戚建偉，李凱

1.聊城市婦幼保健院（聊城市中心醫(yī)院）麻醉科，山東聊城 252000；2.聊城市退役軍人醫(yī)院普外科，山東聊城 252000

食管癌屬于消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重影響了患者的健康與生命安全[1]。目前，手術(shù)是治療食管癌的首選方案，且隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善，微創(chuàng)胸腔鏡食管癌根治術(shù)也在臨床得到了廣泛的開展。然而，無論任何術(shù)式對(duì)于患者而言均是一種創(chuàng)傷性操作，加之術(shù)中麻醉藥物的影響，極易增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)效果與速度[2]。全麻是胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者普遍采取的麻醉方式，雖然該方式抑制了大腦皮層投射系統(tǒng)，但卻無法阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)形成的應(yīng)激反應(yīng)途徑，對(duì)于術(shù)后循環(huán)系統(tǒng)與消化系統(tǒng)功能具有一定的影響。胸段硬膜外麻醉具有良好的鎮(zhèn)痛作用，且可以有效控制應(yīng)激反應(yīng)[3]。2017年8月—2020年7月該院對(duì)45例胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者應(yīng)用了胸段硬膜外麻醉復(fù)合全麻，并對(duì)其術(shù)后胃腸功能與血電解質(zhì)指標(biāo)進(jìn)行觀察，以期完善此類患者的手術(shù)治療方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇于該院行胸腔鏡食管癌根治術(shù)患者90例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查證實(shí)為食管癌；美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；肝腎功能正常；該次研究?jī)?nèi)容已向患者進(jìn)行充分的告知；該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已對(duì)該次研究?jī)?nèi)容予以批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有動(dòng)、靜脈栓塞史；術(shù)前應(yīng)用過抗血小板的藥物；凝血功能障礙；嚴(yán)重心腦血管疾??；6個(gè)月內(nèi)接受過放化療治療；水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；脊柱畸形；術(shù)前存在胃腸系統(tǒng)疾病。90例患者以隨機(jī)數(shù)表法劃分組別。對(duì)照組45例患者中男性25例，女性20例；年齡42～74歲，平均（57.8±4.2）歲；手術(shù)時(shí)間為2～4.3 h，平均（3.0±1.2）h；體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）18～26 kg/m2，平均（21.8±1.3）kg/m2。研究組45例患者中男性24例，女性21例；年齡42～73歲，平均（57.5±4.0）歲；手術(shù)時(shí)間為2～4.2 h，平均（3.2±1.0）h；BMI18～26 kg/m2，平均（21.5±1.4）kg/m2。兩組在一般情況對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者行全麻手術(shù)治療，麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯（國藥準(zhǔn)字H20083107）0.2～0.4 mg/kg，咪唑安定（國藥準(zhǔn)字H10980026）0.05～0.1 mg/kg，舒芬太尼 （國藥準(zhǔn)字H20054171）0.5～1μg/kg，羅庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20173238）0.6 mg/kg，5 min后給予雙腔氣管插管，纖支鏡下觀察位置是否滿意。單肺通氣狀態(tài)下，控制潮氣量4～6 mL/kg，呼吸頻率為12～15次/min，呼吸比為2∶1，呼氣末正壓4～6 cmH2O。雙肺通氣狀態(tài)下，控制潮氣量6～8 mL/kg，呼吸頻率為10～12次/min，呼吸比為2∶1，呼氣末正壓0cmH2O。麻醉維持：瑞芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20030197）0.05～0.25μg/(kg·min)，丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20123138）把控濃度為1.5～2.5μg/mL，間斷推入羅庫溴銨，必要時(shí)給予七氟烷 （國藥準(zhǔn)字H20173007）吸入，術(shù)中維持BIS 40～60。完成手術(shù)后，靜脈推注新斯的明（國藥準(zhǔn)字H41022269）0.02 mg/kg與阿托品（國藥準(zhǔn)字H50020208）0.01 mg/kg。待患者意識(shí)清醒且恢復(fù)自主呼吸后將氣管導(dǎo)管拔除。最后，有效連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，藥物配方為氟比洛芬酯（國藥準(zhǔn)字H20133246）250 mg，舒芬太尼7.5μg/kg，生理鹽水250 mL，背景流量為2 mL/h，負(fù)荷量為2 mL，鎖定時(shí)間15 min。研究組應(yīng)用胸段硬膜外麻醉復(fù)合全麻，方法：協(xié)助患者取側(cè)臥體位，在T8～9穿刺置管，深度為4 cm，選取1.5%利多卡因注射液（國藥準(zhǔn)字H20065388）4 mL作為試驗(yàn)劑量，觀察麻醉平面，確認(rèn)有效后行全麻誘導(dǎo)，雙腔氣管插管、纖支鏡、通氣方法與對(duì)照組相同。術(shù)中采用0.25%羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20052690）4 mL進(jìn)行硬膜外麻醉維持，每間隔1 h用藥1次，維持藥量與研究組相同，術(shù)中維持BIS40～60。最后，有效連接靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，藥物配方為羅哌卡因8 mg/kg，舒芬太尼100μg，生理鹽水250 mL，背景流量為2 mL/h，負(fù)荷量為2 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

①在手術(shù)前與完成手術(shù)時(shí)采集患者靜脈血5 mL，血清分離后對(duì)血電解質(zhì)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，包括鈉離子、鉀離子、氯離子；②對(duì)比兩組患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)情況，包括首次排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間與排便時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前與完成手術(shù)時(shí)血電解質(zhì)指標(biāo)對(duì)比

手術(shù)前，兩組血電解質(zhì)鈉離子、鉀離子、氯離子水平對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；完成手術(shù)時(shí)，研究組血電解質(zhì)鈉離子、鉀離子水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），氯離子水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組手術(shù)前與完成手術(shù)時(shí)血電解質(zhì)指標(biāo)對(duì)比[（±s）,mmol/L]Table 1 Comparison of blood electrolyte indexes between the two groups before and after the operation[（±s）,mmol/L]

表1 兩組手術(shù)前與完成手術(shù)時(shí)血電解質(zhì)指標(biāo)對(duì)比[（±s）,mmol/L]Table 1 Comparison of blood electrolyte indexes between the two groups before and after the operation[（±s）,mmol/L]

組別鈉離子手術(shù)時(shí) 完成手術(shù)時(shí)鉀離子手術(shù)時(shí) 完成手術(shù)時(shí)氯離子手術(shù)時(shí) 完成手術(shù)時(shí)研究組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值148.6±5.6 148.5±5.0 0.089 0.929 142.6±3.5 135.6±2.8 10.476＜0.001 4.2±0.5 4.1±0.8 0.711 0.479 3.9±0.5 3.5±0.2 4.983＜0.001 100.5±4.6 100.6±3.9 0.111 0.912 103.5±4.6 110.5±5.2 6.764＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)情況對(duì)比

研究組術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次進(jìn)食時(shí)間與首次排便時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)情況對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of the recovery of gastrointestinal function between the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)情況對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of the recovery of gastrointestinal function between the two groups of patients（±s）

組別 首次排氣時(shí)間（h）首次進(jìn)食時(shí)間（d）首次排便時(shí)間（h）研究組（n=45）對(duì)照組（n=45）t值P值45.2±5.3 55.6±6.0 8.715＜0.001 5.4±0.8 7.3±0.6 12.746＜0.001 45.2±5.3 60.5±4.9 14.219＜0.001

3 討論

近年來，隨著人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)的變化，食管癌的發(fā)病率也隨之攀升[4]。目前，根治性手術(shù)是治療食管癌的首選方案，其中胸腔鏡食管癌根治術(shù)作為新型的微創(chuàng)技術(shù)，不僅可以清除病灶組織，而且具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，備受醫(yī)師與患者的青睞[5]。然而，胸腔鏡食管癌根治術(shù)中普遍采用全麻方式，但全麻方式對(duì)于患者的呼吸與循環(huán)系統(tǒng)均有干擾作用，極易導(dǎo)致血電解質(zhì)失衡，影響術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減緩患者的康復(fù)進(jìn)程[6]。

部分研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，手術(shù)患者血電解質(zhì)的穩(wěn)定性與麻醉藥物用量密切相關(guān)。胸段硬膜外麻醉復(fù)合全麻能夠減少術(shù)中阿片類與其他麻醉藥物用量，抑制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，且具有良好的鎮(zhèn)痛作用，更為符合加速康復(fù)外科理念。胡月霞等[9]對(duì)于80例擇期腔鏡下食管癌根治術(shù)患者進(jìn)行的隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，全麻復(fù)合胸段硬膜外麻醉組術(shù)后電解質(zhì)指標(biāo)血鉀（4.04±0.25）mmol/L水平均高于單純?nèi)榻M（3.84±0.24）mmol/L，血氯（107.63±4.22）mmol/L低于單純?nèi)榻M（110.30±4.68）mmol/L。該文研究結(jié)果顯示，完成手術(shù)時(shí)，研究組血電解鈉離子（142.6±3.5）mmol/L、鉀離子（3.9±0.5）mmol/L水平均高于對(duì)照組 （135.6±2.8）、（3.5±0.2）mmol/L（P＜0.001），氯離子水平（103.5±4.6）mmol/L低于對(duì)照組（110.5±5.2）mmol/L（P＜0.001）。可見，胸段硬膜外麻醉與全麻復(fù)合應(yīng)用進(jìn)一步保障了患者血電解質(zhì)的穩(wěn)定性，為術(shù)后恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。

胸外科手術(shù)創(chuàng)傷與應(yīng)激反應(yīng)能夠引起器官血管痙攣，加之術(shù)中失血情況，進(jìn)一步減少了腸道的供血與供氧量，繼而干擾腸屏障功能，甚至導(dǎo)致腸黏膜損傷[10]。胸段硬膜外麻醉復(fù)合全麻能夠阻斷手術(shù)操作的損傷性傳入刺激，緩解手術(shù)刺激所致的應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)，胸段麻醉可以阻斷相應(yīng)的交感神經(jīng)纖維，對(duì)于副交感神經(jīng)卻無明顯影響，利于腸蠕動(dòng)，確保術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)效果[11]。許環(huán)航等[12]對(duì)50例食管癌患者應(yīng)用了胸段硬膜外麻醉復(fù)合全身麻醉，結(jié)果顯示該組患者術(shù)后首次排氣時(shí)間（45.03±5.52）h、排便時(shí)間（49.35±4.35）h均低于全麻組的（65.85±4.14）、（54.57±3.58）h。該文研究結(jié)果與此結(jié)果相近，研究組術(shù)后首次排氣時(shí)間（45.2±5.3）h、首次進(jìn)食時(shí)間（5.4±0.8）d與首次排便時(shí)間（45.2±5.3）h均低于對(duì)照組（55.6±6.0）h、（7.3±0.6）d、（60.5±4.9）h（P＜0.01）。結(jié)果說明，胸段硬膜外麻醉與全麻復(fù)合應(yīng)用能夠減少交感張力，增進(jìn)迷走神經(jīng)張力，抑制牽拉反應(yīng)，繼而促進(jìn)胃腸的蠕動(dòng)功能，加快術(shù)后的恢復(fù)速度。

綜上所述，胸段硬膜外麻醉與全麻復(fù)合應(yīng)用于胸腔鏡食管癌根治術(shù)中可以有效促進(jìn)患者胃腸功能恢復(fù)，保障血電解質(zhì)穩(wěn)定性，適于臨床應(yīng)用。