郝建

新泰市人民醫(yī)院泌尿外科，山東新泰 271200

輸尿管結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見病。近年來，該病的發(fā)病率逐漸上升。輸尿管結(jié)石發(fā)生的高危因素有高糖飲食、高蛋白飲食、高鈉飲食、輸尿管結(jié)石家族史和糖尿病等。隨著病情的發(fā)展，可發(fā)展為腎積水、胃腸道癥狀或并發(fā)感染，給患者的工作和生活帶來諸多不便。輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見病，多為腎結(jié)石排泄過程中輸尿管狹窄梗阻所致。如果不及時治療，輸尿管結(jié)石可在滯留部位逐漸增多，引起腎絞痛、血尿等癥狀。也容易導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如結(jié)石梗阻和腎積水，這些并發(fā)癥是危險的和緊急的，因此需要積極的緊急治療。輸尿管結(jié)石梗阻容易合并感染，因為梗阻會增加腎盂內(nèi)的壓力，導(dǎo)致毒素或細(xì)菌通過反流進(jìn)入血液循環(huán)，從而引起發(fā)燒和白細(xì)胞計數(shù)增加等感染癥狀。因此，輸尿管結(jié)石梗阻所致尿源性膿毒癥的早期識別和早期治療對患者的預(yù)后非常重要，因此探索術(shù)后尿源性膿毒癥發(fā)生的早期預(yù)警標(biāo)志物具有重要的臨床價值[1-2]。該研究2015年1月—2019年1月納入80例輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥患者，探討了早期逆行置入雙J管引流術(shù)和經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)急診處理輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入的80例均是該院收治的輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥患者，隨機分兩組，觀察組40例，男女比例是19:21；年齡最小、最大分別27歲、66歲，平均（45.21±2.26）歲；平均結(jié)石最大長徑（11.45±2.11）mm；平均結(jié)石最大長橫（7.45±2.12）mm；左側(cè)結(jié)石有25例，右側(cè)結(jié)石15例；上段輸尿管結(jié)石有20例，中段輸尿管結(jié)石有6例，下段輸尿管結(jié)石14例；尿培養(yǎng)陽性有12例。對照組40例，男女比例是17:23；年齡最小、最大分別26歲、66歲，平均（45.78±2.96）歲；平均結(jié)石最大長徑（11.77±2.45）mm；平均結(jié)石最大長橫（7.47±2.17）mm；左側(cè)結(jié)石有26例，右側(cè)結(jié)石14例；上段輸尿管結(jié)石有20例，中段輸尿管結(jié)石有7例，下段輸尿管結(jié)石13例；尿培養(yǎng)陽性有13例。兩組患者基本資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所選病例通過醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

所有合并尿路膿毒癥的輸尿管結(jié)石梗阻患者均進(jìn)行Ⅰ、Ⅱ期治療。Ⅰ期：入院后進(jìn)行血尿病原體培養(yǎng)，給予廣譜抗生素抗感染治療，補充糾正水電解質(zhì)失衡。Ⅱ期：待感染控制，癥狀穩(wěn)定7 d以上后，根據(jù)結(jié)石部位選擇合適的碎石方法。術(shù)后2～3周復(fù)查結(jié)石排泄量，取凈結(jié)石后拔除雙J管。

對照組40例采取經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)急診處理，B超引導(dǎo)下急診經(jīng)皮腎造瘺引流。局部浸潤麻醉，俯臥位。在早期B超引導(dǎo)下，將18G穿刺針插入靶腎盞或腎盂，穿刺部位為肩胛下線與腋后線交點的第11或12根肋骨。拔掉針芯后，將尿液排出，通過穿刺通道放入斑馬導(dǎo)絲內(nèi)。在穿刺點做0.5～0.8 cm皮膚切口，固定斑馬線后拔出穿刺針。采用旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法，將F6擴張管緩慢進(jìn)入腎盞，將F10硅膠引流管從擴張鞘沿斑馬導(dǎo)絲插入腎盂，拔除導(dǎo)絲，尿流出后退出擴張管外鞘，縫合固定造瘺管。所有患者均由同一組護理團隊護理，術(shù)后給予敏感抗生素治療。

觀察組患者則實施早期逆行置入雙J管引流術(shù)急診處理。早期輸尿管鏡下急診逆行雙J管引流。尿道表面麻醉，對部分疼痛敏感、不能耐受經(jīng)尿道手部手術(shù)的患者，采用喉罩全麻加切石體位治療。在攝像系統(tǒng)的監(jiān)督下，嚴(yán)格控制鹽水液壓灌注泵的使用。在輸尿管鏡直視下，將德國Wolf F8.0/9.8、安全導(dǎo)絲(美國COKOK牌HWS035150超滑導(dǎo)絲)或輸尿管導(dǎo)管(美國COKOK牌USI526-B型4.7f輸尿管支架管)逆行置入輸尿管。在晶狀體前端進(jìn)入輸尿管后，灌注流量盡量減少甚至關(guān)閉。輸尿管鏡末端進(jìn)入輸尿管后，盡量減少甚至關(guān)閉灌注流量。在慢慢進(jìn)入鏡頭的過程中，小心輕輕地將結(jié)石向上推開，遠(yuǎn)離嵌頓部位。如果結(jié)石難以推開，可以采用氣壓彈道或鈥激光碎石。結(jié)石松開后，鏡體快速穿過狹窄段，將完整的導(dǎo)絲放入腎盂，取出輸尿管鏡，然后沿導(dǎo)絲逆行放置F6或F7雙J管。拔除導(dǎo)絲并留置導(dǎo)尿管，手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者引流成功率、尿膿毒血癥好轉(zhuǎn)的平均時間、手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)前后患者外周血白細(xì)胞計數(shù)水平、最高體溫、最高心率、腎積水程度。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者引流成功率比較

觀察組引流成功率是100.00%，無出現(xiàn)失敗的情況。而對照組有8例失敗，有32例引流成功，引流成功率是80.00%。觀察組引流成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=6.806,P=0.009＜0.05）。

2.2 兩組患者尿膿毒血癥好轉(zhuǎn)的平均時間、手術(shù)時間分析對比

觀察組尿膿毒血癥好轉(zhuǎn)的平均時間、手術(shù)時間（5.12±0.01）d、（67.02±7.14）min短于對照組（6.21±2.01）d、（85.21±10.67）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.430、8.961，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者尿膿毒血癥好轉(zhuǎn)的平均時間、手術(shù)時間對比(±s)Table 1 Comparison of the average time and operation time of urosepsis improvement between the two groups patients(±s)

表1 兩組患者尿膿毒血癥好轉(zhuǎn)的平均時間、手術(shù)時間對比(±s)Table 1 Comparison of the average time and operation time of urosepsis improvement between the two groups patients(±s)

組別手術(shù)時間(min)尿膿毒血癥好轉(zhuǎn)的平均時間（d）對照組(n=40)觀察組(n=40)t值P值85.21±10.67 67.02±7.14 8.961＜0.001 6.21±2.01 5.12±0.01 3.430 0.001

2.3 兩組患者并發(fā)癥對比

觀察組2例（5.00%），對照組3例（7.50%），兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P＞0.05）。見表2。兩組均無出現(xiàn)周圍臟器損傷，無輸尿管穿孔和損傷，無死亡病例。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較Table 2 Comparison of complications between the two groups

2.4 兩組患者手術(shù)前后外周血白細(xì)胞計數(shù)水平、最高體溫、最高心率、腎積水程度分析對比

兩組術(shù)前的外周血白細(xì)胞計數(shù)水平、最高體溫、最高心率、腎積水程度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后兩組外周血白細(xì)胞計數(shù)水平、最高體溫、最高心率、腎積水程度均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。且治療后組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后外周血白細(xì)胞計數(shù)水平、最高體溫、最高心率、腎積水程度分析對比（±s）Table 3 Analysis and comparison of the levels of peripheral blood white blood cell count,maximum body temperature,maximum heart rate,and hydronephrosis between the two groups of patients before and after treatment（±s）

表3 兩組患者治療前后外周血白細(xì)胞計數(shù)水平、最高體溫、最高心率、腎積水程度分析對比（±s）Table 3 Analysis and comparison of the levels of peripheral blood white blood cell count,maximum body temperature,maximum heart rate,and hydronephrosis between the two groups of patients before and after treatment（±s）

組別時間外周血白細(xì)胞計數(shù)水平（×109/L）最高體溫（℃）最高心率（次/min）腎積水程度（cm）觀察組(n=40)對照組(n=40)術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后15.44±3.12 6.78±1.77 15.46±3.16 8.79±1.91 39.12±0.56 37.11±0.12 39.16±0.58 38.02±0.35 112.21±12.65 86.79±4.61 112.91±12.49 96.67±7.90 3.68±1.61 0.56±0.12 3.71±1.64 1.24±0.17

3 討論

輸尿管結(jié)石是泌尿系疾病的一種。近年來，我國輸尿管結(jié)石患者越來越多。輸尿管結(jié)石患者尿血劇痛，身心受到極大傷害，急需采取有效的治療方法。研究人員也在不斷努力尋找原因，探索治療輸尿管結(jié)石的好方法。隨著人們經(jīng)濟結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣的改變，輸尿管結(jié)石患者數(shù)量呈上升趨勢。飲食是導(dǎo)致輸尿管結(jié)石的原因之一[3]。

輸尿管結(jié)石合并尿路膿毒癥并不少見。臨床表現(xiàn)為泌尿系感染和全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)的患者可以診斷，但在臨床實踐中，部分患者存在全身性感染和多器官感染。機體對感染的反應(yīng)損害自身組織器官，危及生命，但不符合SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提示傳統(tǒng)的泌尿系統(tǒng)膿毒癥診斷方法有一定局限性，不符合泌尿系統(tǒng)膿毒癥早診斷、早治療的原則。由于廣譜抗生素不能有效到達(dá)病灶，抗感染治療效果有限。早期引流解除梗阻是急診處理輸尿管結(jié)石梗阻合并尿路膿毒癥的關(guān)鍵[4]。

II期需要根據(jù)恢復(fù)情況進(jìn)行碎石術(shù)。為安全起見，急診常采用膀胱鏡下逆行引流、輸尿管鏡下逆行放置雙J管、經(jīng)皮腎造瘺引流等微創(chuàng)手術(shù)。膀胱鏡下逆行引流操作簡單，但盲目放置只能解決部分患者的梗阻問題。對于結(jié)石嵌頓緊密、輸尿管曲折的患者，雙J管容易通過梗阻部位。且反復(fù)試插或用力過大容易造成輸尿管損傷或穿孔，插管成功率低，并發(fā)癥多。隨著輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡檢查的普及和應(yīng)用，該科基本取消了膀胱鏡下逆行引流。輸尿管鏡下逆行雙J管引流是一種安全可靠的方法。在安全導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，晶狀體可以方便地進(jìn)入輸尿管，穿過結(jié)石嵌頓部位，引流成功率高。這種引流方法也有一些缺點，輸尿管鏡檢查會增加尿壓，存在感染擴散的風(fēng)險[5]。科室在手術(shù)中不使用壓力泵，在輸尿管鏡放入輸尿管下段后立即放置導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲進(jìn)入輸尿管，可明顯縮短輸尿管鏡的操作時間，有效控制感染。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺引流具有視野清晰、耐受性好、操作方便等優(yōu)點?？裳杆倥懦鲶w內(nèi)膿尿和感染性積液，無增加尿壓、加重感染的風(fēng)險，腎造瘺術(shù)為Ⅱ型碎石術(shù)提供了手術(shù)通道。不過，這種引流方法要求操作者在處理不同程度的腎積水時要有熟練的B超技術(shù)和穿刺經(jīng)驗，否則容易出現(xiàn)大出血、周圍器官損傷等并發(fā)癥。輸尿管鏡下穿刺引流失敗率高于逆行雙J管引流[6-7]。腎積水＜2 cm的急診患者并不少見。據(jù)報道，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺引流不宜用于腎積水＜2 cm的患者。這類患者不僅穿刺難度大，而且有一定的出血風(fēng)險。但隨著臨床經(jīng)驗的積累，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺引流的應(yīng)用范圍也在不斷擴大，經(jīng)皮腎造瘺引流成功率也在不斷提高。因此，急診引流主要是根據(jù)患者結(jié)石的位置、腎盂積水和醫(yī)生的經(jīng)驗來選擇，但鮮有涉及。

輸尿管鏡下逆行雙J管引流應(yīng)注意以下幾點：①進(jìn)入輸尿管后應(yīng)盡量減少灌注流量，以免造成輸尿管壓力過大，引起炎性滲出物通過血液循環(huán)加重感染，可在不影響輸尿管鏡視野的情況下關(guān)閉灌注流量[8-9]。②在輸尿管開口逆行置入導(dǎo)絲時，應(yīng)盡量使安全導(dǎo)絲越過結(jié)石。如果導(dǎo)絲無法通過結(jié)石，請不要盲目或用力操作，以免引起輸尿管穿孔。建議首先嘗試旋轉(zhuǎn)并改變角度以越過結(jié)石。行氣壓彈道碎石術(shù)或鈥激光碎石術(shù)。碎石松動后，內(nèi)窺鏡下的身體迅速穿過狹窄的結(jié)石段。碎石術(shù)的目的不是碎石，主要是松解結(jié)石，打開輸尿管通道。③輸尿管鏡下雖然視野較好，但考慮到輸尿管和泌尿系膿毒癥的解剖生理特點，仍給術(shù)中內(nèi)鏡導(dǎo)尿帶來一定的困難和風(fēng)險。同時，建議選擇柔軟、超滑的優(yōu)質(zhì)導(dǎo)絲，將管壁損傷風(fēng)險降至最低[10-11]。

該研究中，觀察組引流成功率100.00%高于對照組80.00%（P＜0.05）。王咸鐘[12]的研究也顯示，早期逆行置入雙J管引流術(shù)和經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)急診處理 輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥的引流成功率100%高于對照組的80%（P＜0.05），和該研究相似?？梢?，輸尿管鏡下逆行雙J管引流和B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造瘺引流對SOFA評分確診為輸尿管膿毒癥的輸尿管結(jié)石患者均為安全有效的急診引流方法，但輸尿管鏡逆行雙J管引流成功率較高，技術(shù)難度較小，因此，輸尿管鏡下逆行雙J管引流是急診引流、解除梗阻的首選方法，尤其對于基層醫(yī)院缺乏經(jīng)驗的醫(yī)生和輕度腎積水的患者[13-15]。經(jīng)皮腎造瘺術(shù)需要持續(xù)高壓灌注以保持醫(yī)生視野清晰，這會增加患者腎盂內(nèi)的壓力，導(dǎo)致腎功能受損，并導(dǎo)致感染擴散[16-18]。

綜上所述，輸尿管結(jié)石梗阻合并尿膿毒血癥患者實施早期逆行置入雙J管引流術(shù)急診處理和經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流術(shù)急診處理均效果確切，引流成功率高且并發(fā)癥少，可有效改善腎水腫和機體炎癥，改善預(yù)后，但其中早期逆行置入雙J管引流術(shù)的處理難度較小，手術(shù)時間較短，引流成功率高，醫(yī)生可根據(jù)患者的情況適當(dāng)選擇相應(yīng)的手術(shù)方式。