鄭炎斌 何錦安 郭柱能 張紹海 李緒松

廣東省中山市中醫(yī)院骨二科，廣東中山528400

跟骨骨折為臨床常見的足踝部骨折類型，其發(fā)生率約占全身骨折的2%[1]。且該骨折多為高處墜落縱向垂直暴力損傷，骨折嚴(yán)重[2]。而跟骨骨折局部皮膚軟組織條件情況對骨折手術(shù)的成敗有著至關(guān)重要的影響[3]。足踝部腫脹的消退向來緩慢，因此跟骨骨折患者術(shù)前等待時(shí)間均較長[4]。低溫沖擊鎮(zhèn)痛治療逐漸被應(yīng)用于急性創(chuàng)傷的腫痛治療當(dāng)中[5]。本研究旨在應(yīng)用低溫沖擊鎮(zhèn)痛療法聯(lián)合石膏止痛軟膏促進(jìn)跟骨骨折術(shù)前腫脹消退，緩解骨折后局部疼痛，以期提供更有效的治療途徑。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取2019年6月1日 至11月30日 來 自 于 中山市中醫(yī)院顯微創(chuàng)傷科門急診收治的跟骨閉合性骨折患者50例。按隨機(jī)數(shù)字表法，平均分成治療組與對照組，每組各25例，對照組男10例，女15例，年齡23～53歲，平均（35.6±3.0）歲，平均骨折后（4.2±0.5）h就診。治療組男9例，女16例，年齡23～58歲，平均（36.3±3.3）歲，平均骨折后（3.7±0.8）h就診。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①X線檢查下單側(cè)跟骨閉合性骨折；②意識清楚、無溝通障礙；③符合手術(shù)指征；④依從性較高可配合完成干預(yù)療程；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；②雷諾綜合征或其他血管痙攣性疾病如血栓性動脈炎等，對低溫過敏，局部循環(huán)不良者；③既往踝關(guān)節(jié)手術(shù)史；④合并嚴(yán)重心腦血管疾病，嚴(yán)重貧血、糖尿病、低蛋白血癥等影響愈合的因素；⑤肢感覺減退或障礙，不合作；⑥合并其他類型骨折。

1.3 方法

入院后常規(guī)治療為絕對臥床休息、患肢墊高（高于心臟水平），靜滴20%甘露醇注射液125 ml，q8 h，若有張力性水皰，應(yīng)及時(shí)行抽吸處理。對照組入院后即開始接受患處低溫沖擊鎮(zhèn)痛儀（常州瑞海英諾醫(yī)療科技公司，CRYOFOS I）治療，治療方法：圍繞患肢腫脹部分進(jìn)行局部噴射，一個(gè)治療點(diǎn)約15 s，直至皮膚表面凝結(jié)成一層薄薄的白霜為止，治療總時(shí)間為2 min，每隔12小時(shí)進(jìn)行一次治療。治療組接受與對照組同樣的低溫沖擊鎮(zhèn)痛治療，在兩次治療間隔期外敷冷凍至6℃的本院自制石膏止痛軟膏（中山市中醫(yī)院制，粵藥制字Z20070535，規(guī)格50 g/貼；100 g/貼；150 g/貼），根據(jù)患者紅腫部位大小外敷患處，每次6～8 h，每日一次。若有張力性水皰，盡可能避免石膏止痛軟膏覆蓋張力性水皰。上述的低溫沖擊鎮(zhèn)痛治療及石膏止痛軟膏外敷治療，均由同一資深團(tuán)隊(duì)分工進(jìn)行。兩組患者均治療5 d。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

客觀評價(jià)低溫沖擊鎮(zhèn)痛療法聯(lián)合石膏止痛軟膏對跟骨骨折術(shù)前腫痛的臨床療效，包括治療前、后的疼痛評分、腫脹度與腫脹分度比較。疼痛視覺模擬評分表（VAS）評分：0～10級，0級表示無痛，10級表示劇痛。讓患者根據(jù)自我疼痛程度在標(biāo)尺上選定相應(yīng)數(shù)字進(jìn)行評級。腫脹度測量：測量方法，用皮尺自足跟最低點(diǎn)起內(nèi)外側(cè)分別經(jīng)內(nèi)外踝最高點(diǎn)后于踝前方測量肢體周徑長度（mm），腫脹度計(jì)算：（患肢肢體周徑-健肢部分肢體周徑）/健肢肢體周徑×100%。腫脹分度：按腫脹程度分成0～Ⅲ度。0度為無腫脹；I度為輕度腫脹、可見皮紋；Ⅱ度為中度腫脹、皮膚張力高、無皮紋；Ⅲ度為重度腫脹伴有張力性水皰[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)均采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，等級資料用Ridit檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后疼痛評分、腫脹度比較

治療前兩組的疼痛評分、腫脹度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組的疼痛評分、腫脹度均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后治療組疼痛評分、腫脹度均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后疼痛評分、腫脹度比較（±s）

表1 兩組患者治療前后疼痛評分、腫脹度比較（±s）

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2.2 兩組患者治療前后腫脹分度比較

治療前兩組各腫脹分度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)治療后治療組0度腫脹率（68.00%）高于對照組（8.00%），而其他分度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后腫脹分度比較[n（%）]

3 討論

跟骨骨折為臨床常見骨折類型，傷后腫痛明顯、局部腫痛劇烈，嚴(yán)重的粉碎性骨折常伴有局部皮膚的張力性水皰，Sanders Ⅲ、Ⅳ型骨折傷后腫痛尤其顯著，影響患者的康復(fù)，增加住院天數(shù)及住院費(fèi)用，加大患者的經(jīng)濟(jì)壓力。而手術(shù)雖為治療的常見手段，但是術(shù)前嚴(yán)重的腫脹疼痛會對患者產(chǎn)生一定的影響，因此降低術(shù)前的腫脹對術(shù)后的治療極其重要[7-8]。如何更高效、更安全地緩解跟骨骨折后腫痛，縮短術(shù)前住院天數(shù)，降低術(shù)后皮膚軟組織并發(fā)癥是目前亟待解決的問題。目前國內(nèi)外均有大量研究旨在縮短腫脹消退時(shí)間及緩解局部疼痛，常規(guī)方法為臥床，患肢抬高并超平臥心臟水平，促進(jìn)靜脈回流以消腫[9-10]。臨床上促進(jìn)消腫方法分為藥物治療與物理治療。物理治療：目前冷凍治療廣泛用于早期的消腫止痛，應(yīng)用寒冷刺激皮膚黏膜而達(dá)到治療效果。常用冷療包括傳統(tǒng)冰袋外敷、氣壓冰囊等。傳統(tǒng)冰袋外敷因其簡便易用，成本低，在臨床上被廣泛應(yīng)用，但有冷凍效果慢、溫度不可控，直接接觸容易凍傷皮膚等缺點(diǎn)[11]。史莎等[12]通過使用氣壓冰囊聯(lián)合中藥噴涂的療法在跟骨骨折腫痛治療上取得良好的療效。低溫冷凍療法目前逐漸成為臨床上治療傷后疼痛的主要手段，數(shù)位學(xué)者通過研究，提示低溫冷凍療法可減輕疼痛。低溫冷療具有使微血管收縮、降低毛細(xì)血管通透性、抑制滲出、減少局部組織出血、使破裂出血的小血管及時(shí)凝固止血、降低局部組織的溫度及新陳代謝的作用，從而達(dá)到止痛、消腫、止血的目的。低溫沖擊療法是源自德國的最新一代冷凍治療方法，其通過高壓、超低溫的高純度CO2能在短時(shí)間內(nèi)令皮膚穩(wěn)定下降到4℃以下，同時(shí)刺激大腦皮質(zhì)產(chǎn)生神經(jīng)性低溫刺激，促發(fā)交感和副交感神經(jīng)系統(tǒng)自發(fā)的神經(jīng)反射，以調(diào)節(jié)血流量及淋巴液流量，促進(jìn)腫脹消退并促進(jìn)炎癥介質(zhì)吸收以緩解疼痛[13]。黃洪田等[14]通過研究對比低溫沖擊鎮(zhèn)痛治療和傳統(tǒng)冰敷治療，已證實(shí)低溫沖擊鎮(zhèn)痛治療在膝關(guān)節(jié)術(shù)后的療效存在優(yōu)越性。石膏止痛軟膏作為中山市中醫(yī)院自制的消腫止痛外敷中藥制劑，經(jīng)皮膚直接吸收，避免了此類中藥作為內(nèi)服煎劑或丸散劑使用時(shí)可能出現(xiàn)的神經(jīng)、消化系統(tǒng)方面的副反應(yīng)，已廣泛應(yīng)用于治療臨床急性創(chuàng)傷后腫痛，巴春等[15]也通過研究發(fā)現(xiàn)石膏止痛軟膏對急性軟組織損傷在損傷癥候指數(shù)評分及血流流變學(xué)較扶他林及好及施組存在明顯優(yōu)勢。石膏止痛軟膏是中山市中醫(yī)院院內(nèi)制劑，主要用石膏粉、食用調(diào)和油等成分制成。其具有清熱涼血、消腫祛瘀的作用，可退熱、增加鈣離子濃度、抑制神經(jīng)應(yīng)激能力。本研究中，治療前兩組疼痛評分、腫脹度、腫脹分度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組疼痛評分、腫脹度均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后治療組疼痛評分（1.18±0.26）分，低于對照組（2.37±0.41）分，治 療 組 腫 脹 度（9.86±2.34）%，低 于 對 照 組（15.27±3.61）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后治療組0度腫脹率（68.00%）高于對照組（8.00%），而其他分度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在跟骨骨折術(shù)前腫痛患者中，運(yùn)用低溫沖擊鎮(zhèn)痛療法聯(lián)合石膏止痛軟膏的治療方法，可明顯減輕患者疼痛癥狀，減輕患者腫脹癥狀，降低腫脹分度，為手術(shù)做好充分的準(zhǔn)備。