王思博，王璟，錢孟佼，李俊

云南省滇南中心醫(yī)院（紅河州第一人民醫(yī)院）心胸外科,云南蒙自 661199

膿胸是一種常見的胸膜疾病，其主要癥狀是胸膜膿性積液，嚴(yán)重影響患者的肺功能。在疾病早期，一般會(huì)進(jìn)行反復(fù)抽膿和有效的抗炎治療，但治療失敗通常是由于膿液廣泛粘連和分離所致，大多需要手術(shù)治療。慢性膿胸是一種持續(xù)性的胸膜感染現(xiàn)象，主要由化膿性細(xì)菌引起。臨床發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)疾病是繼發(fā)性肺部感染。目前，該病以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量大。隨著電視胸腔鏡手術(shù)的發(fā)展，具有出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，并且可以快速治療患者的疾病[1-2]。該研究選擇該院2014年1月—2019年12月96例Ⅲ期慢性膿胸患者，對(duì)照組的患者給予常規(guī)開胸手術(shù)治療，觀察組采取胸腔鏡輔助小切口手術(shù)。比較兩組手術(shù)指標(biāo)、治療前后患者應(yīng)激指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率，分析胸腔鏡輔助小切口手術(shù)治療Ⅲ期慢性膿胸的效果及對(duì)預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院Ⅲ期慢性膿胸患者96例，數(shù)字表法隨機(jī)分兩組，每組48例。其中，對(duì)照組男38例，女10例；年齡21～65歲，平均（41.55±2.26）歲。觀察組年齡男40例，女8例；年齡21～69歲，平均（41.14±2.26）歲。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。該研究所選病例得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和患者同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診Ⅲ期慢性膿胸；②患者以及患者家屬都對(duì)醫(yī)院發(fā)放的知情同意書予以閱讀和簽訂，該研究方案上交醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)后得以準(zhǔn)許和審批蓋章。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在精神疾病者；②存在認(rèn)知功能障礙者；③存在嚴(yán)重心肝腎功能障礙者；④有手術(shù)禁忌者。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)開胸手術(shù)治療，所有患者均接受全身麻醉和單肺通氣治療。采用健側(cè)臥位，術(shù)前結(jié)合CT定位，根據(jù)患者膿腫位置選擇經(jīng)第5或第6肋間進(jìn)行開胸手術(shù)。將胸壁組織逐層切開，進(jìn)入胸腔。清除膿液后，剝離臟壁層胸膜纖維板，做好止血手術(shù)，術(shù)中注意剝除膈肌、肋膈角處纖維板。手術(shù)結(jié)束前胸腔注入溫鹽水，囑麻醉師膨肺，使肺組織擴(kuò)張，觀察肺復(fù)張效果。手術(shù)結(jié)束時(shí)于胸腔最低位縫合留置胸腔引流管。

觀察組采取胸腔鏡輔助小切口手術(shù)?；颊哌x擇全身麻醉，單肺通氣，采取健側(cè)臥位，根據(jù)CT影像定位于膿腫最低位腋中線第7或8肋間切開約2.0 cm皮膚切口，逐層切開皮下組織、胸壁肌、肋間肌、壁胸膜，抽出胸膜膿液，置入電視胸腔鏡。在其引導(dǎo)下，根據(jù)手術(shù)需要，于術(shù)側(cè)腋前至腋后線第5或6肋間做一長5～10 cm小切口為操作孔，置入器械，使用抽吸裝置徹底清除胸腔膿液及壞死組織后，剝離胸膜纖維板，使肋床顯露，松解肺粘連，嚴(yán)格止血，修補(bǔ)肺組織漏氣。手術(shù)結(jié)束前胸腔注入溫鹽水，囑麻醉師膨肺使肺組織擴(kuò)張，觀察肺復(fù)張效果。手術(shù)結(jié)束時(shí)縫合留置胸腔引流管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組手術(shù)指標(biāo)、治療前后患者應(yīng)激指標(biāo)、并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、總出血量、下床時(shí)間和住院時(shí)間優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgicalindexes between two groups（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgicalindexes between two groups（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）總出血量（mL）下床時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）對(duì)照組（n=48）觀察組（n=48）t值P值246.61±22.28 186.12±13.12 16.208＜0.001 429.77±22.21 216.29±11.21 59.449＜0.001 25.81±3.18 16.90±2.50 15.260＜0.001 14.21±1.18 11.21±0.21 17.341＜0.001

2.2 治療前后兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較

治療前兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而治療后兩組應(yīng)激指標(biāo)均升高，而觀察組應(yīng)激指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較[（±s），μg/L]Table 2 Comparison of stress indexes between two groups of patients before and after treatment[（±s），μg/L]

表2 治療前后兩組患者應(yīng)激指標(biāo)比較[（±s），μg/L]Table 2 Comparison of stress indexes between two groups of patients before and after treatment[（±s），μg/L]

組別血清皮質(zhì)醇治療前 治療后去甲腎上腺素治療前 治療后觀察組(n=48)對(duì)照組(n=48)t值P值43.13±2.21 43.35±2.24 0.484＞0.05 51.56±3.89 86.89±13.89 16.969＜0.05 25.25±2.28 25.21±5.26 0.048＞0.05 33.19±2.35 68.19±12.55 18.991＜0.05

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率16.67%低于對(duì)照組35.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.381,P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 3 Comparison of the incidence complication rate between the two groups

3 討論

慢性膿胸患者胸膜增厚，靜脈注射抗生素殺菌效果不理想。傳統(tǒng)開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、滲血多、手術(shù)時(shí)間長、疼痛、咳嗽等肺部并發(fā)癥多，且長期靜脈注射抗生素，對(duì)肺功能影響大，恢復(fù)慢。因此，在胸腔鏡輔助小切口下完成同等質(zhì)量的常規(guī)開胸手術(shù)將是未來胸外科的發(fā)展趨勢(shì)[3]。

電視胸腔鏡輔助下的小切口僅需電視胸腔鏡配合常規(guī)胸科手術(shù)器械即可完成，比傳統(tǒng)的內(nèi)窺鏡手術(shù)更簡單，更便于操作人員和輔助人員的配合。與常規(guī)開胸手術(shù)相比，輔助小切口具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后疼痛輕、對(duì)肺功能影響小、老弱病殘患者可耐受等優(yōu)點(diǎn)，可達(dá)到與常規(guī)開胸手術(shù)相同的效果[2]。術(shù)后患者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)中切口的選擇至關(guān)重要。胸腔鏡小孔和小切口的最佳位置一般由術(shù)前影像學(xué)檢查確定。術(shù)中應(yīng)充分配合電視胸腔鏡直視下良好的手術(shù)視野?！皬?fù)視”手術(shù)安全、可靠、快捷，能充分清除胸腔內(nèi)殘留空洞。直視下床墊縫合適用于有明顯滲血和支氣管胸膜瘺的患者。膿胸主要是指胸腔內(nèi)發(fā)生病原菌感染，膿液積聚。根據(jù)患者的病情，可分為以下病理階段：急性期、纖維化化膿期、慢性纖維化化膿期。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，目前主要有急性滲出期和纖維性化膿期，而慢性膿胸屬于纖維性化膿期，兩者之間沒有必要的時(shí)間限制。有學(xué)者認(rèn)為，慢性膿胸主要是在急性膿胸的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，因?yàn)榛颊叩睦w維蛋白平靜，演變成纖維板，當(dāng)纖維板逐漸增厚時(shí)，會(huì)影響肺部擴(kuò)張，導(dǎo)致膿胸腔不能縮小，導(dǎo)致呼吸功能下降[4-5]。

相關(guān)調(diào)查顯示，電視胸腔鏡手術(shù)是治療慢性膿胸的有效方法，能有效清除患者胸腔內(nèi)的纖維凝塊和壞死組織，電視胸腔鏡可以有效地進(jìn)行檢查。根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的胸腔引流管區(qū)域，還可以全面檢查膿胸的原因，通過病原學(xué)檢查，術(shù)中取下，從而有效縮短治療時(shí)間，促進(jìn)疾病康復(fù)。值得注意的是，在手術(shù)過程中，切口的選擇尤為重要[6]。

相關(guān)研究顯示，雖然電視胸腔鏡治療效果較好，但研究表明，慢性膿胸患者容易出現(xiàn)胸膜粘連，有學(xué)者認(rèn)為慢性膿胸容易導(dǎo)致胸膜纖維板形成，縮小胸膜間隙，胸膜粘連較為嚴(yán)重，實(shí)施電視胸腔鏡手術(shù)難度較大。影響電視胸腔鏡手術(shù)治療的危險(xiǎn)因素主要包括胸膜粘連和操作者熟練程度，其中胸膜粘連越近，電視胸腔鏡手術(shù)處理難度越大[7-8]。此外，電視胸腔鏡手術(shù)對(duì)操作人員的熟練程度要求更高[9-10]。該研究的結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率16.67%低于對(duì)照組35.42%（P＜0.05）。李巖[11]研究也顯示，電視胸腔鏡治療慢性膿胸的并發(fā)癥3.64%低于對(duì)照組16.36%（P＜0.05），和該研究相似。

綜上所述，胸腔鏡輔助小切口手術(shù)對(duì)于Ⅲ期慢性膿胸的治療效果確切，可減輕對(duì)患者的應(yīng)激，并發(fā)癥少，安全性高，可加速康復(fù)。