王瑞

文山壯族苗族自治州人民醫(yī)院胸外、心臟大血管外科，云南文山 663000

慢性膿胸屬于胸外科疾病，一般和長期感染相關(guān)，急性膿胸超過6周未好轉(zhuǎn)即為慢性膿胸，膿液中可見纖維素物，沉積在壁層胸膜、臟，機(jī)化增厚后形成纖維板，引起肺不張，膿腔無法縮小吸收[1]。隨著病程的發(fā)展，纖維板層收縮，會引起胸廓脊柱畸形以及呼吸功能障礙、縱隔移位等癥狀[2]。該疾病對患者健康的影響較大，發(fā)病后需積極采取手術(shù)治療。傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療該病創(chuàng)傷較大，可能引起其他組織損傷，但技術(shù)比較成熟，操作簡單。電視胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)胸腔鏡引導(dǎo)可以精準(zhǔn)操作剝離胸膜纖維板，預(yù)后良好，恢復(fù)快，但操作相對復(fù)雜，對手術(shù)者專業(yè)和經(jīng)驗(yàn)要求較高[3]。文章主要討論了電視胸腔鏡輔助下行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸的有效性，旨在尋求慢性膿胸的有效治療手段，故選取2018年2月—2020年4月該院胸外科收治的64例慢性膿胸患者進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究分析該院胸外科收治的64例慢性膿胸患者，按照患者意愿將其分為對照組和觀察組，前者行傳統(tǒng)手術(shù)治療，后者行電視胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術(shù)，每組32例。觀察組年齡41～65歲，平均（53.1±1.4）歲；男18例，女14例；病程6.2～8.3周，平均（7.3±0.3）周。對照組年齡40～66歲，平均（53.3±1.6）歲；男19例，女13例；病程6.4～8.1周，平均（7.2±0.6）周。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)影像學(xué)檢查確診，提示胸壁下陷，肋間隙變窄，部分伴有脊柱側(cè)彎，患者胸廓呼吸度受限，聽診未見呼吸音，或呼吸音較弱，血常規(guī)提示感染，血漿蛋白降低；患者以及家屬自愿選擇手術(shù)方式；醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)該研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并多種胸腔疾病的患者；免疫缺陷患者；精神障礙患者；凝血障礙患者；合并血液系統(tǒng)疾病的患者；手術(shù)禁忌證患者。

1.2 方法

對照組以常規(guī)開胸手術(shù)治療，經(jīng)影像學(xué)檢查定位后打開患者胸腔，徹底清理病灶，術(shù)后置管引流，逐層縫合。觀察組行電視胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術(shù)，操作如下：行氣管插管全麻，以腋中線第7肋間為手術(shù)入路，打開約2 cm左右切口，應(yīng)用注射器抽取膿液5 mL左右行抗酸桿菌涂片和細(xì)菌培養(yǎng)，而后負(fù)壓引流全部吸出膿液，食指置入胸腔探查，置入套管和胸腔鏡，分別建立主操作孔（3 cm）、副操作孔（2 cm），副操作孔位于腋后線至肩胛下角線第7肋間，主操作孔位于腋前線第5肋間，分離吸引器頭部，清理粘連，保證分隔通暢性，刮匙搔刮膿苔和纖維板，卵圓鉗二次清理纖維組織，反復(fù)清潔沖洗胸腔，夾起纖維板并剪短，鈍性分離纖維板，剝離臟壁層纖維板，肺下游離葉和膈肌，胸腔鏡下行小切口，術(shù)后置管引流。

兩組術(shù)后均實(shí)施抗感染治療，觀察置管引流情況，適時(shí)拔除置管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)指標(biāo)，包含手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、置管時(shí)間、住院時(shí)間以及抗生素使用時(shí)間。參照以下標(biāo)準(zhǔn)評估患者療效：術(shù)后癥狀消失，影像學(xué)復(fù)查未見顯著異常為顯效；術(shù)后癥狀改善，胸腔膿液減少，病灶清除達(dá)70%以上為有效；與以上描述不符合為無效，有效率=（顯效+有效例數(shù)）/32×100.00%。統(tǒng)計(jì)兩組并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對比

觀察組手術(shù)時(shí)間（105.32±26.28）min，手術(shù)出血量（161.87±13.84）mL，住院時(shí)間（11.24±1.18）d，置管時(shí)間（10.18±1.61）d，抗生素使用時(shí)間（11.42±1.62）d，和對照組對比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgicalindicators between the two groups（±s）

表1 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgicalindicators between the two groups（±s）

組別觀察組（n=32）對照組（n=32）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）105.32±26.28 78.45±23.35 4.324 0.001手術(shù)出血量（mL）161.87±13.84 231.66±25.73 13.513 0.001住院時(shí)間（d）11.24±1.18 14.25±2.05 7.199 0.001置管時(shí)間（d） 抗生素使用時(shí)間（d）10.18±1.61 14.11±1.38 10.484 0.001 11.42±1.62 17.62±2.44 11.975 0.001

2.2 兩組患者療效對比

觀察組患者治療有效率是93.75%優(yōu)于對照組的68.75%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者療效對比Table 2 Comparison of the efficacy of the two groups of patients

2.3 兩組患者并發(fā)癥對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率是3.13%低于對照組的28.13%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥對比Table 3 Comparison of complications between the two groups of patients

3 討論

膿胸在臨床中比較常見，分為急性膿胸和慢性膿胸，其病程較長，急性膿胸病程最長為6周，慢性膿胸病程則在6周以上，發(fā)病后需要積極進(jìn)行治療，以防止胸腔進(jìn)一步感染，損傷其他臟器[4-6]。以往的藥物治療該病效果不佳，根治效果差，會引起病情加重，危及患者生命[7]。手術(shù)治療更為直接，可以快速清除膿液，清理纖維板等病灶。

傳統(tǒng)開胸手術(shù)術(shù)野充足，操作比較簡單，可直擊病灶，手術(shù)時(shí)間短，降低了患者在手術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)。但是開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，可能對周圍組織造成損傷，其次，術(shù)中胸腔組織暴露，增加了感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后可能出現(xiàn)發(fā)熱、出血等多種并發(fā)癥[8-10]。近幾年，醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，電視胸腔鏡在臨床中得到了應(yīng)用推廣。電視胸腔鏡可以準(zhǔn)確定位病灶，并顯示胸腔內(nèi)組織情況，僅打開小切口置入相關(guān)設(shè)備就可以進(jìn)行組織剝離、清除病灶等操作，雖然手術(shù)時(shí)間略長，操作更為復(fù)雜，但是創(chuàng)傷較小，術(shù)中胸腔組織不暴露，降低了感染風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后恢復(fù)也更快。該研究中，觀察組患者治療有效率是93.75%高于對照組的68.75%（P＜0.05）。證明電視胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸效果更好。車朋余等[11]在其研究中也指出，電視胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸有效率是96%，高于開胸手術(shù)下的80%（P＜0.05）。其研究與該研究論證觀點(diǎn)基本一致，僅有較小數(shù)據(jù)差異。

該手術(shù)比較復(fù)雜，在術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：對于粘連組織，注意組織中較大再生側(cè)支血管，確保徹底止血，減少術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用超聲刀處理帶血管粘連帶注意減少碳化；合理尋找解剖空間，準(zhǔn)確定位臟層胸膜和纖維板間間隙，以降低手術(shù)時(shí)間，減少漏氣、出血風(fēng)險(xiǎn)。

傳統(tǒng)開胸手術(shù)全部剝離臟層和壁層，創(chuàng)傷較大，失血量大，置管時(shí)間較長。電視胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術(shù)則不同，保留一定的纖維板，清理表面膿苔、肉芽可以填充膿腔，維持內(nèi)外壓均衡，不僅縮小創(chuàng)面，也降低了出血風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)難度隨之下降[12]。操作時(shí)，注意整體剝離臟層胸膜纖維板后需分次長條形切除，便于取出，膿腔外胸膜粘連組織一般不進(jìn)行剝離，便于引流，并減少肺挫傷。

綜上所述，電視胸腔鏡輔助下行胸膜纖維板剝脫術(shù)治療慢性膿胸同時(shí)兼具了療效和安全性，可確?；颊哳A(yù)后，加快康復(fù)，但應(yīng)注意術(shù)中合理操作，以降低手術(shù)難度，縮短操作時(shí)間。