包狄

由于環(huán)境污染、生育年齡推遲、生活壓力大等原因，社會(huì)上不孕夫婦在逐漸增加。同時(shí)由于我國受傳宗接代觀念影響，多數(shù)家庭盼子心切，使不育夫婦承受著極大的心理壓力，甚至引發(fā)離異、婚外戀之類家庭乃至社會(huì)問題。而輔助生育技術(shù)，即通常所說的試管嬰兒，可以使一部不孕不育夫婦實(shí)現(xiàn)妊娠生子的愿望，近年來受到廣泛的關(guān)注。

什么是輔助生育技術(shù)

輔助生殖技術(shù)是人類輔助生殖技術(shù)（ART）的簡稱，指采用醫(yī)療輔助手段使不育夫婦妊娠的技術(shù)，包括人工授精（AI）和體外受精-胚胎移植（IVF-ET）及其衍生技術(shù)兩大類。通過輔助生育技術(shù)，創(chuàng)建便于精子與卵子會(huì)合的捷徑，或是建立有利于精卵結(jié)合的優(yōu)越環(huán)境，從而達(dá)到助孕的目的。

1945年，美籍華人科學(xué)家張明覺開始做兔子體外受精實(shí)驗(yàn)。經(jīng)過深入研究，張明覺用實(shí)驗(yàn)證實(shí)了體內(nèi)受精的精子，是在輸卵管內(nèi)等候卵子的過程中，完成了激活自身的某種生理變化，所以能使卵子受精。同年，澳大利亞學(xué)者Austis也在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)相同現(xiàn)象，稱之為精子獲能。國際生物學(xué)界將二人的研究成果命名為“張·奧斯汀”原理。1959年，張明覺與科學(xué)家Pincus合作研究，成功實(shí)現(xiàn)了兔子的體外受精和胚胎移植，為人類IVF-ET的建立奠定了基礎(chǔ)。1978年7月25日，因輸卵管因素不孕的Lesley分娩了世界上第一例試管嬰兒Louise Brown，至此人類IVF-ET技術(shù)正式建立，其發(fā)明人Robert Edwards博士也因此獲得了2010年度諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。隨后，輔助生育技術(shù)在世界范圍內(nèi)蓬勃發(fā)展。

在國外輔助生育技術(shù)發(fā)展的同時(shí)，我國的醫(yī)學(xué)工作者也在積極開展輔助生育技術(shù)。1985年4月和1986年12月，我國臺(tái)灣、香港先后誕生了兩地的首例試管嬰兒。1988年3月，在張麗珠教授團(tuán)隊(duì)的努力下，北醫(yī)三院誕生了中國內(nèi)地首例試管嬰兒。首例贈(zèng)胚試管嬰兒于1988年6月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院（原湖南醫(yī)科大學(xué)）誕生。1995年2月，中國首例凍融胚胎試管嬰兒誕生。1996年4月，中國首例ICSI試管嬰兒在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院誕生。1999年中國首例PGD也在同一家醫(yī)院完成。隨著熒光原位雜交（FISH）技術(shù)在植入前診斷染色體非整倍體及胚胎性別獲得成功后，多重PCR、熒光PCR和多色FISH等技術(shù)，特別是1999年以來開展的間期核轉(zhuǎn)換、全基因組擴(kuò)增和比較基因組雜交相繼用于PGD，促進(jìn)了PGD的應(yīng)用。冷凍技術(shù)在中國生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用發(fā)展始于20世紀(jì)80年代，1981年，中國首個(gè)人類精子庫在中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院創(chuàng)立，并于2004年向社會(huì)開放自存精子服務(wù)。2006年1月，我國首例、國際上第2例“三凍（凍卵、凍精、凍胚胎，再解凍移植入母體子宮內(nèi)）”試管嬰兒在北京大學(xué)第三醫(yī)院誕生。

2010年，經(jīng)教育部批準(zhǔn)北京大學(xué)第三醫(yī)院、山東大學(xué)省立醫(yī)院和浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院分別籌建了輔助生殖、生殖內(nèi)分泌、生殖遺傳3個(gè)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，這是我國生殖醫(yī)學(xué)研究發(fā)展史上一件尤為重要的事情。

目前，中國內(nèi)地已經(jīng)有五百余家生殖醫(yī)學(xué)中心能夠開展常規(guī)體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術(shù)，且能保持穩(wěn)定的成功率。中國輔助生育技術(shù)衍生技術(shù)的應(yīng)用范圍和技術(shù)水平已接近國際先進(jìn)水平。

輔助生育技術(shù)的利和弊

輔助生育技術(shù)就像一把雙刃劍，它通過采用醫(yī)療輔助手段使不育夫婦獲得妊娠，從而實(shí)現(xiàn)生子愿望的同時(shí)，也帶來了一些弊端，比如多胎妊娠、促排卵藥物的過度使用、卵巢過度刺激綜合征、母/子代的安全、婦科腫瘤和子代生長發(fā)育、遺傳疾病的發(fā)生等。另外，配子捐贈(zèng)在臨床應(yīng)用時(shí)倫理規(guī)范和法律制度不夠健全，導(dǎo)致在利益驅(qū)使下，有些機(jī)構(gòu)違規(guī)進(jìn)行輔助生殖技術(shù)，如代孕、配子買賣及無準(zhǔn)入提供輔助生殖技術(shù)等，這些都需要國家制定更完善的規(guī)章制度來規(guī)范輔助生育技術(shù)的實(shí)施。

不同類型輔助生殖技術(shù)的適應(yīng)證

輔助生殖技術(shù)可分人工授精、體外受精、卵胞漿內(nèi)單精子注射、胚胎植入前遺傳學(xué)診斷、胚泡轉(zhuǎn)移技術(shù)等。下面簡單介紹一下不同技術(shù)及其適應(yīng)證。

1.人工授精（AI）

以非性交方式將精子置入女性生殖道內(nèi)，使精子與卵子自然結(jié)合，實(shí)現(xiàn)受孕的方法。人類最早一例成功的AI治療是John Hunter于1790年為嚴(yán)重尿道下裂患者的妻子進(jìn)行的配偶間人工授精。至今雖已200多年，但仍是常用的有效助孕技術(shù)。根據(jù)精液來源不同，AI分夫精人工授精（AIH）和供精（非配偶）人工授精（AID）。兩者適應(yīng)證有所不同。

AIH適應(yīng)證：①一定程度的男性少、弱、精液液化異常、逆行射精等;②男性性功能障礙，如陽痿、早泄、不射精等;③男女生殖道畸形，如男性尿道下裂、女性陰道與宮頸狹窄、嚴(yán)重宮頸糜爛等;④女方宮頸黏液異常;⑤心理因素導(dǎo)致的性交不能;⑥免疫性不孕;⑦原因不明的不孕不育。

AID適應(yīng)證：①不可逆的無精子癥，嚴(yán)重的少精癥、弱精癥和畸精癥;②輸精管復(fù)通失敗;③射精障礙;④男方和（或）家族有不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾病;⑤母兒血型不合不能得到存活新生兒。

必須強(qiáng)調(diào)，在適應(yīng)證①②③中，除睪丸性無精子癥外，其他擬行供精人工授精技術(shù)的患者，醫(yī)務(wù)人員必須向其交代清楚，通過卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)也可使其有自己血親關(guān)系的后代。如果患者本人仍堅(jiān)持放棄通過卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)助孕的權(quán)益，則必須與其簽署知情同意書后方可采用供精人工授精技術(shù)助孕。

2.體外受精-胚胎移植（IVF-ET）

又稱一代試管嬰兒。是將從母體取出的卵子置于培養(yǎng)皿內(nèi)，加入經(jīng)優(yōu)選誘導(dǎo)獲能處理的精子，使精卵在體外結(jié)合，并發(fā)育成前期胚胎后移植回母體子宮內(nèi)，經(jīng)妊娠后分娩嬰兒。

適應(yīng)證：①女方各種因素導(dǎo)致的配子運(yùn)輸障礙;②排卵障礙;③子宮內(nèi)膜異位癥;④男方少、弱精子癥;⑤不明原因的不育;⑥免疫性不孕。

3.卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射（ICSI）

又稱二代試管嬰兒，其操作方法是不用進(jìn)行精子的誘導(dǎo)獲能處理，只需選擇一個(gè)形態(tài)正常、緩慢運(yùn)動(dòng)的精子先予以制動(dòng)。方法用注射針擠壓精子尾部，稍微擦破細(xì)胞質(zhì)膜，誘導(dǎo)精子從擦破點(diǎn)釋放精子細(xì)胞質(zhì)體因子激活卵細(xì)胞。卵細(xì)胞的激活對(duì)ICSI的正常受精至關(guān)重要。接著按尾先頭后的順序吸精子放入注射針，再通過顯微操作，將精子注入卵胞漿內(nèi)，即完成受精。其他技術(shù)環(huán)節(jié)同于常規(guī)IVF-ET。

適應(yīng)證：①嚴(yán)重的少、弱、畸精子癥;②不可逆的梗阻性無精子癥;③生精功能障礙（排除遺傳缺陷疾病所致）;④免疫性不育;⑤體外受精失敗;⑥精子頂體異常;⑦需行植入前胚胎遺傳學(xué)檢查者。

4.胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（PGD）

此法也稱第三代試管嬰兒，指在胚胎移植前，取胚胎的遺傳物質(zhì)進(jìn)行分析，診斷是否有異常，篩選健康胚胎移植，防止遺傳病傳遞的方法。診斷可以在不同時(shí)期進(jìn)行。（1）在受精前，將卵子的第一極體用顯微操作針抽出診斷;（2）在卵裂期，當(dāng)胚胎發(fā)育到6～8個(gè)細(xì)胞階段，抽取1～2個(gè)細(xì)胞;（3）在囊胚期，取滋養(yǎng)外胚層細(xì)胞，可得到較多的細(xì)胞，增加診斷的可靠性。

適應(yīng)證：主要用于單基因相關(guān)遺傳病、染色體數(shù)目與結(jié)構(gòu)異常、性連鎖遺傳病及與高齡相關(guān)的非整倍體檢測等。

5.胚泡轉(zhuǎn)移技術(shù)

又稱第四代試管嬰兒。其助孕步驟分為3步。（1）對(duì)需要做第4代試管的夫妻，男方提供精子，女方提供卵子，進(jìn)行試管授精;（2）還需要一位女性贈(zèng)送一枚卵子，去掉細(xì)胞核;（3）將第1步里的精子原核和卵子原核，放在第2步里的去掉細(xì)胞核的卵子里，最終形成胚胎，然后進(jìn)行移植。通過此種方式出生的孩子，有三個(gè)“親”-父親、母親、母親，所以也稱為三親試管嬰兒。目前第4代試管嬰兒技術(shù)適用于卵子線粒體有缺陷的女性，但爭議很大，也沒有在臨床上推廣。

總之，輔助生育技術(shù)日新月異的發(fā)展，其分類也不代表一代比上一代好，而是每一代技術(shù)適用于不同的人群。在臨床應(yīng)用中，需要結(jié)合不孕不育夫婦個(gè)體情況，選擇合適的方法進(jìn)行助孕治療。

輔助生育技術(shù)的禁忌和倫理方面的限制

輔助生育技術(shù)能通過醫(yī)療手段幫助一部分不孕不育夫婦妊娠生子，但也不是所有的不孕不育夫婦都能通過此種技術(shù)獲得生子的愿望。其也存在一定的禁忌證。①男女任何一方患有嚴(yán)重的精神疾患、泌尿生殖系統(tǒng)急性感染、性傳播疾病;②患有《母嬰保健法》規(guī)定的不宜生育且目前無法進(jìn)行產(chǎn)前診斷或胚胎植入前遺傳學(xué)診斷的遺傳性疾病;③夫妻任何一方具有吸毒等嚴(yán)重不良嗜好;④夫妻任何一方接觸致畸量的射線、毒物、藥物并處于作用期;⑤女方子宮不具備妊娠功能或嚴(yán)重軀體疾病不能承受妊娠，或有IVF-ET其他禁忌證的夫婦。所以在行輔助生殖助孕技術(shù)前，夫妻雙方均要行術(shù)前檢查，確保身體狀態(tài)合適才可進(jìn)行。

做輔助生殖技術(shù)要嚴(yán)格遵守原國家衛(wèi)計(jì)委規(guī)定的7大倫理原則，即有利于患者、知情同意、保護(hù)后代、社會(huì)公益、保密、嚴(yán)防商業(yè)化、倫理監(jiān)督。

嚴(yán)禁以下行為：①禁止給不符合國家法規(guī)和條例規(guī)定的夫婦和單身婦女實(shí)施人類輔助生殖技術(shù);②禁止克隆人;③禁止無醫(yī)學(xué)指征的性別選擇;④禁止實(shí)施代孕技術(shù);⑤禁止實(shí)施胚胎贈(zèng)送;⑥禁止實(shí)施以治療不育為目的的人卵胞漿移植及核移植技術(shù);⑦禁止人類與異種配子的雜交，禁止人類體內(nèi)移植異種配子、合子和胚胎，禁止異種體內(nèi)移植人類配子、合子和胚胎;⑧禁止以生殖為目的對(duì)人類配子、合子和胚胎進(jìn)行基因操作;⑨禁止實(shí)施近親間的精子和卵子結(jié)合;⑩禁止在患者不知情和自愿的情況下，將配子、合子和胚胎轉(zhuǎn)送他人或進(jìn)行科學(xué)研究;禁止開展人類嵌合體胚胎試驗(yàn)研究。

總之，輔助生育技術(shù)應(yīng)用越來越廣，通過此種技術(shù)獲得孩子的夫婦也日益增多，但輔助生育技術(shù)涉及社會(huì)、倫理、道德、法律等問題，在應(yīng)用時(shí)需要嚴(yán)格把握適應(yīng)證，嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，避免隨意擴(kuò)大適用指征的做法，導(dǎo)致輔助生殖技術(shù)的濫用。■