李佳林，張莉莎，邴彥秋

1.北京愛(ài)爾英智眼科醫(yī)院有限公司麻醉科，北京 100020；2.沈陽(yáng)愛(ài)爾眼視光醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽(yáng) 111000

角膜移植是用正常眼角膜移植替換病變眼角膜，可治療各種原因所致的角膜病變，幫助患者復(fù)明，提升其視力水平[1]。角膜移植術(shù)近幾年得到了發(fā)展，技術(shù)相對(duì)成熟，成為了嚴(yán)重角膜疾病的首選治療方式[2]。角膜移植術(shù)操作時(shí)間較短，大約在1 h左右，但比較精細(xì)化，由于眼部位置比較特殊，要求患者術(shù)中能夠良好配合，確保手術(shù)順利完成。部分患者身體素質(zhì)較差，使用傳統(tǒng)全麻可能引起血壓、心率等生命體征不平穩(wěn)，不利于患者術(shù)中麻醉安全和術(shù)后恢復(fù)[3]。在“精準(zhǔn)麻醉”理念下，近幾年該院在該手術(shù)操作中應(yīng)用了球后神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉方案，效果良好?；诖?，文章分析了球后神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在角膜移植術(shù)中的應(yīng)用效果，并對(duì)2017年6月—2020年4月期間入院的56例角膜移植術(shù)患者的麻醉情況進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究討論了56例角膜移植術(shù)患者的麻醉情況，按照時(shí)間順序?qū)⒒颊叻殖蓛山M，一組使用全麻，一組使用球后神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉方案，分別作為對(duì)照組和觀察組，每組28例患者。觀察組年齡36～67歲，平均（51.5±2.3）歲；男性12例，女性16例；左側(cè)角膜移植患者15例，右側(cè)角膜移植患者13例；包括大泡性角膜病患者10例，角膜白斑患者6例，角膜潰瘍患者12例。對(duì)照組年齡37～66歲，平均（51.4±2.1）歲；男性11例，女性17例；左側(cè)角膜移植患者16例，右側(cè)角膜移植患者12例；包括大泡性角膜病患者9例，角膜白斑患者7例，角膜潰瘍患者12例。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床檢查確認(rèn)為合并角膜移植術(shù)適應(yīng)證者；患者及其家屬對(duì)該次研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書；ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)（美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)）。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患心臟病者；長(zhǎng)期使用腎上皮質(zhì)激素藥物者；聽(tīng)力障礙患者；精神障礙者；抗麻體質(zhì)者；藥物過(guò)敏者。

1.2 方法

術(shù)前常規(guī)檢查，觀察患者血壓、呼吸、血常規(guī)、凝血等指標(biāo)是否正常。術(shù)前6～8 h常規(guī)禁飲禁食，進(jìn)入手術(shù)室后開放靜脈通道，建立心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者血壓、血氧飽和度等指標(biāo)，實(shí)施腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)如下：阿托品（1 mL：0.5 mg；國(guó)藥準(zhǔn)字H12020382）0.5 mg，咪達(dá)唑侖（2 mL∶2 mg；國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040）0.02 mg/kg，舒芬太尼（1 mL∶50μg；國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）0.1μg/kg，丙泊酚（20 mL：0.2 g；國(guó)藥準(zhǔn)字J20171055）2～3 mg/kg，維庫(kù)溴銨（4 mg；國(guó)藥準(zhǔn)字H19991172）0.1 mg/kg。維持：七氟醚2%～3%吸入，瑞芬太尼（1 mg；國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197）0.1～0.3μg/（kg·min），丙泊酚4～12 mg（kg·h）。置入喉罩后給予羅哌卡因（10 mL∶100 mg；進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20140763）和利多卡因（5 mL∶0.1 g：國(guó)藥準(zhǔn)字H12021000）混合液5 mL進(jìn)行球后神經(jīng)阻滯。對(duì)照組按照觀察組方式進(jìn)行全麻：麻醉誘導(dǎo)如下：阿托品0.5 mg，咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg，舒芬太尼0.1 μg/kg，丙泊酚2～3 mg/kg，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg。維持：七氟醚2%～3%吸入，瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min），丙泊酚4～12 mg/（kg·h）。但不進(jìn)行球后神經(jīng)阻滯。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組體征波動(dòng)情況，包括血壓、心率。比較兩組術(shù)中瑞芬太尼用量和丙泊酚用量，統(tǒng)計(jì)其不良反應(yīng)。對(duì)比兩組炎性指標(biāo)，包括IL-1（白介素-1）、IL-6（白介素-6）和TNF-α（腫瘤壞死因子-α）。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），組間差異使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，組間差異使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組體征波動(dòng)情況對(duì)比分析

觀察組血壓波動(dòng)值（7.23±2.11）mmHg，心率波動(dòng)值（7.26±3.26）次/min，數(shù)據(jù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組體征波動(dòng)情況比較(±s)Table 1 Comparison of the fluctuation of physical signs between the two groups（±s）

表1 兩組體征波動(dòng)情況比較(±s)Table 1 Comparison of the fluctuation of physical signs between the two groups（±s）

組別血壓波動(dòng)值（mmHg） 心率波動(dòng)值（次/min）觀察組（n=28）對(duì)照組（n=28）t值P值7.23±2.11 13.63±2.65 9.997 0.001 7.26±3.26 14.01±3.88 7.048 0.001

2.2 兩組患者藥物用量對(duì)比分析

觀察組術(shù)中瑞芬太尼用量是（1.12±0.37）mg，丙泊酚用量是（273.34±47.28）mg，比對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者瑞芬太尼用量和丙泊酚用量對(duì)比[(±s),mg]Table 2 Comparison of the dosage of remifentanil and propofol between the two groups of patients[(±s),mg]

表2 兩組患者瑞芬太尼用量和丙泊酚用量對(duì)比[(±s),mg]Table 2 Comparison of the dosage of remifentanil and propofol between the two groups of patients[(±s),mg]

組別瑞芬太尼 丙泊酚觀察組（n=28）對(duì)照組（n=28）t值P值1.12±0.37 2.54±0.55 11.335＜0.001 273.34±47.28 348.24±56.35 5.388＜0.001

2.3 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比分析

觀察組與對(duì)照組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率分別是7.14%、10.71%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比Table 3 Comparison of adverse reactions between the two groups

2.4 兩組患者血清炎性指標(biāo)比較

觀察組IL-1是（53.34±6.35）pg/mL，IL-6是（23.83±4.55）pg/mL，TNF-α是（17.34±4.27）pg/mL，數(shù)據(jù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血清炎性指標(biāo)比較(±s)Table 4 Comparison of serum inflammatory indexes between the two groups(±s)

表4 兩組患者血清炎性指標(biāo)比較(±s)Table 4 Comparison of serum inflammatory indexes between the two groups(±s)

組別 IL-1（pg/mL） IL-6（pg/mL） TNF-α（pg/mL）觀察組（n=28）對(duì)照組（n=28）t值P值53.34±6.35 68.92±4.38 10.687＜0.001 23.83±4.55 36.88±3.46 12.080＜0.001 17.34±4.27 23.15±3.82 5.366＜0.001

3 討論

角膜移植術(shù)創(chuàng)傷較小，對(duì)患者刺激作用較輕，但可能因多種因素導(dǎo)致眼壓升高、頭部活動(dòng)而致角膜縫合失敗、眼內(nèi)容物膨出，嚴(yán)重情況下可能導(dǎo)致永久性失明[4]。在角膜移植術(shù)中必須對(duì)麻醉操作引起重視，確保麻醉在達(dá)到足夠強(qiáng)度的同時(shí)，保證患者安全[5]。

成功建立前房是角膜移植術(shù)關(guān)鍵步驟，這一過(guò)程中，受眼內(nèi)容物擠壓的影響，可能引起并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[6]。為避免這一問(wèn)題，在手術(shù)操作過(guò)程中，必須確保瞳孔擴(kuò)張肌、眼輪匝肌以及瞳孔括約肌等相關(guān)肌肉完全松弛，保持穩(wěn)定且較低的眼壓。球后神經(jīng)阻滯具有降低眼壓的作用，該麻醉方式可以松弛眼外肌，降低房水生成，并阻滯鼻睫短神經(jīng)副交感神經(jīng)[7]。聯(lián)合全麻，可以達(dá)到手術(shù)要求。

角膜移植術(shù)會(huì)改變交感神經(jīng)激活和機(jī)體內(nèi)分泌活性，影響患者血流動(dòng)力學(xué)，若麻醉方案缺乏合理性，就可能引起患者術(shù)中體動(dòng)，提升其應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致手術(shù)失敗[8]。全麻下，患者血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定，麻醉深度符合要求，在球后神經(jīng)阻滯后全麻所用藥物較少，并不會(huì)引起顯著的不良反應(yīng)。該次研究顯示，觀察組血壓波動(dòng)值（7.23±2.11）mmHg，心率波動(dòng)值（7.26±3.26）次/min，術(shù)中瑞芬太尼用量是（1.12±0.37）mg，丙泊酚用量是（273.34±47.28）mg，比對(duì)照組更低（P＜0.05）。球后神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉減輕了患者全身應(yīng)激反應(yīng)，可以避免術(shù)中患者血壓過(guò)低，減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。而瑞芬太尼和丙泊酚用量少則有利于維持患者軀體循環(huán)，保證血流動(dòng)力學(xué)平衡，促進(jìn)患者術(shù)后早期蘇醒[9-11]。賴愛(ài)華等[12]在其研究中也指出：球后神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在角膜移植術(shù)患者術(shù)中瑞芬太尼、丙泊酚使用量分別為（1.0±0.4）、（299±40）mg，其血壓波動(dòng)值（7.16±2.46）mmHg，心率波動(dòng)值（7.16±3.28）次/min，數(shù)據(jù)低于對(duì)照組（P＜0.05）。其研究與該研究論證觀點(diǎn)基本一致，僅存在較小的數(shù)據(jù)差異，可能和病例數(shù)差異相關(guān)。

常規(guī)全麻手術(shù)，患者容易產(chǎn)生緊張、恐懼等情緒，導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)。而為了維持麻醉效果，會(huì)加大瑞芬太尼、丙泊酚使用量，增加了體征波動(dòng)和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定風(fēng)險(xiǎn)。如果麻醉過(guò)淺或者沒(méi)有達(dá)到一定深度，術(shù)中患者可能出現(xiàn)體動(dòng)，眼壓升高，導(dǎo)致手術(shù)失敗。從安全性方面，來(lái)看，兩組患者均未見(jiàn)顯著不良反應(yīng)，術(shù)后炎性因子水平相當(dāng)。

綜上所述，球后神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉用于角膜移植術(shù)可以減少患者體征波動(dòng)，確保手術(shù)順利進(jìn)行?；颊呗樽硭幬镉昧可伲涣挤磻?yīng)發(fā)生率低，確保了術(shù)后安全。