戴夕眾

江蘇省淮安市洪澤區(qū)中醫(yī)院肝膽科，江蘇淮安 223100

急性膽囊炎是常見的膽囊疾病，多因?yàn)榧?xì)菌侵襲、膽囊管阻塞導(dǎo)致，患者臨床會(huì)有惡心嘔吐、右上腹部陣發(fā)性疼痛表現(xiàn)，對患者工作、生活存在嚴(yán)重影響[1]。因?yàn)獒t(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，當(dāng)前確診為急性膽囊炎的患者多首選手術(shù)切除方法進(jìn)行治療[2]。隨著腹腔鏡技術(shù)在外科臨床的廣泛應(yīng)用，急性膽囊炎的治療有了新選擇，腹腔鏡膽囊切除術(shù)當(dāng)前已經(jīng)成為治療急性膽囊炎的第一選擇[3]。但關(guān)于腹腔鏡手術(shù)開展時(shí)機(jī)，不同學(xué)者持不同觀點(diǎn)，有學(xué)者認(rèn)為急性膽囊炎入院后應(yīng)該先做好炎癥控制，再擇期實(shí)施手術(shù)治療[4-5]，但也有學(xué)者認(rèn)為在入院3 d內(nèi)接受手術(shù)治療可控制病情進(jìn)展，減少并發(fā)癥甚至病死率，延遲治療會(huì)增加膽囊炎再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。為充分了解早期與延遲腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，該研究選擇2016年1月—2020年7月100例急性膽囊炎患者進(jìn)行對比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇共100例急性膽囊炎患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。早期組50例，男29例，女21例；年齡23～58歲，平均（40.75±12.61）歲；延遲組50例，男27例，女23例；年齡21～60歲，平均（42.91±11.74）歲。兩組患者年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。具有可比性。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①腹部超聲檢查并結(jié)合癥狀表現(xiàn)確診為急性膽囊炎；②早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)為發(fā)病時(shí)間≤3 d，延遲為＞3 d；③年齡18～60歲；④男女均可；⑤患者簽署知情同意書，通過所在醫(yī)院的倫理審批。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他膽道疾??；②繼發(fā)性膽囊炎；③慢性膽囊病變；④腹部既往接受過手術(shù)治療；⑤腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

腹腔鏡膽囊切除術(shù)：術(shù)前完成各項(xiàng)基礎(chǔ)檢查，包括腹部超聲、凝血功能、血常規(guī)、心電圖，實(shí)施氣管插管全身麻醉，保持頭高腳底的仰臥位，在臍部做一個(gè)1 cm左右長的切口，建立人工氣腹，壓力控制為13 mmHg左右。從該切口置入10 mm套管，順著肋弓下鎖骨中線、劍突下、腋前線切開，將腹腔鏡設(shè)備、手術(shù)器械置入，對粘連處進(jìn)行鈍性分離，對膽囊三角部位進(jìn)行解剖處理，暴露出膽總管、膽囊動(dòng)脈、膽囊管。如果膽囊張力太高不能順利鉗夾，在底部沒有血管的部位進(jìn)行膽汁抽吸處理幫助減壓，如果分離難度過大，在完成膽囊三角解剖處理后大部切除，最后電凝止血。術(shù)后根據(jù)需要選擇引流管留置，并選擇抗生素常規(guī)抗感染。

早期組在入院3 d內(nèi)完成上述治療。延遲組在入院3 d后擇期完成上述治療，等待手術(shù)時(shí)間內(nèi)進(jìn)行保守治療，內(nèi)容有禁食、抗炎、胃腸減壓、維持水電解質(zhì)平衡，后根據(jù)癥狀控制情況確定具體手術(shù)時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)情況：比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、腹腔引流量。

術(shù)后恢復(fù)情況：比較兩組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間。

術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后肝臟損傷、腹腔感染、膽瘺、切口感染各并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況對比

早期組術(shù)中出血量少于延遲組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于延遲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），腹腔引流量與延遲組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）Table 1 Comparison of surgical conditions between the two groups of the patients（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）Table 1 Comparison of surgical conditions between the two groups of the patients（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量(mL)住院時(shí)間(d)腹腔引流量(mL)早期組(n=50)延遲組(n=50)t值P值70.15±12.62 102.73±24.83 8.271＜0.001 80.95±12.76 134.15±27.75 12.316＜0.001 6.78±2.92 11.27±3.28 7.230＜0.001 48.72±12.62 50.61±11.37 0.787 0.433

2.2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況對比

早期組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門恢復(fù)排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間均短于延遲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較[（±s），h]Table 2 Comparison of postoperative recovery between the two groups of the patients[（±s），h]

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較[（±s），h]Table 2 Comparison of postoperative recovery between the two groups of the patients[（±s），h]

組別 術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間肛門恢復(fù)排氣時(shí)間首次排便時(shí)間首次進(jìn)食時(shí)間早期組(n=50)延遲組(n=50)t值P值15.66±2.86 21.36±3.66 8.677＜0.001 18.72±4.51 25.44±5.17 6.926＜0.001 31.16±5.83 40.62±7.49 7.048＜0.001 8.81±2.34 11.24±3.07 4.451＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比

早期組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，低于延遲組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率24.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]Table 3 The incidence of postoperative complications in the two groups of the patients[n(%)]

3 討論

雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)是急性膽囊炎治療的金標(biāo)準(zhǔn)，但至今關(guān)于手術(shù)開展時(shí)機(jī)仍未有完全統(tǒng)一結(jié)論，一些研究認(rèn)為急性膽囊炎患者膽囊和臨近組織薄弱，存在非常明顯的充血以及水腫，早期實(shí)施手術(shù)分離存在較高風(fēng)險(xiǎn)，出血、組織損傷可能性大，影響手術(shù)安全，因此建議收治入院后先實(shí)施消炎處理，待膽囊臨近組織炎癥得到控制后再實(shí)施手術(shù)治療，這樣更好保證安全性[8]。但也有研究提出不同觀點(diǎn)，認(rèn)為早期階段膽囊壁和組織存在的明顯水腫反倒便于進(jìn)行膽囊壁與肝床的剝離操作，而若先進(jìn)行炎癥控制，血管會(huì)出現(xiàn)再生，纖維化程度會(huì)增加，這樣膽囊壁剝離程度會(huì)逐漸升高[9]。

針對這一爭議，該研究具體進(jìn)行了對比研究，早期組接受早期膽囊切除術(shù)，結(jié)果術(shù)中出血量（80.95±12.76）mL少于接受延遲手術(shù)的延遲組（134.15±27.75）mL，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間為（70.15±12.62）min、（6.78±2.92）d，短于延遲組（102.73±24.83）min、（11.27±3.28）d（P＜0.05）。表明早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎相較延遲手術(shù)可獲得更好手術(shù)質(zhì)量，有助于減少出血、縮短手術(shù)用時(shí)及術(shù)后住院用時(shí)。相關(guān)研究顯示，延遲性急性膽囊炎組術(shù)中出血量（81.84±8.21）mL、手術(shù)時(shí)間（71.27±2.15）min及住院時(shí)間（4.68±2.22）d均高于早期急性膽囊炎組（150.22±9.93）mL、（122.09±9.84）min、（6.51±3.55）d(P＜0.05)[10]，和該研究結(jié)果一致，但在住院時(shí)間的具體結(jié)果上該研究相比時(shí)間更長，分析與不同醫(yī)院出院標(biāo)準(zhǔn)存在差異有關(guān)，也與患者基礎(chǔ)病情嚴(yán)重程度有關(guān)。

該研究早期組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣時(shí)間、排便及首次進(jìn)食時(shí)間均短于延遲組（P＜0.05）。相關(guān)研究中手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間比較：早期組＜中期組＜晚期組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)[11]，與該研究一致，該研究中延遲患者包含該研究中中期組與晚期組患者。該研究早期組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%，低于延遲組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率24.00%（P＜0.05）。相關(guān)研究中A組(＜48 h)、B組(48～72 h)、C組(＞72 h)接受相同腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）[12]，與該研究結(jié)果存在差異，分析是由于不同研究納入對象存在差異、手術(shù)操作者技術(shù)水平存在差異等影響導(dǎo)致。

綜上所述，早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)相較延遲手術(shù)能獲得更好的手術(shù)效果及術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，同時(shí)可減少并發(fā)癥，提升手術(shù)安全性，更具推廣價(jià)值。