梁小燕，王志強(qiáng)，呂冉旭，賈力維，孫凱，白栓成

包頭醫(yī)學(xué)院（包頭市中心醫(yī)院）麻醉科，內(nèi)蒙古包頭 014030

甲狀腺相關(guān)疾病患者[1]由于術(shù)中創(chuàng)傷、術(shù)后切口疼痛，隨著呼吸、吞咽的加重，出現(xiàn)明顯的吞咽痛和咳嗽刺激性疼痛，有效的圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛非常重要。甲狀腺手術(shù)是甲狀腺疾病的常用治療方法，其麻醉方法包括頸叢阻滯和全身麻醉。與全麻相比，頸叢阻滯具有對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、術(shù)中患者發(fā)聲能力強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[2]。由于解剖學(xué)原因，頸叢不能完全阻滯，患者在術(shù)中疼痛刺激下可能會(huì)出現(xiàn)呻吟、坐立不安、四肢掙扎等情況，嚴(yán)重影響手術(shù)過程，增加手術(shù)難度和神經(jīng)血管意外損傷的風(fēng)險(xiǎn)，加上血壓上升和心率上升，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致患者心血管異常。目前推薦的多模式鎮(zhèn)痛達(dá)到理想鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果和減少不良反應(yīng)。而右美托咪啶具有抑制交感神經(jīng)、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用，是一種可以喚醒的鎮(zhèn)靜劑，可促進(jìn)頸叢阻滯在甲狀腺手術(shù)中的良好實(shí)施。氟比洛芬酯是最常用的非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥之一，不良反應(yīng)少，避免了A型受體激動(dòng)劑的成癮和消化道、呼吸道的不良反應(yīng)而被廣泛應(yīng)用[3]。該研究入組2019年1月—2020年1月該院收治的頸叢甲狀腺手術(shù)患者共70例，隨機(jī)分組，每組35例，探索了氟比洛芬酯聯(lián)合右美托咪定在頸叢甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用及對(duì)皮質(zhì)醇和白細(xì)胞介素-6（IL-6）的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組該院收治的頸叢甲狀腺手術(shù)患者共70例，隨機(jī)分組為對(duì)照組和觀察組，每組35例。對(duì)照組男∶女為14∶21；罹患甲狀腺疾病時(shí)間1～6年，平均（3.21±1.02）年；年齡21～64歲，平均（43.21±2.91）歲。觀察組男∶女為13∶22；罹患甲狀腺疾病時(shí)間1～6年，平均（3.31±1.03）年；年齡21～64歲，平均（43.88±2.80）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所選病例通過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組的患者給予頸叢阻滯輔助氟比洛芬酯麻醉，觀察組給予頸叢阻滯輔助氟比洛芬酯聯(lián)合右美托咪定麻醉。兩組均為同一麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉操作。且手術(shù)操作主刀為同一主任外科醫(yī)師。

頸叢麻醉,平臥10 min后實(shí)施頸叢阻滯，用頸4橫突阻滯患側(cè)深叢或者雙側(cè)頸淺叢神經(jīng)，以胸鎖乳突肌后緣進(jìn)針，針尖觸及到頸2橫突后，若回抽無腦脊液和血液則深叢注入2%利多卡因（國藥準(zhǔn)字H20059049）和1%羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20100126）合劑4 mL，淺層雙側(cè)各10 mL。

觀察組：頸叢神經(jīng)阻滯后，靜脈給予氟比洛芬酯（國藥準(zhǔn)字H20041508）1 mg/kg靜脈注射，在手術(shù)開始前15 min靜脈泵注右美托咪定（國藥準(zhǔn)字H20090248）0.5μg/kg，15 min后，按照0.3μg/（kg·h）的速度持續(xù)泵入。

對(duì)照組：頸叢麻醉后，給予靜脈給予氟比洛芬酯1 mg/kg靜脈注射。

離開恢復(fù)室的標(biāo)準(zhǔn)：患者Steward蘇醒評(píng)分凡達(dá)到4分者,方可離開恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組出麻醉恢復(fù)室時(shí)間、特定時(shí)間（選擇切皮和病灶分離、縫皮這幾個(gè)操作刺激較為強(qiáng)烈的時(shí)間作為觀察點(diǎn)）患者心率（HR）及平均動(dòng)脈壓（MAP）、皮質(zhì)醇和IL-6、麻醉優(yōu)良率、躁動(dòng)發(fā)生率。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

優(yōu)：術(shù)中生命體征穩(wěn)定，順利結(jié)束手術(shù)，無異常情況；良：術(shù)中需要追加麻醉藥物維持麻醉；差：需要更換麻醉方案。統(tǒng)計(jì)優(yōu)良率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出麻醉恢復(fù)室時(shí)間比較

觀察組出麻醉恢復(fù)室時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組出麻醉恢復(fù)室時(shí)間比較[（±s）,min]Table 1 Comparison of the time of leaving the anesthesia recovery room between the two groups[（±s）,min]

表1 兩組出麻醉恢復(fù)室時(shí)間比較[（±s）,min]Table 1 Comparison of the time of leaving the anesthesia recovery room between the two groups[（±s）,min]

組別出麻醉恢復(fù)室時(shí)間對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值38.21±3.12 15.21±2.04 7.978＜0.001

2.2 兩組特定時(shí)間心率以及平均動(dòng)脈壓比較

觀察組患者M(jìn)AP在切皮時(shí)、病灶分離時(shí)、手術(shù)縫皮時(shí)明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,與術(shù)前比較，觀察組MAP在切皮時(shí)、病灶分離時(shí)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；對(duì)照組MAP在手術(shù)縫皮時(shí)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者HR在切皮時(shí)、病灶分離時(shí)、手術(shù)縫皮時(shí)明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組患者HR在手術(shù)縫皮時(shí)明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組HR在切皮時(shí)、病灶分離時(shí)、手術(shù)縫皮時(shí)明顯低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組特定時(shí)間心率以及平均動(dòng)脈壓比較（±s）Table 2 Comparison of heart rate and mean arterial pressure at a specific time between the two groups（±s）

表2 兩組特定時(shí)間心率以及平均動(dòng)脈壓比較（±s）Table 2 Comparison of heart rate and mean arterial pressure at a specific time between the two groups（±s）

時(shí)期MAP（mmHg）觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）HR（次/min）觀察組（n=35）對(duì)照組（n=35）術(shù)前切皮時(shí)病灶分離縫皮88.21±11.91 63.56±2.25 64.12±1.58 89.72±11.53 88.13±11.28 76.12±3.35 78.16±1.18 95.11±13.12 76.73±5.91 54.21±5.21 63.56±2.58 65.36±3.53 76.25±4.12 73.56±1.35 76.28±4.18 91.24±5.12

2.3 兩組皮質(zhì)醇和IL-6比較

兩組皮質(zhì)醇和IL-6在術(shù)中均顯著升高，觀察組皮質(zhì)醇、IL-6低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.323、15.822，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組皮質(zhì)醇和IL-6比較（±s）Table 3 Comparison of Cortisol and IL-6 between the two groups（±s）

表3 兩組皮質(zhì)醇和IL-6比較（±s）Table 3 Comparison of Cortisol and IL-6 between the two groups（±s）

IL-6（pg/mL）觀察組（n=35）組別 時(shí)間 血清皮質(zhì)醇（nmol/L）對(duì)照組（n=35）術(shù)前病灶分離術(shù)前病灶分離85.13±5.96 114.56±13.21 85.46±5.56 263.34±25.78 95.25±5.21 104.19±8.35 95.89±5.28 210.11±18.21

2.4 兩組麻醉優(yōu)良率比較

觀察組麻醉優(yōu)良率94.29%高于對(duì)照組74.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組麻醉優(yōu)良率比較Table 4 Comparison of excellent and good rates of anesthesia between the two groups

2.5 兩組躁動(dòng)發(fā)生率比較

觀察組無出現(xiàn)躁動(dòng)，對(duì)照組有6例出現(xiàn)躁動(dòng)，觀察組躁動(dòng)發(fā)生率0.00%低于對(duì)照組17.14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.353，P＜0.05）。

3 討論

甲狀腺手術(shù)是治療甲狀腺疾病的常用方法[4-5]。喉返神經(jīng)起源于迷走神經(jīng)，走在氣管和食道之間的溝中。操作者在探查腺體或分離腺體和血管時(shí)，容易造成喉返神經(jīng)損傷(RLNI)，可導(dǎo)致聲音嘶啞、失聲、飲水咳嗽、呼吸困難等。由于頸叢深支的解剖，頸叢阻滯和超聲引導(dǎo)下的頸叢阻滯不能完全阻滯所有的頸叢神經(jīng)。術(shù)中腺體探查時(shí)經(jīng)常需要阿片類藥物增強(qiáng)，容易出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制，影響患者術(shù)中配合發(fā)音[6-7]。

目前頸叢阻滯成為甲狀腺手術(shù)最優(yōu)越的麻醉方法，但頸叢阻滯相對(duì)滯后，患者容易出現(xiàn)心率增快、血壓升高等不良反應(yīng)。這是因?yàn)樵陬i動(dòng)脈竇和迷走神經(jīng)阻滯的作用下，交感中樞的興奮性會(huì)增加，手術(shù)中會(huì)擠壓甲狀腺，增加甲狀腺素釋放到血液中，從而形成血流動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)高血壓患者的生命造成極大的危害[8-9]。

超聲引導(dǎo)下頸叢阻滯可最大限度地阻滯頸叢，提高鎮(zhèn)痛效果和阻滯成功率，減少局麻藥中毒、Horner綜合征、聲音嘶啞和呼吸困難。右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯頸叢阻滯在甲狀腺手術(shù)中有良好的鎮(zhèn)靜效果，能有效減輕患者疼痛。這是因?yàn)槎嚷宸阴ナ且环N非選擇性、非甾體抗炎藥。氟比洛芬酯針對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷和炎癥，抑制前列腺素合成，然后減輕疼痛，臨床使用中沒有呼吸抑制，它不影響麻醉后的恢復(fù)，可安全有效地用于圍麻醉期鎮(zhèn)痛[10-11]。氟比洛芬酯還能有效抑制外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的致敏作用，在靶向鎮(zhèn)痛的同時(shí)提高A片的鎮(zhèn)痛價(jià)值，對(duì)循環(huán)功能無影響。右美托咪啶是一種新型的α-2受體高選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)劑，藍(lán)斑是α-2受體的致密區(qū)，主要負(fù)責(zé)焦慮、覺醒等腦功能。因此，右美托咪定可以產(chǎn)生與正常睡眠相似的鎮(zhèn)靜效果，患者不僅可以得到有效的鎮(zhèn)靜，而且很容易被喚醒。此外，該藥作用于突觸前膜上的α-2受體，可有效抑制痛覺信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，起到鎮(zhèn)痛作用[12]。

該研究的成果中，觀察組出麻醉恢復(fù)室時(shí)間、麻醉優(yōu)良率、躁動(dòng)發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組HR在切皮時(shí)、病灶分離時(shí)、手術(shù)縫皮時(shí)明顯低于對(duì)照組患者（P＜0.05）。兩組的皮質(zhì)醇和IL6在術(shù)中均顯著升高，但觀察組升高的幅度低于對(duì)照組（P＜0.05）。皮質(zhì)醇和IL-6是代表機(jī)體應(yīng)激的重要指標(biāo)，其水平升高說明手術(shù)帶來一定的應(yīng)激，而觀察組升高程度較低說明手術(shù)應(yīng)激較輕，可見氟比洛芬酯聯(lián)合右美托咪定對(duì)穩(wěn)定患者術(shù)中生命體征有重要意義。張志宇等[4]研究也顯示，右美托咪定聯(lián)合氟比洛芬酯對(duì)甲狀腺手術(shù)患者確切，對(duì)照組恢復(fù)時(shí)間[(17.84±3.63)min]均明顯長于觀察組[(10.92±2.21)min]，和該文研究對(duì)照組恢復(fù)時(shí)間 （38.21±3.12）min長于觀察組（15.21±2.04）min有相似性。

綜上所述，氟比洛芬酯聯(lián)合右美托咪定在頸叢甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用效果確切，可減輕機(jī)體不良應(yīng)激，維持患者術(shù)中生命體征穩(wěn)定，減少躁動(dòng)的發(fā)生。