張苗苗，劉艷艷，曹獻云

（深圳市寶安區(qū)婦幼保健院超聲科 廣東 深圳 518000）

胚胎宮內(nèi)停育是指妊娠期婦女宮內(nèi)胚胎或者胚芽由于各種原因停止心管搏動或者胎心搏動。近年來，隨著環(huán)境的惡化以及孕婦高齡等原因，宮內(nèi)胚胎停止發(fā)育呈進展狀態(tài)，如果不能及時診斷，妊娠期婦女在不知胎停的情況下仍繼續(xù)保胎，會導(dǎo)致稽留流產(chǎn)時間較長，使得胚胎機化，后續(xù)可能面臨排胎不全需進行清宮，嚴重者將引起盆腔炎、不孕不育等問題，這會給患者及其家屬身體和心理帶來嚴重的創(chuàng)傷，稽留流產(chǎn)后續(xù)帶來的治療也可能成為家庭高額的經(jīng)濟負擔。但是目前臨床對早期胎兒胚胎停止發(fā)育的診斷尚不夠成熟，婦產(chǎn)科醫(yī)生光靠胎心與常規(guī)觸診很難發(fā)現(xiàn)，漏診誤診率很高，安全功率下的陰道超聲檢查沒有輻射和致畸作用，有著直觀、準確、快速的特點，可以在孕早期對胚胎停止發(fā)育進行實時診斷。因此經(jīng)陰道超聲了解胚胎停育的圖片特點可以為臨床治療提供重要依據(jù)[1]。近年來隨著三維超聲成像技術(shù)的不斷完善，我國很多醫(yī)院已經(jīng)將三維超聲技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床婦科，如觀察子宮形態(tài)和一些婦科占位病變等[2]。而國內(nèi)三維超聲對于產(chǎn)科尤其是胚胎停育的應(yīng)用臨床診斷的報道尚少[3]。因此本研究探究經(jīng)陰道二維彩超聯(lián)合三維成像對早孕期宮內(nèi)胚胎停育的形態(tài)觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年4月在本院超聲科被診斷為宮內(nèi)胚胎停止發(fā)育（所有胚胎停育后經(jīng)病理證實）的52例孕周5～9周患者的超聲檢查圖片進行回顧分析?；颊咦畲竽挲g為41歲，最小年齡為19歲，月經(jīng)周期28～35天，其中初產(chǎn)婦38例，經(jīng)產(chǎn)婦14例。有16例患者在早孕期有少量陰道流血，24例因小腹微痛來院檢查，剩下12例無臨床癥狀，在來我院例行檢查后發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠囊停止發(fā)育。

1.2 方法

本次入選人群中超聲檢查無合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥、子宮畸形等干擾因素，設(shè)備：GE公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲診斷儀，型號：GEE8201404A，探頭頻率為9 MHz。

患者采取膀胱截石位躺檢查床上，臀部墊一次性衛(wèi)生墊，探頭涂抹一次性消毒耦合劑，將探頭套上避孕套在陰道內(nèi)行縱橫兩個方向檢查，探察妊娠囊大小、形狀、內(nèi)部回聲特點以及有無卵黃囊、胚芽、胚胎及原始心管搏動和胎動，對于有剖宮產(chǎn)病史的患者，仔細觀察剖宮產(chǎn)切口與妊娠囊下緣距離，同時檢測卵黃囊大小及胚芽或胚胎長度，并用彩色多普勒低速血流記錄胚芽或胚胎原始心管搏動情況的同時觀看妊娠囊的形態(tài)?？漳倚?d后復(fù)查，空囊大小沒有明顯變化，即確診為胚胎停育。光團、光斑型和胚胎模糊型均有兩位超聲科醫(yī)生同時診斷確認為胚胎停育。

2 結(jié)果

2.1 彩超檢查與病理檢查結(jié)果對比

采用陰道彩色多普勒超聲診斷后，52例患者的診斷結(jié)果與其病理檢查結(jié)果一致，二維彩超胚胎停育圖片形態(tài)分類如下：Ⅰ型空囊無回聲型24例（46.2%），這24例中包括孕囊變形型（9.6%），Ⅱ型光團/光斑型15例（28.8%），Ⅲ型胚胎模糊型13例（25%）；在52例患者中有9例患者做了三維彩超，這9例三維彩超圖片也可以根據(jù)形態(tài)像二維彩超那樣進行圖片分型，分為：Ⅰ型空囊伴孕囊變形型3例、Ⅱ型光團/光斑型3例，Ⅲ型胚胎模糊型3例。

2.2 二維彩超圖片

Ⅰ型：空囊無回聲型，見圖1；其中無張力型，見圖2。

圖1 空囊型胚胎停育圖

圖2 孕囊變形型胚胎停育圖

Ⅱ型：光團/光斑型，見圖3。

圖3 光團/光斑型胚胎停育圖

Ⅲ型：胚胎模糊型，見圖4。

圖4 胚胎模糊型胚胎停育圖

2.3 三維彩超圖片

Ⅰ型：空囊伴孕囊變形型，見圖5。

圖5 空囊伴孕囊變形型胚胎停育圖

Ⅱ型：光團/光斑型，見圖6。

Ⅲ型：胚胎模糊型，見圖7。

圖7 胚胎模糊型胚胎停育圖

3 討論

胚胎停育是指卵子受精后至分娩前的整個妊娠期的胚胎以及胎兒停止發(fā)育以至死亡的過程，其中發(fā)生在妊娠12周以內(nèi)者占50%，而本文討論的胎停育亦特指早孕期的胎停育。胎停官內(nèi)胚胎停止發(fā)育是由多種原因?qū)е碌?，有遺傳因素如孕卵異常，內(nèi)分泌因素如母體內(nèi)分泌功能失調(diào)如卵巢黃體功能不全；生殖器宮疾病如子宮畸形、盆腔腫瘤等亦可引起胎停育；還有外部環(huán)境如現(xiàn)在環(huán)境污染很嚴重這些也可能造成胚胎停止發(fā)育。一旦胚胎發(fā)生停育要及時診斷出來，這樣臨床醫(yī)生可以迅速處理停育的胚胎，防止停育的胚胎停留在患者體內(nèi)太久而導(dǎo)致宮內(nèi)腔感染、胚胎機化，嚴重者可能會影響孕婦盆腔及腹腔且可能留有不孕不育的后遺癥，給患者和家人的身心帶來很大的打擊[4]。因此通過陰道超聲及時正確識別胚胎停育是每一個超聲醫(yī)生必須學(xué)會的技能。本研究胚胎停育的52例患者中，未出現(xiàn)孕囊位于子宮中下段或者宮頸管，未出現(xiàn)難免流產(chǎn)的表現(xiàn)，推斷原因，本醫(yī)院在孕婦孕周第6周就給孕婦建檔，接下來對孕婦進行密切隨訪觀察，同時對孕婦也進行了健康教育，如果發(fā)現(xiàn)腹痛、出血要及時就醫(yī)，所以對于本研究中腹痛出血的患者都是第一時間發(fā)現(xiàn)胎停的，還未達到難免流產(chǎn)的時間。本次所有納入研究的胚胎停育的患者都住院先予以藥物流產(chǎn)，排出的組織均進行了病理檢查，確認胚胎停育。這證明經(jīng)陰道超聲多普勒檢查胚胎停育是可行的，這可能和我們檢查的設(shè)備是GE E8有關(guān)，E8的分辨率和敏感性在目前世界上的機器中都是很不錯的，同時也和我們此次入選的患者標準有關(guān)，本次入選人群沒有任何子宮器質(zhì)性的病變，沒有肌瘤、縱隔、腺肌癥等干擾因素，更清晰地看到?jīng)]有跳動的胎心或者心管搏動。本次研究對這52例患者進行超聲檢測，對孕囊形態(tài)、測量、胎心、卵黃囊等進行了觀察，且最后病理結(jié)果與陰超診斷胚胎停育完全吻合，證明了陰道彩色多普勒超聲對宮內(nèi)妊娠囊中止發(fā)育的探究是全面和準確的，值得在臨床中應(yīng)用和推廣。

以下為本次研究中圖片分型依據(jù)。

Ⅰ型：空囊無回聲型該型主要以子宮略有增大或大小無明顯改變，宮腔內(nèi)可見規(guī)則或欠規(guī)則無回聲區(qū)，邊緣呈環(huán)狀強回聲，無回聲區(qū)內(nèi)部無明顯胚芽及無卵黃囊聲像。經(jīng)彩色多普勒超聲檢查為Ⅰ型者有24例（46.2%）。其中孕娠囊變形型為5例（9.6%），此5例張力差，患者子宮內(nèi)孕娠囊沒有胚胎胚芽以及卵黃囊顯示。母體子宮肌層內(nèi)壁較清晰，部分孕囊與子宮肌壁間略有分離。

Ⅱ型：光團/光斑該型妊娠囊內(nèi)部回聲呈不均勻分布。經(jīng)超聲陰道檢查顯示子宮略有增大，妊娠囊內(nèi)胚胎或胎兒以及胎盤的正常形態(tài)和回聲幾乎消失，取而代之的是不規(guī)則的中、低或高水平點狀或斑片狀聲像 ，部分伴不規(guī)則狀無回聲，未見明顯卵黃囊。經(jīng)彩色多普勒聲檢查為Ⅱ型有15例（28.8%）。

Ⅲ型：胚胎模糊型該型經(jīng)超聲檢查子宮明顯增大，子宮內(nèi)可見形態(tài)欠規(guī)則的孕囊，囊內(nèi)出現(xiàn)斑點狀、斑團狀的胚芽或胚胎聲像，部分可顯示卵黃囊但未見心管搏動或胎心搏動，部分可見胚胎或者胎兒大體輪廓，甚至可看到四肢。經(jīng)彩色多普勒聲檢查為Ⅱ型有13例（25%）。

本次二維彩超和三維彩超均可以根據(jù)上述分型依據(jù)對圖片進行分型，分型依據(jù)在二維彩超超聲圖片和三維彩超中均得到了體現(xiàn)，Ⅰ型空囊伴孕囊變形型3例（圖1、圖2、圖5）、Ⅱ型光團/光斑型3例（圖2、圖6）、Ⅲ型胚胎模糊型3例（圖3、圖7）。其中三維圖像較二維更直觀和立體。

綜上所述，陰道二維超聲成像和彩色三維成像能夠?qū)ε咛ネＳ娜焉锬业男螒B(tài)和囊內(nèi)容物進行準確顯示和分型[5]，超聲醫(yī)生正確識別胚胎停育的圖像可為正確的診斷提供有效的依據(jù)。