯示，2014-2018年山東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源總量呈不斷上升趨勢，經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的資源配置水平更高，這可能與地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平對政府衛(wèi)生投資能力的影響有關(guān)。按人口、地理面積配置的基尼系數(shù)均小于0.3，資源配置公平性良好，這可能與“十三五”以來山東省大力支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展，通過加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)和村衛(wèi)生室引領(lǐng)提升工程進(jìn)一步完善基層服務(wù)網(wǎng)底有關(guān)。但從基尼系數(shù)總體結(jié)果來看，按人口配置的衛(wèi)生資源公平性優(yōu)于按地理面積配置的公平性，這與楊展等[9]對我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置公平性的研究結(jié)果一致。究其原因，是衛(wèi)生行政部門在進(jìn)行衛(wèi)生資源配置時，常常以供方為導(dǎo)向，以人均衛(wèi)生資源擁有量為資源配置標(biāo)準(zhǔn)，而忽視了地理因素的作用[10]。

3.2 受技術(shù)變動的影響，大部分地市全要素生產(chǎn)率呈現(xiàn)下降趨勢

從時間維度看，2014-2018年山東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全要素生產(chǎn)率整體呈現(xiàn)下降趨勢，與技術(shù)變動趨勢具有高度協(xié)同性，受技術(shù)變動影響較大。技術(shù)變動指數(shù)意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平是否有進(jìn)步，與機(jī)構(gòu)設(shè)施建設(shè)和衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)密切相關(guān)[11]。從空間維度看，僅有4個地市全要素生產(chǎn)率>1，其余地市全要素生產(chǎn)率均呈現(xiàn)下降趨勢，且均由技術(shù)變動引起，這與Malmquist指數(shù)時間維度的分析相吻合，提示山東省大部分地市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在技術(shù)進(jìn)步不足的問題。其原因可能是長期以來先進(jìn)衛(wèi)生技術(shù)設(shè)施的配備和醫(yī)療技術(shù)的更新主要集中在大醫(yī)院，以及目前大型醫(yī)院對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才“虹吸”效應(yīng)日益凸顯[12]，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在“硬件”和“軟件”方面的能力建設(shè)不足，導(dǎo)致醫(yī)療設(shè)備配備不足、衛(wèi)生技術(shù)人員業(yè)務(wù)水平低等方面的問題長期存在。有研究顯示，山東省內(nèi)醫(yī)聯(lián)體多為“松散型的技術(shù)聯(lián)盟”和“病源吸引輸送聯(lián)盟”[13]，這種模式下的醫(yī)聯(lián)體不利于縣域內(nèi)衛(wèi)生人員統(tǒng)籌使用、雙向流動，加劇了“虹吸”效應(yīng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響。

3.3 技術(shù)和規(guī)模均作用于衛(wèi)生資源配置效率，二者需共同提高

通過空間維度的分析，發(fā)現(xiàn)以青島市為代表的大多數(shù)地市全要素生產(chǎn)率主要是由于效率變動推動的，而另一部分地市則是結(jié)果相反，技術(shù)因素的提高是推動全要素生產(chǎn)率增加的主要原因，說明山東省基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體全要素生產(chǎn)率的提高或降低受到效率和技術(shù)因素共同影響，僅單方面提高規(guī)模效率或技術(shù)變動會使全要素生產(chǎn)率的增長受限[14]。

4 建議

4.1 合理規(guī)劃資源，縮小區(qū)域差異

在針對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行衛(wèi)生資源配置時不僅要考慮人口因素，還要注重地理因素在其中起到的重要作用。根據(jù)山東省內(nèi)實(shí)際情況，綜合人口、衛(wèi)生服務(wù)半徑、城市規(guī)模和發(fā)展水平以及衛(wèi)生服務(wù)需求等因素制定科學(xué)的衛(wèi)生資源配置規(guī)劃。有研究指出，地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平會影響到政府的健康投資能力[15]，因此規(guī)劃衛(wèi)生資源是除了要綜合考慮人口和地理等多種因素外，還要綜合考慮政府財(cái)政支持能力，對社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較差、地理面積較大的地市要加強(qiáng)衛(wèi)生資源和財(cái)政支持力度，優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生資源配置空間結(jié)構(gòu)，減少經(jīng)濟(jì)因素導(dǎo)致的資源配置不均衡，縮小區(qū)域間差異。

4.2 加強(qiáng)軟硬件建設(shè)，加快基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)進(jìn)步

衛(wèi)生行政部門要充分發(fā)揮主導(dǎo)作用。一方面要堅(jiān)持加強(qiáng)“硬件”建設(shè)，對需要加強(qiáng)設(shè)備設(shè)施建設(shè)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)安排專項(xiàng)基金改善其設(shè)施條件，解決設(shè)備購置和房屋改造的問題。同時，按照基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的要求配套相應(yīng)的信息系統(tǒng)設(shè)備，利用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”技術(shù)對德州市、聊城市等技術(shù)進(jìn)步較慢地區(qū)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大信息技術(shù)支持力度，推進(jìn)信息化賦能基層，通過與三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息對接來促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)先進(jìn)醫(yī)療知識和技術(shù)的更新?lián)Q代，縮小區(qū)域間信息和技術(shù)差異。另一方面要促進(jìn)“軟件”提升，積極落實(shí)分級診療政策，通過推行緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)現(xiàn)對衛(wèi)生人才“縣鄉(xiāng)一體化”管理，促進(jìn)衛(wèi)生人員在縣域范圍內(nèi)雙向流動，拓寬基層人才在人才培養(yǎng)、應(yīng)急培訓(xùn)、職稱晉升等方面的發(fā)展渠道。同時返聘有資質(zhì)、業(yè)務(wù)水平高的退休醫(yī)務(wù)人員到基層工作，推動人才良性流動，解決基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才“進(jìn)不來”的問題，提高基層衛(wèi)生人員隊(duì)伍總體水平，從總體上提高衛(wèi)生資源利用效率。

4.3 因地制宜，科學(xué)提高資源利用效率

針對各地市的不同情況，因地制宜地采取相關(guān)措施，兼顧規(guī)模和技術(shù)效率均衡。針對菏澤、聊城等技術(shù)進(jìn)步不足的地市，應(yīng)注重技術(shù)革新，加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)力量的投入力度，推動基層智慧醫(yī)療建設(shè)，廣泛推廣家庭醫(yī)生簽約服務(wù)應(yīng)用軟件(APP)的使用，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)水平。而針對濟(jì)南、煙臺等效率變動不足的地市，還要進(jìn)一步分析是由純技術(shù)效率引起，還是由規(guī)模效率引起的。若純技術(shù)效率不足，則應(yīng)引進(jìn)先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，變革現(xiàn)有生產(chǎn)模式[16]；若規(guī)模效率不足，則應(yīng)根據(jù)規(guī)模報酬調(diào)整資源投入力度，科學(xué)定位基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量與規(guī)模，既要保證居民群眾能充分享受系統(tǒng)連續(xù)的基本醫(yī)療服務(wù)，又要避免資源的過度投入，最終實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源利用效率的提高。