宋炳偉，何佳偉，甄勇，何亮，申林海，閆可

腦動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)仍然是目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要方法之一，但對(duì)于一些血管解剖以及瘤頸顯露困難的動(dòng)脈瘤，在夾閉過程中因無法直視觀察動(dòng)脈瘤，使得動(dòng)脈瘤首次夾閉后會(huì)有動(dòng)脈瘤殘留、瘤周血管閉塞及載瘤動(dòng)脈狹窄等問題，需要術(shù)中及時(shí)對(duì)動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行調(diào)整，防止術(shù)后動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)破裂出血及腦缺血事件的發(fā)生[1-4]。術(shù)中為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)夾閉后存在的問題，相繼采用了一些監(jiān)測(cè)方法，如熒光造影、DSA、神經(jīng)內(nèi)鏡、多普勒超聲及電生理檢測(cè)等，其中以術(shù)中熒光造影和DSA最為常用、準(zhǔn)確，DSA為“金標(biāo)準(zhǔn)”。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)中熒光造影和DSA監(jiān)測(cè)下動(dòng)脈瘤夾的調(diào)整率分別為4%～12%和6%～17%[5]。蘇北人民醫(yī)院2016年3月—2020年7月，采用術(shù)中DSA監(jiān)測(cè)191例腦動(dòng)脈瘤患者動(dòng)脈瘤夾閉后的即刻效果；對(duì)其中發(fā)生載瘤動(dòng)脈狹窄的22例患者，應(yīng)用原位松夾技術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾調(diào)整，取得了滿意的效果?，F(xiàn)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 22例發(fā)生載瘤動(dòng)脈狹窄的患者中，男8例，女14例；年齡35～77 歲，平均( 56.7 ±10.2)歲?；颊咧饕R床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐及輕度意識(shí)障礙；術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)8例；動(dòng)脈瘤大小平均為(7.7±4.0)mm。均經(jīng)CT血管成像(CTA)證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血，并均在復(fù)合手術(shù)室內(nèi)行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)CTA或DSA證實(shí)為動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；(2)Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ-Ⅲ級(jí)；(3)術(shù)中DSA證實(shí)動(dòng)脈瘤夾閉后存在載瘤動(dòng)脈狹窄；(4)應(yīng)用原位松夾技術(shù)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾；(5)夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)應(yīng)用臨時(shí)阻斷夾阻斷載瘤動(dòng)脈近端。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)中DSA證實(shí)動(dòng)脈瘤夾閉后瘤頸殘留、瘤周血管閉塞以及載瘤動(dòng)脈狹窄合并動(dòng)脈瘤殘留；(2)夾層或假性動(dòng)脈瘤；(3)未行術(shù)中DSA檢查。

1.2 方法 患者全身麻醉下，取仰臥位，頭偏向一側(cè)，標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路或眶上外側(cè)入路開顱。右側(cè)股動(dòng)脈穿刺放置5F動(dòng)脈鞘，行全腦血管造影，明確動(dòng)脈瘤位置和數(shù)量；同時(shí)行三維旋轉(zhuǎn)DSA，進(jìn)一步了解動(dòng)脈瘤與周圍組織的關(guān)系，模擬手術(shù)入路和制定夾閉預(yù)案。移除造影機(jī)，顯微鏡下分離載瘤動(dòng)脈近端，臨時(shí)阻斷夾阻斷載瘤動(dòng)脈近端后仔細(xì)分離動(dòng)脈瘤瘤頸，夾閉動(dòng)脈瘤，常規(guī)給予罌粟堿腦棉片濕敷。再次行三維旋轉(zhuǎn)DSA，并在切線位行二維造影。若發(fā)現(xiàn)載瘤動(dòng)脈狹窄，則優(yōu)先采用原位松夾技術(shù)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾，若未達(dá)滿意效果則改為移動(dòng)動(dòng)脈瘤夾的方法進(jìn)行調(diào)整，反復(fù)目標(biāo)血管造影，直至夾閉滿意。如果應(yīng)用多枚動(dòng)脈瘤夾夾閉動(dòng)脈瘤，則需利用圖像融合技術(shù)將動(dòng)脈瘤夾融入三維DSA圖像中，明確目標(biāo)動(dòng)脈瘤夾后再采用原位松夾技術(shù)進(jìn)行調(diào)整(圖1)。原位松夾技術(shù)要點(diǎn)：一手持動(dòng)脈瘤持夾鉗，另一手持吸引器，吸引器在動(dòng)脈瘤周圍輔助吸引動(dòng)脈瘤周圍血性腦脊液，充分顯露動(dòng)脈瘤；在無臨時(shí)阻斷夾阻斷載瘤動(dòng)脈近心端的情況下，緩慢松弛動(dòng)脈瘤夾約50%，使動(dòng)脈瘤夾能輕輕“夾住”動(dòng)脈瘤頸，保持動(dòng)脈瘤夾不移動(dòng)，然后緩慢釋放動(dòng)脈瘤夾，再次夾閉動(dòng)脈瘤。若效果不理想，則加大松弛程度至70%～90%，重復(fù)上述動(dòng)作一次。在此過程中若發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂出血，則用吸引器吸住破口或者在破口處放置一枚動(dòng)脈瘤夾；但要保證此動(dòng)脈瘤夾與要調(diào)整的動(dòng)脈瘤夾有一定的間隙，否則會(huì)影響調(diào)整效果；不能用臨時(shí)阻斷夾阻斷載瘤動(dòng)脈。

A：在三維空間內(nèi)觀察動(dòng)脈瘤夾與載瘤動(dòng)脈的關(guān)系，明確責(zé)任動(dòng)脈瘤夾； B：模擬手術(shù)視角下責(zé)任動(dòng)脈瘤夾的位置，便于術(shù)中尋找調(diào)整責(zé)任動(dòng)脈瘤夾圖1 動(dòng)脈瘤夾融入3D-DSA結(jié)果

2 結(jié) 果

2.1 動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)療效 在復(fù)合手術(shù)室治療的191例患者229枚動(dòng)脈瘤中，均用術(shù)中DSA監(jiān)測(cè)夾閉效果；其中有32例患者聯(lián)合術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)夾閉后效果。首次夾閉后有170枚動(dòng)脈瘤(74.2%)完全夾閉，24枚動(dòng)脈瘤(10.5%)瘤頸殘留， 7枚動(dòng)脈瘤(3.1%)瘤周血管閉塞，6枚動(dòng)脈瘤(2.6%)瘤頸殘留合并載瘤動(dòng)脈狹窄，22枚動(dòng)脈瘤(9.6%)單純載瘤動(dòng)脈狹窄。在22枚單純載瘤動(dòng)脈狹窄中，有4枚聯(lián)合術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)夾閉后效果，前交通動(dòng)脈瘤9枚(40.9%)，后交通動(dòng)脈瘤2枚(9.1%)，大腦中動(dòng)脈瘤11枚(50%)，無后循環(huán)動(dòng)脈瘤。首次夾閉動(dòng)脈瘤后載瘤動(dòng)脈輕度狹窄12例(54.5%)，中重度狹窄10例(45.5%)。

2.2 原位松夾技術(shù)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾的效果 在12例輕度狹窄患者中，采用原位松夾技術(shù)調(diào)整1次者10例(83.3%)、2次2例(16.7%)，未達(dá)滿意效果1例(8.3%)，平均調(diào)整1.4次/動(dòng)脈瘤。在10例中重度狹窄患者中，調(diào)整1次者3例(30.0%)、2次6例(60.0%)、3次1例(10.0%)，未達(dá)滿意效果2例(20.0%)，平均調(diào)整1.8次/動(dòng)脈瘤。原位松夾技術(shù)的總體有效率為86.4%?；颊咝g(shù)后無出現(xiàn)載瘤動(dòng)脈狹窄、閉塞造成的缺血事件，均無神經(jīng)功能惡化；亦無術(shù)中DSA相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 典型病例 患者男，36歲，因“突發(fā)頭痛伴惡心嘔吐2 d”于2020年7月入院；既往有高血壓病史3年。查體：意識(shí)清楚，言語清晰，Hunt-Hess分級(jí)Ⅱ級(jí)；雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏；頸抵抗，四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，雙側(cè)Babinski征(-)。術(shù)前頭顱CT檢查示蛛網(wǎng)膜下腔出血(圖2A)，CTA示大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤(圖2B)。在復(fù)合手術(shù)室行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。采用左側(cè)標(biāo)準(zhǔn)翼點(diǎn)入路開顱，開顱完成后右側(cè)股動(dòng)脈穿刺放置5F動(dòng)脈鞘，行全腦血管造影，同時(shí)行三維旋轉(zhuǎn)DSA，進(jìn)一步了解動(dòng)脈瘤與周圍組織、血管的關(guān)系(圖2C)。移除造影機(jī)，顯微鏡下分離M1，臨時(shí)阻斷夾阻斷M1后仔細(xì)分離動(dòng)脈瘤瘤頸，用T710和T700兩枚動(dòng)脈瘤夾沿閉合線夾閉動(dòng)脈瘤[5]。動(dòng)脈瘤夾閉后行腦血管造影發(fā)現(xiàn)顳干狹窄(圖2D)，利用原位松夾技術(shù)(圖2E)進(jìn)行調(diào)整1次，行腦血管造影證實(shí)血管狹窄消失(圖2F)。術(shù)后1周復(fù)查頭部CT未見顱內(nèi)相關(guān)區(qū)域梗死(圖2G)；患者康復(fù)出院。

A、B：術(shù)前CT及CTA示，左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤破裂出血； C：術(shù)中3D-DSA示左側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉處動(dòng)脈瘤，與術(shù)前CTA一致； D：動(dòng)脈瘤夾閉后術(shù)中3D-DSA顯示顳干中重度狹窄； E：術(shù)中采用原位松夾技術(shù)進(jìn)行動(dòng)脈瘤夾調(diào)整； F、G：術(shù)中動(dòng)脈瘤夾調(diào)整后腦血管造影顯示顳干狹窄明顯改善； H：術(shù)后頭顱CT未見腦梗死圖2 典型病例的影像學(xué)檢查及術(shù)中動(dòng)脈瘤夾調(diào)整

3 討 論

夾閉動(dòng)脈瘤的重要原則是在不影響原有血流模式的情況下將動(dòng)脈瘤瘤頸完全夾閉，最佳的夾閉方式是沿閉合線夾閉，恢復(fù)原有的血管解剖狀態(tài)[5-7]。對(duì)于一些窄頸、形態(tài)規(guī)則的動(dòng)脈瘤通過單動(dòng)脈瘤夾單純夾閉的方式便可達(dá)到上述目的；但是對(duì)一些寬頸、瘤頸形態(tài)不規(guī)則、大的及巨大的復(fù)雜動(dòng)脈瘤，通過單動(dòng)脈瘤夾單純夾閉的方法無法達(dá)到上述目的，需要采用串聯(lián)夾閉和多瘤夾組合夾閉方法[8]。組合夾閉方法主要有[9-12]：(1)交叉夾閉，即用單純夾閉的方法夾閉瘤頸后，再用有窗動(dòng)脈瘤夾跨前一枚動(dòng)脈瘤夾夾閉殘留瘤頸，達(dá)到完全閉合動(dòng)脈瘤瘤頸的目的；(2)滑動(dòng)夾閉，即在單純夾閉的基礎(chǔ)上再在第一個(gè)動(dòng)脈瘤瘤夾上面、下面或者背面放置另外動(dòng)脈瘤夾；(3)對(duì)面夾閉，即兩枚動(dòng)脈瘤夾的葉片尖端相對(duì)；(4)混合夾閉，即同時(shí)應(yīng)用交叉、滑動(dòng)夾閉或?qū)γ鎶A閉的方法。采用各種技術(shù)方法夾閉動(dòng)脈瘤的目的是避免出現(xiàn)動(dòng)脈瘤殘留、穿支閉塞、載瘤動(dòng)脈狹窄等問題，但并不能完全避免。

有研究顯示，動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后瘤周血管損傷率為1.6%～21%，載瘤動(dòng)脈瘤狹窄率為3.0%～8.0%，載瘤動(dòng)脈閉塞發(fā)生率為2.2%～5.1%[13]，瘤頸殘留率為2.0%～8.0%[1，6，14-15]。本組患者的穿支血管閉塞率為3.1%，單純載瘤動(dòng)脈狹窄率為9.6%，瘤頸殘留率10.5%，瘤頸殘留合并載瘤動(dòng)脈狹窄率為2.6%；略高于文獻(xiàn)報(bào)道。之所以高是因?yàn)樾g(shù)中均采用3D-DSA進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)夾閉意外的精確性高于其他監(jiān)測(cè)方法[4，16-17]；另外經(jīng)常采用術(shù)中DSA監(jiān)測(cè)夾閉效果會(huì)弱化顯微鏡下對(duì)夾閉效果的判斷[18]。夾閉術(shù)后殘留動(dòng)脈瘤的年出血率為1.9%，高于未破裂動(dòng)脈瘤的年出血率[17，19-20]，重要血管狹窄或閉塞而引起腦梗死的發(fā)生率為2.5%[13]。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)夾閉存在問題時(shí)則須調(diào)整動(dòng)脈瘤夾，避免不良事件的發(fā)生。動(dòng)脈瘤夾調(diào)整對(duì)術(shù)者來講是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)，需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。動(dòng)脈瘤夾閉后存在的問題不同，所采用的動(dòng)脈瘤夾調(diào)整方法也不同。(1)瘤頸殘留，若殘留位于視角上方，可采用滑動(dòng)方法，在第一個(gè)瘤夾下面放置一枚動(dòng)脈瘤夾，一般為迷你動(dòng)脈瘤夾；若位于視角下方則需采用交叉夾閉方法進(jìn)行調(diào)整；若瘤頸殘留較多，有足夠的手術(shù)空間，也可采用對(duì)面夾閉的方法。另外用左手持夾進(jìn)行調(diào)整夾閉，有時(shí)會(huì)取得意想不到的效果。(2)分支血管閉塞，瘤夾調(diào)整一般不復(fù)雜，松解分支血管，用吸引器牽拉分支血管，增加分支血管與動(dòng)脈瘤瘤頸之間間隙，重新放置動(dòng)脈瘤夾；有時(shí)為了保證重要分支血管的通暢，也可適當(dāng)殘留動(dòng)脈瘤瘤頸。避免此類問題的關(guān)鍵是及時(shí)發(fā)現(xiàn)分支血管閉塞，有時(shí)單純靠顯微鏡下肉眼觀察很難發(fā)現(xiàn)，需要借助一些輔助手段，如術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)、術(shù)中超聲、熒光造影及術(shù)中DSA檢查[2，15]。本組7例動(dòng)脈瘤周圍血管閉塞患者中，有6例患者是通過術(shù)中DSA發(fā)現(xiàn)的，1例患者是術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的，經(jīng)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾后血流均恢復(fù)。(3)載瘤動(dòng)脈狹窄，在動(dòng)脈瘤夾調(diào)整中占比較高，近42.9%[21]；對(duì)于此問題通常的做法是采用平行、滑動(dòng)瘤夾調(diào)整，或者緊靠第一枚瘤夾放置另一枚瘤夾，然后再把第一枚瘤夾取下；但此方法容易出現(xiàn)瘤頸殘留，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者才能做到“恰如其分”；術(shù)者做法是先采用原位松夾技術(shù)進(jìn)行調(diào)整，此方法操作簡(jiǎn)單、快速，即使缺少經(jīng)驗(yàn)的年輕術(shù)者也能很快掌握此技術(shù)，若不能達(dá)到滿意效果，再采用通常的做法進(jìn)行調(diào)整。

原位松夾技術(shù)應(yīng)用的前提條件是首次夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)載瘤動(dòng)脈近心端臨時(shí)阻斷，臨時(shí)阻斷的載瘤動(dòng)脈血管壁的張力會(huì)降低，夾閉動(dòng)脈瘤時(shí)更容易造成狹窄。此技術(shù)利用的是原有血流動(dòng)力學(xué)模式中載瘤動(dòng)脈血管壁的自然張力；在自然張力的作用下，載瘤動(dòng)脈血管壁會(huì)與半松弛狀態(tài)下的動(dòng)脈瘤夾葉片發(fā)生相對(duì)滑動(dòng)，達(dá)到自行調(diào)整動(dòng)脈瘤夾的目的。此方法簡(jiǎn)單易行，不會(huì)造成其他的副損傷，更不會(huì)造成瘤頸殘留。本研究用此技術(shù)調(diào)整了22枚動(dòng)脈瘤，有效率為86.4%，未發(fā)現(xiàn)調(diào)整后有穿支血管損傷、動(dòng)脈瘤瘤頸殘留、撕裂的患者。即使重度狹窄的患者也可以用此技術(shù)進(jìn)行調(diào)整，但是需要加大動(dòng)脈瘤夾得松弛程度，甚至完全松開，有時(shí)也需要重復(fù)操作。本組10例中重度狹窄患者采用原位松夾技術(shù)調(diào)整動(dòng)脈瘤夾，也取得了良好的效果，其中8例患者調(diào)整滿意，平均調(diào)整次數(shù)為1.8次。

綜上所述，原位松夾技術(shù)安全、簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)曲線低，易于被年輕術(shù)者掌握。此技術(shù)安全有效地解決了動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后載瘤動(dòng)脈狹窄的難題，降低了術(shù)后缺血并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。