李敏

甘肅省成縣人民醫(yī)院骨科，甘肅隴南 742500

直接、間接暴力導(dǎo)致踝部扭傷，患者出現(xiàn)踝部腫脹、關(guān)節(jié)畸形等癥狀，即為踝關(guān)節(jié)骨折[1]。近年來建筑、消防等高危行業(yè)逐漸增多，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折患者數(shù)量上升，嚴(yán)重干擾患者正常生活。踝關(guān)節(jié)骨折分為多種類型，如三踝骨折、脛骨下關(guān)節(jié)面前緣骨折等，每類骨折又包括內(nèi)骨折、外骨折等多種形式，骨折后極易發(fā)生青紫腫脹、損傷性關(guān)節(jié)炎等不良反應(yīng)，及時(shí)治療能防止踝關(guān)節(jié)情況惡化。傳統(tǒng)治療多以小夾板固定、手法復(fù)位為主，治療時(shí)間長(zhǎng)且患者日常活動(dòng)受限，踝關(guān)節(jié)恢復(fù)緩慢[2]。因此，臨床上將切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用到踝關(guān)節(jié)骨折患者治療過程中，不僅能夠有效改善患者踝關(guān)節(jié)功能，而且有助于促進(jìn)其早日康復(fù)，對(duì)提高臨床治療效率具有重要意義。該次研究將對(duì)2018年3月—2020年1月期間人員接受治療的118例踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行觀察分析，并重點(diǎn)探討此治療方法療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的踝關(guān)節(jié)骨折患者若干名，在自愿參與該研究者中選取118例分組研究，按治療方法不同分組，對(duì)照組、觀察組各59例。納入標(biāo)準(zhǔn)：骨折發(fā)生后2 h內(nèi)患者就被送往該院，詢問患者并作全身檢查，患者均系車禍、高空跳下、外力暴擊導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折，經(jīng)檢查患者均為內(nèi)踝骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神障礙；表現(xiàn)出手術(shù)禁忌證。對(duì)照組患者年齡在31～49歲，平均年齡為（39.17±1.23）歲。觀察組患者年齡在30～50歲，平均年齡為（39.78±2.41）歲。對(duì)照組男性、女性分別為30例、29例，觀察組男性、女性分別為33例、26例?；颊哔Y料完整，所有患者、家屬均知悉該次研究，簽署知情同意書，該研究所選病歷均經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)治療模式，具體措施包括：首先醫(yī)護(hù)人員需要全面掌握患者疾病情況，并對(duì)其骨折位置進(jìn)行常規(guī)消毒。要求患者于檢查床上方平臥，保持膝屈曲90°，對(duì)小腿三頭肌放松做出保證，針對(duì)旋前外展型患者合理展開足外翻跖屈位牽引操作，之后針對(duì)患足實(shí)施向前牽引操作，完成后內(nèi)翻背伸石膏托固定操作。

觀察組實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，操作如下：行術(shù)前準(zhǔn)備，觀察患者腳踝處有無擦傷、腫脹等情況，擦傷立刻用雙氧水、酒精等消毒，腫脹型患者抬高其患肢消腫，有水泡者用注射器抽吸積液。對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折處拍X線片檢查，根據(jù)骨折程度選取合適規(guī)格螺釘，開始手術(shù)。患者取仰臥位，外旋患肢。在內(nèi)踝前外側(cè)標(biāo)記手術(shù)切口，該次作弧形切口，沿經(jīng)脈下行將內(nèi)踝遠(yuǎn)端繞開，切口長(zhǎng)度控制在5 cm左右。將皮下組織切開，下刀緩慢、精準(zhǔn)，避免隱神經(jīng)、大隱靜脈被切斷。皮瓣向后翻，使骨折部位完全暴露，行復(fù)位操作。骨折塊用巾鉗夾住，稍微用力向旁邊牽引，使關(guān)節(jié)腔暴露，將其中碎骨屑、血塊完全清除，觀察組骨折端情況，發(fā)生軟組織嵌頓及時(shí)分離。助手實(shí)施復(fù)位操作，夾住斷骨移向原位，將斷骨兩端對(duì)上并保持此狀態(tài)。該次骨折患者情況嚴(yán)重，因此選擇螺釘進(jìn)行內(nèi)固定。在兩斷骨中心處鉆孔，用螺釘將斷骨連接，消毒、止血后進(jìn)行縫合，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

①Baird-Jackson踝關(guān)節(jié)功能量表：對(duì)兩組踝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況進(jìn)行評(píng)估，包括疼痛、行走、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、跑步、工作能力五項(xiàng)內(nèi)容，單項(xiàng)分值20分，5項(xiàng)總分100分，分值越高表示治療效果越好。

②AOFAS踝-后足評(píng)分量表：評(píng)估患者踝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)，跑步、行走不受影響；良：踝關(guān)節(jié)愈合，能正常行走，日常生活不受影響；中：踝關(guān)節(jié)正在愈合中，日?；顒?dòng)需借助拐杖；差：踝關(guān)節(jié)未愈合，日?；顒?dòng)嚴(yán)重受限。

③觀察對(duì)比兩組骨折愈合時(shí)間、住院天數(shù)、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

兩組評(píng)分差距較大，分值高的為觀察組，分值低的為對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療后兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[（±s），分]Table 1 Comparison of ankle function scores of patients after treatment[（±s），points]

表1 治療后兩組患者踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較[（±s），分]Table 1 Comparison of ankle function scores of patients after treatment[（±s），points]

組別對(duì)照組(n=59)觀察組(n=59)t值P值行走14.37±1.25 18.50±1.32 17.450＜0.001跑步15.15±1.14 19.22±0.65 23.823＜0.001疼痛14.51±1.03 18.36±1.25 18.258＜0.001工作能力 踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性16.32±1.58 19.56±1.57 11.173＜0.001 14.37±1.38 18.32±1.57 14.515＜0.001

2.2 兩組患者AOFAS踝-后足優(yōu)良率對(duì)比

對(duì)照組、觀察組優(yōu)良率分別為72.88%、96.61%，觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者AOFAS踝-后足優(yōu)良率評(píng)估情況對(duì)比[n（%）]Table 2 Comparison of AOFAS ankle-hindfoot excellent rate evaluation[n(%)]

2.3 骨折愈合時(shí)間、住院天數(shù)、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間對(duì)比

觀察組踝關(guān)節(jié)骨折患者骨折愈合時(shí)間、住院天數(shù)、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者骨折愈合時(shí)間、住院天數(shù)、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間臨床對(duì)比（±s）Table 3 Clinical comparison of fracture healing time,hospitalization days,and joint function recovery time between the two groups of ankle fracture patients(±s)

表3 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者骨折愈合時(shí)間、住院天數(shù)、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間臨床對(duì)比（±s）Table 3 Clinical comparison of fracture healing time,hospitalization days,and joint function recovery time between the two groups of ankle fracture patients(±s)

組別 骨折愈合時(shí)間（d）住院天數(shù)（d）關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間（周）觀察組(n=59)對(duì)照組(n=59)t值P值46.12±3.11 58.29±3.49 19.997＜0.001 11.69±4.13 17.81±5.35 6.955＜0.001 50.55±6.65 64.25±8.25 9.930＜0.001

3 討論

踝關(guān)節(jié)功能正常，是保證人體能正常行走的關(guān)鍵，除膝關(guān)節(jié)外，踝關(guān)節(jié)是人體中受力最大的關(guān)節(jié)[3]。其功能是促使足部屈伸，在屈伸動(dòng)作下垂直重力較小，轉(zhuǎn)移到足弓平面受力。踝關(guān)節(jié)在人體行走中充當(dāng)重要角色，若發(fā)生骨折，患者站立困難，強(qiáng)行行走易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)處皮膚青紫、腫脹，增加患者疼痛感[4-5]。暴力、車禍等是導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨折主要原因，通?；颊吖钦鄢潭雀?，甚至出現(xiàn)粉碎性骨折，手法復(fù)位、外固定聯(lián)合治療只能處理踝關(guān)節(jié)輕微移位癥狀，對(duì)粉碎性骨折、移位較大患者無幫助，因此有研究提出用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療[6]。

對(duì)于踝關(guān)節(jié)，因?yàn)榻馄饰恢锰厥?，從而在外界暴力損傷等影響下，較易呈現(xiàn)出脫位或者骨折現(xiàn)象[7]。作為骨科常見病之一，于臨床值得廣泛關(guān)注，并且此類患者往往合并表現(xiàn)出系列基礎(chǔ)疾病現(xiàn)象。踝關(guān)節(jié)骨折出現(xiàn)會(huì)對(duì)患者行走功能以及肢體活動(dòng)造成對(duì)應(yīng)影響，如踝關(guān)節(jié)骨折呈現(xiàn)出移位情況，則需采取有效方法展開手術(shù)治療[8-9]。對(duì)于踝關(guān)節(jié)骨折患者在未獲得有效治療后，往往呈現(xiàn)出關(guān)節(jié)面退變現(xiàn)象，使得足踝功能表現(xiàn)為一定程度降低，導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，對(duì)此針對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者在治療期間，對(duì)于關(guān)節(jié)面復(fù)位精確性需要做出充分保證，充分恢復(fù)患者內(nèi)外后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并且配合給予早期康復(fù)訓(xùn)練，以使患者康復(fù)治療效果顯著提升[10]。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)有效實(shí)施，能夠利用C臂X線輔助，使得可視化操作順利進(jìn)行，通過正側(cè)位片以及踝穴位片等合理展開手術(shù)治療，對(duì)復(fù)位位置準(zhǔn)確性做出充分保證。

對(duì)于先復(fù)位哪個(gè)骨折部位，醫(yī)學(xué)界尚無明確定論，在臨床治療中醫(yī)生多選擇首先固定外踝，再?gòu)?fù)位內(nèi)踝，原因在于實(shí)施外踝復(fù)位過程中，后踝骨受到牽拉容易回歸到原來位置，省時(shí)省力。但大量研究顯示，術(shù)中復(fù)位順序并不會(huì)影響踝關(guān)節(jié)后期恢復(fù)，手術(shù)者可根據(jù)自身習(xí)慣進(jìn)行復(fù)位[11]。鋼板、螺釘是內(nèi)固定過程中常用材料，該研究中患者均為內(nèi)踝骨折，因此使用空心釘對(duì)患者斷骨進(jìn)行固定，螺釘數(shù)量為2枚。醫(yī)學(xué)專用空心螺釘設(shè)計(jì)較為特殊，防滑托作用強(qiáng)，且具有較強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)、加壓作用，固定后穩(wěn)定性好，后期患者踝骨不易二次骨折。手術(shù)過程中，切口是按照踝骨組織紋理下切，周圍軟組織、韌帶未被破壞，術(shù)后不影響患者正常行走。在外踝骨固定中，常采用鋼板、克氏針固定，有助于快速恢復(fù)患者腳踝穩(wěn)定性，占地小，有助于傷口快速閉合。該次治療中，觀察組踝關(guān)節(jié)疼痛（18.36±1.25）分高于對(duì)照組（14.51±1.03）分明顯，同韓德[12]在《踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折患者臨床效果研究》一文中表現(xiàn)出一致研究結(jié)論，與該文中觀察組踝關(guān)節(jié)疼痛（33.13±2.92）分高于對(duì)照組（15.27±4.25）分（P＜0.05）。分析此種結(jié)果原因?yàn)椋虚_復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的有效實(shí)施，能夠使得踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)精準(zhǔn)性顯著提升，對(duì)于復(fù)位精確性可以做出充分保證，可使得患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能獲得顯著改善，獲得上述理想結(jié)果，充分證明切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)運(yùn)用于踝關(guān)節(jié)骨折疾病治療中可行性。

綜上所述，在踝關(guān)節(jié)骨折患者治療中，實(shí)施切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，有效保其踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，縮短踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時(shí)間，手術(shù)安全性高。