王文蕾，莊緒娟，劉方清，楊延芳，于曉輝

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島市城陽區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東青島 266109

急性腦梗死主要是指患者腦供血突然中斷而引發(fā)的腦組織壞死，即因患者供應(yīng)腦部血液的動脈發(fā)生粥樣硬化或形成血栓，而造成管腔狹窄甚至閉塞，使患者急性局灶性腦供血不足而引發(fā)該病。該病患病機(jī)制極為復(fù)雜，如血液成分、血流動力學(xué)、血管異常從而引起患者大腦動脈狹窄堵塞，吸煙、肥胖、冠心病以及高血壓等均為引發(fā)該病的危險(xiǎn)因素。有研究表明[1]，急性腦梗死患者常合并心律失常，但由于心律失常癥狀極易被急性腦梗死臨床癥狀所掩蓋，因此極難在早期發(fā)現(xiàn)心律失常臨床癥狀，從而導(dǎo)致患者錯(cuò)過最佳治療時(shí)機(jī)，不僅會使急性腦梗死疾病加重，還會引起嚴(yán)重的心血管事件。該文對該院2018年2月—2020年1月期間收治的106例急性腦梗死患者與90名健康體檢者的心律失常情況進(jìn)行觀察并分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對在該院確診為急性腦梗死的106例患者與90名健康體檢者的心律失常情況進(jìn)行分析，其中106例急性腦梗死患者為研究組，90名健康體檢者為比照組。研究組患者中男60例，女46例；最小年齡為50周歲，最大年齡為79周歲，平均年齡（64.52±2.25）歲；其主要發(fā)生病變位置為丘腦、基底節(jié)、小腦以及腦干等部位。納入標(biāo)準(zhǔn)：106例患者均經(jīng)過MRI或頭顱CT被確診為急性腦梗死，并符合中華醫(yī)學(xué)會《急性腦梗死臨床診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；研究獲得該院倫理委員會批準(zhǔn)；患者均自愿參加該研究，并簽署相關(guān)協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往患有心血管疾病者；接受溶栓治療者；肌肉或近期軟組織損傷者。

比照組中男50名，女40名；年齡51～80歲，平均年齡（65.53±3.25）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所選健康體檢者均自愿參加該次研究，并簽署相關(guān)文件。

1.2 方法

儀器選擇：MRI生產(chǎn)廠家為美國GE公司，型號為SIGNA HDE 1.5T；CT生產(chǎn)廠家為飛利浦（中國）投資有限公司，型號為Brilliance 64排；動態(tài)心電圖生產(chǎn)廠家為北京世紀(jì)金科醫(yī)療器械有限公司，型號為MIC-12H；監(jiān)護(hù)儀生產(chǎn)廠家為深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號為ipm10。

具體操作：該次研究中所選受檢者均使用心電圖進(jìn)行檢查，對其實(shí)施24 h心電監(jiān)護(hù)干預(yù)或動態(tài)心電圖檢查，假如受檢者發(fā)生胸悶現(xiàn)象或心慌現(xiàn)象時(shí)，要根據(jù)患者的具體情況選擇在床邊對其進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查，主要針對患者的心律失常表現(xiàn)，ST段偏移表現(xiàn)以及心肌梗死表現(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)觀察，在心律失?，F(xiàn)象中又包括室性或頻發(fā)房性早搏、竇性心動過緩或過速、房室傳導(dǎo)阻滯以及短陣房速或房顫等。在受檢者入院2 d內(nèi)對其進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組受檢者不同類型心律失常發(fā)生情況，并對兩組受檢者心律失常總檢出率進(jìn)行比較。

②分析心律失常發(fā)生率、類型以及其與腦梗死之間的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

對文中所得數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者心律失常總檢出率進(jìn)行比較

2.1.1 急性腦梗死患者不同類型心律失常的發(fā)生情況竇性心動過速10例（9.43%），竇性心動過緩11例（10.38%），室性早搏7例（6.60%），陣發(fā)性房顫10例（9.43%），頻發(fā)房性早搏14例（13.21%），陣發(fā)性室上性心動過速8例（7.55%），Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯9例（8.49%），Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯3例（2.83%），竇性停搏1例（0.94%），總檢出率為68.87%；其中心肌缺血患者有57例，主要表現(xiàn)為T波倒置、ST段抬高或壓低；心肌梗死患者8例，主要表現(xiàn)為病理性Q波、ST段弓背向上抬高、T波倒置。見表1。

2.1.2 健康體檢者不同類型心律失常發(fā)生情況頻發(fā)房性早搏10例（11.11%），竇性心動過緩4例（4.44%），室性早搏8例（8.89%），陣發(fā)性房顫5例（5.56%），竇性心動過速3例（3.33%），陣發(fā)性室上性心動過速5例（5.56%），Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯3例(3.33%），Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯2例（2.22%），竇性停搏0例（0.00%），總檢出率為44.44%；其中心肌缺血患者有10例，主要表現(xiàn)為T波倒置、ST段抬高或壓低；心肌梗死0例。見表1。

表1 兩組受檢者心律失常總檢出率比較[n(%)]Table 1 Comparison of the total detection rate of arrhythmia in the two groups of subjects[n(%)]

2.2 臨床數(shù)據(jù)占比情況分析

在106例急性腦梗死患者中，病灶部位為基底節(jié)、丘腦的60例患者中心律失?；颊?5例（75.00%），病灶部位為腦干、小腦、腦葉的46例患者中心律失?；颊哂?6例（56.52%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.020，P=0.045）。說明腦梗死位置與心律失常之間關(guān)系極為密切，當(dāng)病灶越接近腦中線部位，出現(xiàn)心律失常的可能性就越大，主要原因可能是病變對于自主神經(jīng)中樞造成累及有關(guān)。

3 討論

在全球中，導(dǎo)致患者功能出現(xiàn)障礙以及發(fā)生癡呆和死亡現(xiàn)象的因素中，比較常見的為腦卒中，它與惡性腫瘤以及心血管疾病共同構(gòu)成三大致死疾病。腦梗死疾病患者在全部腦卒中的占比高達(dá)70.00%。隨著人口老齡化以及糖尿病、高血壓病的發(fā)病率不斷增高，該疾病也在呈不斷上升趨勢。腦血管疾病嚴(yán)重威脅著人們的身體健康，影響著人們的日常生活以及工作[2]。急性腦梗死主要是由于腦血液循環(huán)障礙，患者腦細(xì)胞缺血、缺氧，島葉、邊緣葉以及下丘腦的功能受到腦水腫或病變的直接作用影響，并通過神經(jīng)-體液反應(yīng)機(jī)制，神經(jīng)末梢中釋放出大量的兒茶酚胺；動脈硬化，血管內(nèi)皮細(xì)胞受到損害，凝血因子被激活，導(dǎo)致血小板產(chǎn)生聚集現(xiàn)象，全血黏度有所增加，且纖維蛋白原也有所增加，從而致使血液黏度增加，紅細(xì)胞聚集增加，導(dǎo)致患者血液流變學(xué)發(fā)生異常情況而使血液高凝狀態(tài)加重；同時(shí)對腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)進(jìn)行刺激而將大量兒茶酚胺進(jìn)行釋放。在血液循環(huán)中，去甲腎上腺素（NE）有所增加，致使外周血管阻力（SVR）也持續(xù)呈增高現(xiàn)象，最終導(dǎo)致心臟負(fù)荷過度，與此同時(shí)去甲腎上腺素作用于α受體時(shí)致使冠狀小動脈出現(xiàn)痙攣或收縮現(xiàn)象，從而引起缺血或心肌梗死有所改變，以此有效提高心肌自律性。去甲腎上腺素的水平升高，可將腺苷酸環(huán)化酶進(jìn)行激活，并導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+出現(xiàn)超載現(xiàn)象，從而心肌內(nèi)肌絲遭到破壞，甚至心肌細(xì)胞出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，心肌復(fù)極出現(xiàn)異常，從而引發(fā)出心律失常[3-4]。急性腦梗死患者合并心律失常的臨床表現(xiàn)：絕大多數(shù)急性心肌梗死患者可出現(xiàn)各種心律失常，特別是室性心律失常。輕度的竇性心動過緩，竇性心律不齊，偶發(fā)的房性期前收縮，一度房室傳導(dǎo)阻滯等無明顯的臨床表現(xiàn)，較嚴(yán)重的心律失常，快速心房顫動，陣發(fā)性室上性心動過速，持續(xù)性室性心動過速等，可引起心悸、胸悶、頭暈、低血壓、出汗，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥，甚至猝死[5-6]。急性腦梗死患者治療方法：（1）對患者采取溶栓進(jìn)行治療：在患者發(fā)病后5 h左右對患者采取溶栓進(jìn)行治療?？蛇x擇靜脈或者動脈給藥溶栓，靜脈溶栓更廣泛應(yīng)用于臨床中，其安全性相較于動脈溶栓更高。尿激酶以及纖溶酶原激活劑（t-PA）為常用藥物?；颊唢B內(nèi)出血使用溶栓進(jìn)行治療中所存在的主要危險(xiǎn)以及不良反應(yīng)，心源性栓塞患者發(fā)生腦出血的概率更高。（2）一般治療：①調(diào)整血壓：首先對急性腦梗死患者進(jìn)行降壓，在選擇使用降壓藥時(shí)要慎重，假若患者血壓為150～160/100 mmHg時(shí)則不需要對其使用降壓藥，若血壓過低很可能會使患者腦缺血現(xiàn)象加重。②保持患者呼吸通暢：呼吸困難者則需要給予吸氧，必要時(shí)則需要將氣管切開。③降低顱內(nèi)壓和腦水腫：急性特別是大面積腦梗死時(shí)可出現(xiàn)腦水腫現(xiàn)象，很容易導(dǎo)致患者在發(fā)病后1周內(nèi)死亡，可使用甘露醇對患者顱內(nèi)進(jìn)行降壓，若患者腎功能異常可選用甘油果糖和速尿。④合理對患者應(yīng)用抗生素以此對呼吸道、泌尿系感染進(jìn)行預(yù)防以及治療。⑤可對患者進(jìn)行皮下注射低分子肝素或肝素制劑，以此防止形成肺栓塞和下肢深靜脈血栓。⑥每隔2 h協(xié)助患者翻身并幫其輕拍背部，以防止形成壓力性創(chuàng)傷。⑦加強(qiáng)營養(yǎng)：針對患者的具體情況對其進(jìn)行鼻飼、靜脈高營養(yǎng)等，加快患者康復(fù)進(jìn)程。心律失常治療方法：①若患者持續(xù)性單形性室速且不伴有肺水腫、低血壓、心絞痛時(shí)，可對其選擇藥物進(jìn)行治療，目前臨床中治療該病常用藥物為胺碘酮；若患者伴有心絞痛、肺水腫或低血壓現(xiàn)象，可選擇直流電復(fù)律對其進(jìn)行治療；持續(xù)性多形性室速患者應(yīng)直接采取直流電復(fù)律進(jìn)行治療。②室上性心動過速或心房顫動，若患者在心動過速發(fā)作時(shí)伴隨低血壓或心絞痛等現(xiàn)象，可采取直流電復(fù)律進(jìn)行治療；若患者并不存在低血壓或心絞痛現(xiàn)象，可首選藥物對其進(jìn)行治療，常用非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑、β受體阻滯劑、胺碘酮等藥物。③若患者心室顫動或無脈性室速，要立即采取直流電復(fù)律對其進(jìn)行治療，假如直流電復(fù)律并沒有任何效果，可以對其進(jìn)行靜脈注射胺碘酮后，再次嘗試采取直流電復(fù)律進(jìn)行治療。④癥狀性竇性心動過緩、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，可先使用阿托品對其進(jìn)行治療；Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、心室停搏可進(jìn)行臨時(shí)起搏治療。⑤房性早搏以及單個(gè)室性早搏、二聯(lián)律通常不需要進(jìn)行特殊治療[7-9]。

嚴(yán)雯[10]在對132例腦梗死患者采取24 h動態(tài)心電圖檢查以及46名健康志愿者實(shí)施動態(tài)心電圖檢查，并對兩組檢查結(jié)果進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：腦梗死患者心律失常的檢出率為68.20%，高于健康志愿者的32.60%（P＜0.05）。該研究中對106例急性腦梗死患者采取24 h動態(tài)心電圖檢查，檢查結(jié)果顯示患者各種心律失常的總檢出率為68.87%；此外，對90名健康體檢者實(shí)施動態(tài)心電圖檢查，結(jié)果顯示健康體檢者各種心律失?？倷z出率為44.44%（P＜0.05），說明急性腦梗死患者發(fā)生各種心律失?，F(xiàn)象明顯高于健康體檢者；在106例急性腦梗死患者中主要發(fā)生病變位置為丘腦、基底節(jié)、小腦以及腦干等部位，表明腦梗死位置與心律失常之間關(guān)系極為密切，當(dāng)病灶越接近腦中線部位，出現(xiàn)心律失常的可能性就越大，主要原因可能是病變對于自主神經(jīng)中樞造成累及有關(guān)。急性腦梗死多發(fā)生于老年人群體，而急性腦梗死老年患者又常合并意識與失語障礙，無法有效對自身癥狀進(jìn)行描述，外加心律失常癥狀常被腦梗死癥狀所掩蓋，對其重視程度較低，因此沒有辦法做到盡早發(fā)現(xiàn)盡早治療，最終導(dǎo)致不良預(yù)后。因此，建議臨床工作者對患者做好疾病相關(guān)宣教工作，叮囑其定期復(fù)查心電圖，若條件允許可動態(tài)且連續(xù)的進(jìn)行心電圖觀察，盡可能做到盡早發(fā)現(xiàn)盡早治療，促使患者獲得及時(shí)且有效的救治。更需要注意的是，急性腦梗死老年患者多存在重要臟器供血不足或者功能減退現(xiàn)象，部分嚴(yán)重程度較低的心律失常非常有可能會引起極為嚴(yán)重的血流動力學(xué)紊亂，另外老年患者活動較少或敏感度較低，盡管患者存在心律失常，但并沒有表現(xiàn)出明顯的癥狀，因此，需要提高對老年心律失常的重視程度。由于心律失常會加重患者血流動力學(xué)障礙，嚴(yán)重?fù)p害到患者心肌，增高發(fā)生猝死的概率，并在一定程度上對臨床治療效果產(chǎn)生影響，因此需要臨床相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要對急性心肌梗死患者合并心律失常的診療提高重視程度[11-12]。

綜上所述，急性腦梗死患者發(fā)生各種心律失?，F(xiàn)象的概率遠(yuǎn)高于正常人，建議對腦梗死患者均進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)或者動態(tài)心電圖檢查，并盡早對心臟采取保護(hù)措施。