劉繼普，鐘煜韡，鄭永宏，張碧如，林惠芳

惠州市第六人民醫(yī)院泌尿外科，廣東惠州 516200

少弱精子癥是困擾人類的世界性難題，給患者家庭帶來嚴(yán)重的精神影響。WHO調(diào)查顯示，2019年少弱精子癥的出現(xiàn)率為2 318/10萬人[1-2]，特發(fā)性少、弱精子癥占11.2%和3.9%，且這一比例呈上升態(tài)勢(shì)。目前，少弱精子癥的致病機(jī)制尚不完全清楚，臨床主要采用精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療，但部分患者預(yù)后仍然存在精液質(zhì)量和雄性激素改善不明顯的情況，所以需尋找一種與手術(shù)方式聯(lián)合的治療方案。有研究結(jié)果顯示，持續(xù)性服用一定量的雄性激素，可以提高患者精子活性，并改善精液成份[3]。也有學(xué)者認(rèn)為，持續(xù)性服用雄性激素，會(huì)增加患者術(shù)后激素紊亂的發(fā)生率，需要控制激素的攝入量[4]?；谏鲜鲈?，該文以小劑量雄激素聯(lián)合精索靜脈（varicocele，VC）高位結(jié)扎術(shù)為治療方法，對(duì)2019年12月—2021年1月收治的100例少弱精子癥并精索靜脈曲張患者進(jìn)行臨床治療效果進(jìn)行研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院泌尿外科收治的100例少弱精子癥并精索靜脈曲張患者為研究對(duì)象，并將其分為觀察組（IG）和對(duì)照組（CG），每組50例。IG組年齡25～39歲，平均（28.12±1.23）歲；病程2～12年，平均（8.22±0.71）歲；BMI(56.27±1.29）kg/m2。CG年齡25～38歲，平均（28.47±1.89）歲；病程2.5～12年，平均（8.91±1.11）歲；BMI(56.88±0.98）kg/m2。CG與IG組的一般臨床資料（年齡、病程、BMI）對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且該研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，可以進(jìn)行臨床分析。

納入標(biāo)準(zhǔn)：個(gè)人或家屬簽署同意書；婚后同居性功能正常；女方婦科檢查生育功能正常；精液常規(guī)檢查正常，且符合《WHO不孕夫婦標(biāo)準(zhǔn)檢查與診斷手冊(cè)》中少、弱精子癥標(biāo)準(zhǔn)；抗精子抗體為陰性；精液中果糖水平正常，或略低于正常值；未避孕；

排除標(biāo)準(zhǔn)：婚后不能長期同居；存在既往性功能異常，或不能將精液排入女方陰道；查體外生殖器存在異常；FSH、LH、PRL、T和E2等生殖激素中任意一項(xiàng)存在異常；精液液化時(shí)間異常；患有無精癥者；肝腎等重要臟器存在異常。

1.2 方法

1.2.1 CG組CG組采用精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)進(jìn)行治療，定位髂前上嵴內(nèi)側(cè)3 cm處，后平行于腹股溝韌帶，取內(nèi)環(huán)上3 cm處，切2 cm長開口。逐層剝離直至后腹膜腔，打開精索筋膜，找到并固定精索內(nèi)靜脈，切開后對(duì)兩斷端行雙重結(jié)扎。然后，對(duì)陰囊探查并尋找其他充盈的精索內(nèi)靜脈分支，并逐一縫扎。最后，用4號(hào)皮內(nèi)美容線縫合切口，完成手術(shù)。

1.2.2 IG組在CG組行精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的基礎(chǔ)上，用餐時(shí)口服小劑量安特爾（國藥準(zhǔn)字H20091047），40 mg/次，1次/d，療程75 d。

1.3 觀察指標(biāo)

以術(shù)后75 d為觀察節(jié)點(diǎn)，觀察指標(biāo)包括：精液密度、前向運(yùn)動(dòng)精子比例、精子活動(dòng)率、精子液化時(shí)間、果糖、酸性磷酸酶，以及卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH），黃體生成素 （luteinizing hormone，LH），催乳素（prolactin，PRL），睪酮（testosterone，T）和雌二醇（estradiol，E2）的生殖激素5項(xiàng)水平。其中，酸性磷酸酶的參考值為>200 U/L，果糖的參考值為>13μmol/L，F(xiàn)SH的參考值為1.10～10.5 IU/L，LH為1.0～8.4 IU/L，PRL為2.4～13.5 mU/L，T為9～38 nmol/L，E2為0～0.16 nmol/L。

1.4 檢測(cè)方法

1.4.1 精液常規(guī)檢測(cè)患者禁欲3～7 d，以自慰方式獲得精液，并置于專用容器中，保存在37℃環(huán)境中，靜待30 min后檢測(cè)。用WLJY-9000型全自動(dòng)彩色精子質(zhì)量檢測(cè)系統(tǒng)，分析精子的密度、前向運(yùn)動(dòng)精子比例、精子活動(dòng)率，相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)參考WHO推薦指南。

1.4.2 精液特殊檢測(cè)采用磷酸苯二鈉法檢測(cè)精漿中酸性磷酸酶，間苯二酚法檢測(cè)精漿果糖。

1.4.3 生殖激素檢測(cè)晨起空腹，抽取靜脈血10mL，3 000 r/min離心，20℃環(huán)境中靜待10 min，撇去上層液，用時(shí)間分辨免疫熒光法檢測(cè)FSH、LH、PRL、T和E2，相關(guān)試劑盒由采購于芬蘭WALLAC公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者精液常規(guī)結(jié)果比較

IG組的精液密度、前向運(yùn)動(dòng)精子比例、精子活動(dòng)率均優(yōu)于CG組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者精液常規(guī)結(jié)果比較（±s）Table 1 Comparison of routine semen results between the two groups of patients（±s）

表1 兩組患者精液常規(guī)結(jié)果比較（±s）Table 1 Comparison of routine semen results between the two groups of patients（±s）

組別 精液密度（×106/mL）前向運(yùn)動(dòng)精子比例（%）精子活動(dòng)率（%）IG組（n=50）CG組（n=50）t值P值54.82±1.98 51.23±1.61 9.947＜0.01 41.91±1.17 38.44±1.26 14.270＜0.001 51.71±1.24 47.97±1.07 16.147＜0.001

2.2 兩組患者酸性磷酸酶、果糖和液化時(shí)間比較

IG組的酸性磷酸酶、果糖量均高于CG組，液化時(shí)間短于CG組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者酸性磷酸酶、果糖和液化時(shí)間比較（±s）Table 2 Comparison of acid phosphatase,fructose and liquefaction time between the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者酸性磷酸酶、果糖和液化時(shí)間比較（±s）Table 2 Comparison of acid phosphatase,fructose and liquefaction time between the two groups of patients（±s）

組別 酸性磷酸酶（U/L） 果糖（μmol/L） 液化時(shí)間（min）IG組（n=50）CG組（n=50）t值P值273.13±4.23 265.31±4.18 9.298＜0.001 17.14±4.12 25.31±4.18 9.843＜0.001 23.27±1.19 24.81±1.64 5.374＜0.001

2.3 兩組患者生殖激素比較

IG組的PRL和T等生殖激素水平均優(yōu)于CG組，而FSH、LH和E2水平低于CG組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者生殖激素5項(xiàng)比較（±s）Table 3 Comparison of 5 reproductive hormones between the two groups of patients（±s）

表3 兩組患者生殖激素5項(xiàng)比較（±s）Table 3 Comparison of 5 reproductive hormones between the two groups of patients（±s）

組別LH（IU/L）FSH（IU/L）E2 T（nmol/L）PRL（mU/L）（nmol/L）IG組（n=50）CG組（n=50）t值P值5.38±0.03 5.42±0.01 8.944＜0.001 6.02±1.02 6.81±0.99 3.930＜0.001 23.27±1.19 24.81±1.64 5.374＜0.001 8.83±0.34 8.53±0.10 5.986＜0.001 19.96±0.98 19.37±1.06 2.890 0.005

3 討論

少弱精子癥是困擾男性生殖健康的首要問題，其致病機(jī)制比較復(fù)雜，目前尚不能完全掌握其致病機(jī)制，且臨床上傳統(tǒng)的手段療效不肯定[5]。有研究結(jié)果顯示，少弱精子癥患者中98%以上與精索靜脈曲張有關(guān)，而且精索靜脈曲張的進(jìn)展性疾病會(huì)使得睪丸功能逐漸衰退，出現(xiàn)睪丸生長障礙[6]。“高溫理論”是目前被廣泛接受的睪丸損傷理論，而精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)能有效地逆轉(zhuǎn)精索靜脈曲張的進(jìn)程。因此，尋找一種更加有效的少弱精子癥治療手段，是目前臨床醫(yī)生亟待解決的問題。改變睪丸、附睪局部內(nèi)環(huán)境的雄性激素水平是目前少弱精子癥治療的研究重點(diǎn)方向。有研究顯示，雄性激素對(duì)于精子的產(chǎn)生有著重要的促進(jìn)作用，而且附睪丸及精囊也對(duì)雄性激素有著一定的依賴性，并影響精液的構(gòu)成和精子活力，所以口服一定量的雄性激素，可以在一定程度上改善少弱精子癥[7]。為此，該文以小劑量口服安特爾為輔助手段，與精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)進(jìn)行聯(lián)合，驗(yàn)證該方法對(duì)于少弱精子癥合并精索靜脈曲張的臨床治療效果。結(jié)果顯示：IG組的精液密度 （54.82±1.98）×106/mL、前向運(yùn)動(dòng)精子比例 （41.91±1.17）%、精子活動(dòng)率 （51.71±1.24）%均優(yōu)于CG組的（51.23±1.61）106/mL、（38.44±1.26）%、（47.97±1.07）%。該結(jié)果驗(yàn)證了上述論斷，也提示小劑量的持續(xù)服用安特爾，能促進(jìn)睪丸間質(zhì)的內(nèi)分泌功能的恢復(fù)，維持血液中的睪酮水平，增強(qiáng)曲細(xì)精管的生精作用，并提高精子的抗損傷能力。趙克剛等[8]對(duì)102例患者進(jìn)行臨床研究發(fā)現(xiàn)，口服雄性激素7 d后，能夠?qū)⒕好芏忍岣叩?8.2310 6/mL，精子活動(dòng)率提高到48.2%，且前向運(yùn)動(dòng)精子比例達(dá)到40.2%，但大劑量雄性激素服用會(huì)提高不良反應(yīng)率。同時(shí)，精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)可以改善睪丸、附睪的血液循環(huán)，消除由于靜脈曲張所致的血流淤滯，提高陰囊內(nèi)的局部溫度，恢復(fù)睪丸的生精上皮功能，降低由于抗精子抗體引發(fā)免疫性少弱精子癥的發(fā)生概率。楊靜[9]用精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合安特爾膠丸方法，可以改善睪丸的血流量，提高睪丸的供氧量，增加營養(yǎng)物質(zhì)對(duì)睪丸的輸送，降低局部一氧化碳的濃度，進(jìn)一步促進(jìn)精子的產(chǎn)生。馮玲等人[10]認(rèn)為精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)對(duì)精索內(nèi)靜脈分支的結(jié)扎，有效地降低了左側(cè)精索靜脈內(nèi)血液逆流的發(fā)生，減少同側(cè)的腎上腺代謝產(chǎn)物（5-羥色胺）、兒茶酚和類固醇的反流，避免出現(xiàn)不成熟精子過早脫落。

精漿是精子由產(chǎn)生到排出體外這一過程中，保持自身活性的重要載體，由附睪、精囊和前列腺分泌液共同構(gòu)成，其中含有維持精子生理功能的活性物質(zhì)[11]。精漿果糖是在酶促反應(yīng)的作用下，由血液中的葡萄糖轉(zhuǎn)化成，為精漿中精子運(yùn)動(dòng)提供營養(yǎng)和能量，也是評(píng)價(jià)精囊功能改善程度的主要指標(biāo)之一[12]。酸性磷酸酶是前列腺的重要分泌物，也是前列腺功能評(píng)價(jià)標(biāo)志之一，且參與精子的代謝過程，并提高精子的活力。同時(shí)，酸性磷酸酶可以調(diào)解精漿內(nèi)的酸堿度，使得精漿中生物酶的活性增強(qiáng)，相對(duì)減少精液凝固因子，縮短精液的液化時(shí)間。因此，果糖、酸性磷酸酶在精漿中的含量，對(duì)于精液的質(zhì)量有著一定程度的影響，是精液質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)。該文研究結(jié)果顯示：IG組的酸性磷酸酶（273.13±4.23）U/L、果糖量（17.14±4.12）μmol/L均高于CG組的（265.31±4.18）U/L、（25.31±4.18）μmol/L，而IG組 的液化時(shí)間 （23.27±1.19）min低于CG組的（24.81±1.64）min，驗(yàn)證了上述研究。朱媛媛等[13]對(duì)65例少弱精子癥男性中，精漿中果糖含量為18～19μmol/L患者的精子活性率為52%，高于果糖含量為18～19μmol/L患者的46%精子活性率，與該文研究結(jié)果一致。

臨床研究結(jié)果顯示，90%以上的少弱精子癥男性與精索靜脈曲張有關(guān)[14]。由于精索靜脈曲張，使得睪丸的血流量出現(xiàn)改變，造成睪丸組織學(xué)異常，并使其雄性激素分泌功能失常，加重了其生殖功能的損害[15]。因此，調(diào)節(jié)患者血液中的生殖激素水平，可以調(diào)節(jié)睪丸的雄性激素分泌水平。該文研究結(jié)果顯示，IG組的PRL（8.83±0.34）mU/L和T（19.96±0.98）nmol/L水平均優(yōu)于CG組的（8.53±1.10）mU/L、（19.37±1.06）nmol/L，而FSH（6.02±1.02）IU/L、LH（5.38±0.03）IU/L和E2（23.27±1.19）nmol/L水平低于CG組（6.81±0.99）IU/L、（5.42±0.01）IU/L、（24.81±1.64）nmol/L，驗(yàn)證上述分析。卞玉瑩等人[16]對(duì)120例不育患者進(jìn)行臨床研究，發(fā)現(xiàn)當(dāng)FSH(6.32±0.82)IU/L、LH(8.92±0.52)IU/L分別高于5.3 IU/L、6.5 IU/L時(shí)，睪丸的生殖功能損傷為53%，高于FSH(5.1±0.52)IU/L、LH(6.3±0.54)IU/L患者的12%，與該文研究結(jié)果一致。肖戈等人[17]發(fā)現(xiàn)E2(26.9±0.43)高于2.4 nmol/L，PRL（5.6±0.83)mU/L低于8.6mU/L患者的睪丸生殖功能損傷為3.4%，顯著低于高于E2（2.3±0.14）nmol/L，PRL（8.7±0.16）mU/L患者的睪丸生殖功能損傷為0.6%，與該文研究結(jié)果一致。

綜上所述，小劑量雄激素聯(lián)合精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)可以治療少弱精子癥合并精索靜脈曲張，且治療效果優(yōu)于單一的傳統(tǒng)手術(shù)方式，具有臨床推廣意義。