王勇

山東省新泰市人民醫(yī)院甲狀腺乳腺外科，山東新泰 271200

分化型甲狀腺癌屬臨床多發(fā)性疾病，占甲狀腺癌95%左右，此病發(fā)病較為隱匿，遷移速度慢，發(fā)病初期癥狀無(wú)典型表現(xiàn)，對(duì)日常生活并無(wú)影響，極易漏診、誤診，當(dāng)患者自感自覺(jué)癥狀時(shí)已處于終末期[1]。分化型甲狀腺癌好發(fā)于青壯年，患病人數(shù)正以逐年增多趨勢(shì)呈現(xiàn)，一般見(jiàn)于頸前部，形狀及大小近似核桃，質(zhì)地堅(jiān)硬，在發(fā)生吞咽動(dòng)作時(shí)有阻礙表現(xiàn)，表現(xiàn)為呼吸困難、聲音嘶啞等，對(duì)患者生存質(zhì)量產(chǎn)生重大影響[2]。目前，手術(shù)是目前診療分化型甲狀腺癌的主要手段，能夠最大化清除病變，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，且有研究表明，分化型甲狀腺癌患者予手術(shù)治療后近10年存活率達(dá)90%，但關(guān)于手術(shù)范圍仍有較大爭(zhēng)議，需綜合考量患者實(shí)際情況及經(jīng)驗(yàn)實(shí)施進(jìn)一步選擇[3]。該院對(duì)2018年5月—2019年8月接治的70例伴分化型甲狀腺癌患者開(kāi)展研究，以次全切術(shù)、全甲狀腺切除術(shù)分組，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

探究該院接治的伴分化型甲狀腺癌患者70例。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過(guò)一系列檢查符合分化型甲狀腺癌確診標(biāo)準(zhǔn)者[4]；患者及其家屬同意研究，且經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行；無(wú)手術(shù)禁忌證；無(wú)頭頸部放射線治療史；具基本認(rèn)知功能；遵醫(yī)行為較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸部大血管粘連史；甲狀腺炎；淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；手術(shù)不耐受者；既往有精神類(lèi)疾病。按照雙色球法分組，將其分為對(duì)照組（n=35）和研究組（n=35）。對(duì)照組男性12例，女性23例；年齡45～58歲，平均（51.26±1.24）歲；病程1～5年，平均（3.48±0.24）年。研究組男性13例，女性22例；年齡46～56歲，平均（51.76±1.14）歲；病程1～5年，平均（3.48±0.24）年。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究組輔以全甲狀腺切除術(shù)，即對(duì)患者頸部實(shí)施消毒操作，采取全麻處理，維持患者平臥位，暴露頸部，在頸前胸骨上方2 cm處做弧形切口，長(zhǎng)度約為4.5 cm，深度可觸及頸闊肌即可。進(jìn)行頸闊肌下皮瓣的游離，切開(kāi)頸白線，將喉返神經(jīng)及甲狀腺腺葉充分顯露，而后徹底性切除甲狀腺組織。如若在分離皮瓣時(shí)遭遇血管，需將其實(shí)施結(jié)扎處理。完成切除后，清掃區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)，術(shù)畢進(jìn)行血管的縫合，置于引流條，逐次閉合。對(duì)照組于研究中采取次全切除術(shù)，僅需將病變組織切除，涉及方法參考研究組，保留1/3側(cè)組織，防止對(duì)毗鄰腺體組織和喉返神經(jīng)產(chǎn)生損傷。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組臨床效果。治療后，患者體征亦或是癥狀徹底消失，機(jī)體功能達(dá)正常水平為顯效；患者體征亦或是癥狀顯著改善，機(jī)體功能達(dá)正常水平為有效；體征及癥狀無(wú)顯著性變化，且有加重嫌疑為無(wú)效[5]。總有效率=顯效率+有效率。

②比較兩組并發(fā)癥。主要有低血鈣、永久性聲音嘶啞及甲狀腺旁損傷等。

③比較兩組TSH、Tg、TgAb。抽取患者晨間空腹血，共計(jì)3 mL,經(jīng)電化學(xué)發(fā)光免疫法進(jìn)行兩組TSH（促甲狀腺激素）水平的測(cè)定，同時(shí)記錄Tg（甲狀腺球蛋白）、TgAb（抗甲狀腺球蛋白抗體）水平[6]。

④比較兩組手術(shù)、住院時(shí)間及出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），組間差異使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，組間差異使用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床效果對(duì)比

研究組有效率（97.14%）顯著優(yōu)于對(duì)照組（74.29%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床效果對(duì)比[n(%)]Table 1 Comparison of clinical effects between the two groups[n(%)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比

與對(duì)照組并發(fā)癥（5.71%）相比，研究組（22.86%）明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]Table 2 Comparison of complications between the two groups[n(%)]

2.3 兩組患者TSH、Tg、TgAb水平對(duì)比

結(jié)果表明，研究組TSH、Tg、TgAb水平相比于對(duì)照組顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者TSH、Tg、TgAb水平對(duì)比（±s）Table 3 Comparison of TSH,Tg,TgAb between the two groups(±s)

表3 兩組患者TSH、Tg、TgAb水平對(duì)比（±s）Table 3 Comparison of TSH,Tg,TgAb between the two groups(±s)

組別 TSH（mIU/L） Tg（pmol/L） TgAb（μg/L）研究組（n=35）對(duì)照組（n=35）t值P值0.11±0.07 1.06±0.22 24.344＜0.001 0.08±0.03 0.95±1.13 4.553＜0.001 43.59±5.38 94.89±11.22 24.390＜0.001

2.4 兩組患者手術(shù)、住院時(shí)間及出血量對(duì)比

兩組住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組手術(shù)時(shí)間及出血量相對(duì)于對(duì)照組明顯減低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)、住院時(shí)間及出血量對(duì)比（±s）Table 4 Comparison of surgery,hospital stay and bleeding volume between the two groups(±s)

表4 兩組患者手術(shù)、住院時(shí)間及出血量對(duì)比（±s）Table 4 Comparison of surgery,hospital stay and bleeding volume between the two groups(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d） 出血量（mL）研究組（n=35）對(duì)照組（n=35）t值P值87.75±12.18 105.78±14.12 5.720＜0.001 6.71±1.17 6.68±1.13 0.109 0.913 54.02±12.17 83.36±15.57 8.783＜0.001

3 討論

甲狀腺為機(jī)體儲(chǔ)存、分泌及合成甲狀腺激素的主要器官，在臨床檢查中，觸診甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率達(dá)3%～6%左右，超聲檢出率20%～65%，此病一般有頸部淋巴結(jié)腫大、單一甲狀腺結(jié)節(jié)等表現(xiàn)[7]。分化型甲狀腺癌為甲狀腺癌常見(jiàn)病發(fā)類(lèi)型，通常見(jiàn)于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，包含濾泡狀癌、乳頭狀癌等，此類(lèi)疾病惡變程度較低，進(jìn)展緩慢，予及時(shí)、有效治療，可獲得理想預(yù)后。臨床常采取手術(shù)予以治療，如全甲狀腺切除術(shù)、次全切術(shù)等，不同術(shù)式效果不同[8]。該次研究中，研究組手術(shù)時(shí)間及出血量相對(duì)于對(duì)照組具顯著下降優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）；與對(duì)照組比，研究組有效率明顯提高（P＜0.05）；研究組TSH、Tg、TgAb相比于對(duì)照組明顯下降（P＜0.05）；提示全甲狀腺切除術(shù)效果理想[9]。全甲狀腺切除術(shù)能夠進(jìn)行所有病灶的積極清除，避免腫瘤殘留，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，但因切除范圍較大，其術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較多，因此術(shù)中需盡可能防止對(duì)喉返神經(jīng)、甲狀腺旁的傷害，確保供血充足，以規(guī)避術(shù)后并發(fā)癥。此術(shù)式經(jīng)膜內(nèi)解剖法進(jìn)行甲狀腺動(dòng)脈的有效分離、結(jié)扎和切斷，主要包括聲音嘶啞等不良反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥干預(yù)后，對(duì)診療效果無(wú)影響。

喉返神經(jīng)為喉部關(guān)鍵運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，可對(duì)喉內(nèi)多種肌肉發(fā)揮支配作用，如若受到外界損傷，即刻對(duì)正常發(fā)聲、喉部結(jié)果形成不良影響，所以在具體全甲狀腺切除術(shù)中需盡可能接近主干切斷甲狀腺，同時(shí)甲狀腺血液供應(yīng)多源自甲狀腺上、下動(dòng)脈，二者彼此作用，故術(shù)中在對(duì)腺葉和甲狀腺實(shí)施切除時(shí)需將上動(dòng)脈行結(jié)扎處理，留存下動(dòng)脈，以保證血液正常供應(yīng)，降低術(shù)中供血不足發(fā)生率。TSH由垂體前葉分泌，屬甲狀腺功能亢進(jìn)及退化指標(biāo)，同時(shí)能夠?qū)⑵湟曌骷谞钕傩g(shù)后替代診療目標(biāo)觀察值，長(zhǎng)時(shí)間處于高水平狀態(tài)下，極易增加癌變風(fēng)險(xiǎn)；Tg由甲狀腺濾泡上皮分泌，一般運(yùn)用于甲狀腺分化癌復(fù)發(fā)率判定中；TgAb水平升高提示腫瘤復(fù)發(fā)[10]。需要注意的是，術(shù)后應(yīng)依據(jù)相關(guān)激素水平，與TSH有機(jī)結(jié)合進(jìn)行機(jī)體激素水平的調(diào)整，獲得更佳的手術(shù)效果，以防心臟病及糖代謝異常等發(fā)生。此外，有學(xué)者指出，全甲狀腺癌切除術(shù)從一定程度上講為致疾性手術(shù)，術(shù)后可致甲狀腺功能喪失，亦可使甲狀腺旁受損[11]。而國(guó)內(nèi)外研究證實(shí)，全切除術(shù)并發(fā)癥顯著多與次全切術(shù)，該研究中，在并發(fā)癥（低血鈣、永久性聲音嘶啞等）指標(biāo)上，研究組（22.86%）高于對(duì)照組（5.71%）（P＜0.05）。在陸海濤[2]文獻(xiàn)中，研究組低血鈣、甲狀旁腺損傷總發(fā)生率（16%）低于參照組（6%）（P＜0.05），與該次研究結(jié)果相一致[11]。其中低血鈣考慮是術(shù)后過(guò)度補(bǔ)液稀釋了血鈣，促進(jìn)尿鈣排出體外所致，亦或是由于手術(shù)形成應(yīng)激效應(yīng)后導(dǎo)致鈣磷代謝紊亂所引起。因此，臨床指出，針對(duì)低危、患者，其切除范圍可適當(dāng)保守，重癥患者則需增加切除范圍。但關(guān)于兩種術(shù)式對(duì)患者預(yù)后水平此次研究并未得到明確的結(jié)論[12]。

綜上所述，分化型甲狀腺癌采取全甲狀腺切除術(shù)治療效果較為理想，可進(jìn)行甲狀腺相關(guān)指標(biāo)的積極改善，清除病灶，減少?gòu)?fù)發(fā)率，降低術(shù)中出血量，但其并發(fā)癥較多，針對(duì)低危亦或是術(shù)后無(wú)需放療診療患者，建議采取次全切術(shù)。