張芳之 楊春草 杜革術(shù)

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙 410208；2.長沙市中醫(yī)醫(yī)院，湖南長沙 410199

腦卒中后三周發(fā)生肢體痙攣的幾率高達(dá)80%[1]，其臨床特點(diǎn)為上肢屈肌群、下肢伸肌群的肌張力升高。腦卒中后肢體痙攣持續(xù)時(shí)間過長，會(huì)延長患者從痙攣期到恢復(fù)期的進(jìn)程，延遲肢體功能恢復(fù)[2-3]。痙攣性癱瘓導(dǎo)致肢體隨意運(yùn)動(dòng)減少，常伴肌肉失用性萎縮，痙攣導(dǎo)致的偏癱肢體疼痛、關(guān)節(jié)攣縮等，易引起患者焦慮抑郁，影響康復(fù)進(jìn)程。血壓、血糖、血脂是心腦血管疾病發(fā)病的高危因素，經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人們生活水平逐漸提高，此類風(fēng)險(xiǎn)也大為增加。我國腦卒中疾病負(fù)擔(dān)呈上升趨勢(shì)，主要體現(xiàn)在患病率、發(fā)病率、傷殘調(diào)整壽命年（DALY）、病死率上升[4-8]。缺血性腦卒中在腦卒中里占比約80%[9]。因此，縮短缺血性腦卒中康復(fù)進(jìn)程意義重大。針灸治療腦卒中后肢體痙攣得到廣泛認(rèn)可，針灸治療可改善患者中樞神經(jīng)功能，在腦損傷后功能重塑中起到積極作用[10]。臨床同樣使用灸法治療腦卒中后肢體痙攣。遠(yuǎn)古時(shí)代，人們發(fā)現(xiàn)可通過火燒治療病痛。灸法經(jīng)過幾千年發(fā)展，已成體系。目前尚無針灸、溫針灸治療缺血性腦卒中后肢體痙攣的對(duì)比觀察。本研究通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較督灸、溫針灸治療缺血性腦卒中后肢體痙攣的臨床療效，從而尋找更安全、更有效的治療方式，初步探索缺血性腦卒中后肢體痙攣的針灸循證醫(yī)學(xué)研究?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 擇2019年1月 至2020年1月 在 長 沙 市中醫(yī)醫(yī)院針灸科門診就診，針灸科、腦病科住院的缺血性腦卒中后肢體痙攣患者90例。隨機(jī)將患者分為3組，分別為治療組Ⅰ、治療組Ⅱ、對(duì)照組。治療組Ⅰ中男14例，女16例;年齡36～73歲，平 均（53.13±12.25）歲，病 程3～23周，平 均（11.10±5.47）周；治療組Ⅱ中男13例，女17例，年齡38～71歲，平均（55.00±8.83）歲；病程4～24周，平均（11.83±5.51）周；對(duì)照組中男15例，女15例；年齡38～74歲，平均（53.50±9.69）歲，病程5～25周，平均（13.07±5.51）周。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[11]中的相關(guān)診斷；②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《中風(fēng)病診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行）[12]；③痙攣的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：參考改良Ashworth痙攣狀態(tài)量表[13]。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中風(fēng)病、腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次發(fā)病，病程在3周至6月之間，年齡35～75歲，改良Ashworth分級(jí)在1～3級(jí)，Brunnstrom分期[13]在Ⅲ～Ⅳ期，頭顱CT或MRI證實(shí)為缺血性腦卒中，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒的患者，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：近期服用過肌松藥、鎮(zhèn)靜藥或接受過神經(jīng)阻滯術(shù)的患者；嚴(yán)重的關(guān)節(jié)炎、截肢、骨折等顯著肢體病損患者；存在意識(shí)障礙或精神病患者；嚴(yán)重的各器官功能障礙及癡呆、休克患者；妊娠；腫瘤患者；近期服用過抗痙攣藥、鎮(zhèn)靜安眠藥者。

1.4 方法

三組均采取內(nèi)科常規(guī)治療，參照《中國腦血管病防治指南》[14]抗凝、調(diào)脂、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血糖、血壓、改善腦循環(huán)、防治并發(fā)癥等。

對(duì)照組：對(duì)照組采用Bobath技術(shù)，通過擺放良肢位、反射性抑制、關(guān)鍵點(diǎn)控制、誘發(fā)調(diào)正反應(yīng)、平衡反應(yīng)及抑制上肢屈肌、下肢伸肌痙攣。40 min/次，1次/d，治療1周為1個(gè)療程，共訓(xùn)練4周。

治療組Ⅰ：治療組Ⅰ在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用溫針灸治療?；紓?cè)上肢陰經(jīng)：間使、尺澤、極泉；患側(cè)上肢陽經(jīng)：合谷、外關(guān)、手三里、肩髃；患側(cè)下肢陰經(jīng)：三陰交、陰陵泉、陰包；患側(cè)下肢陽經(jīng)：懸鐘、陽陵泉、風(fēng)市。患者平臥。穴位消毒后直刺約20～30 mm，陽經(jīng)采用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，陰經(jīng)采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法。得氣后將大小約18 mm×15 mm艾段置于合谷、手三里、肩髃、懸鐘、陽陵泉、風(fēng)市穴位的針柄上，連灸三壯后取針。1次/d，1周為1療程，治療4周。

治療組Ⅱ：治療組Ⅱ在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用督灸治療。醫(yī)者在督脈（大椎到腰俞）上涂抹姜汁后鋪上督灸粉（老師經(jīng)驗(yàn)用藥），將浸泡姜汁的消毒紗布擰干置于待灸部位，將8根棉簽間斷放于消毒紗布下，在大椎到腰俞用姜泥砌成姜段，在姜段上壓一小凹槽，在凹槽中放置捏好的艾絨，在督脈的起始段、結(jié)尾段、中間同時(shí)點(diǎn)燃艾絨，如患者感覺灼熱可上提紗布和棉簽使姜段稍離開人體，連灸3壯。4 d治療一次，治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療前、治療4周后對(duì)以下指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分：①生活能力參照改良Barthel（MBI）指數(shù)[13]；②運(yùn)動(dòng)功能參照簡(jiǎn)式Fugl-Meyer評(píng)定法（FMA）[13]；③痙攣分級(jí)參照改良Ashworth痙攣狀態(tài)量表（MAS）[13]。

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。無效：MAS評(píng)級(jí)無變化；有效：MAS減少1分；顯效：MAS減少2分或2分以上；痊愈：MAS 0分。（改良Ashworth痙攣分級(jí)賦分，0級(jí)、1級(jí)、1+級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)分別賦0～5分）。有效率=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料滿足正態(tài)性和方差齊性的，采用配對(duì)t檢驗(yàn)（組內(nèi)比較）或方差分析（組間比較），不符合正態(tài)性或方差齊性則采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或等級(jí)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后痙攣分級(jí)比較

治療后，三組患者痙攣分級(jí)均低于治療前（P＜0.05），治療組Ⅰ治療后痙攣分級(jí)較治療組Ⅱ、對(duì)照組顯著降低（P＜0.05），治療后，治療組Ⅱ與對(duì)照組痙攣分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組患者治療前后痙攣分級(jí)比較[n（%）]

2.2 三組患者治療前后MBI評(píng)分比較

三組患者治療后MBI評(píng)分均高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療后，治療組Ⅰ的MBI評(píng)分高于治療組Ⅱ及對(duì)照組（P＜0.05），治療組Ⅱ與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組治療前后MBI評(píng)分比較（±s，分）

表2 三組治療前后MBI評(píng)分比較（±s，分）

注：治療后，與治療組Ⅱ相比，*LSD-t=5.613，*P=0.006；治療后，與對(duì)照組相比，▽LSD-t=6.193，▽P=0.003，△LSD-t=0.581，△P=0.773

?

2.3 三組患者治療前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

治療后三組患者運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分均高于治療前（P＜0.05），治療后，治療組Ⅰ運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分高于治療組Ⅱ及對(duì)照組（P＜0.05），治療組Ⅱ與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組患者治療前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（±s，分）

表3 三組患者治療前后運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較（±s，分）

注：治療后，與治療組Ⅱ相比，*H=14.600，*P=0.030；治療后，與對(duì)照組相比，▽H=17.300，▽P=0.010，△H=2.700，△P=0.689

?

2.4 三組患者臨床療效比較

治療組Ⅰ總有效率為86.67%，顯著高于治療組Ⅱ的80.00%及對(duì)照組的76.67%（P＜0.05），治療組Ⅱ總有效率與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組患者臨床療效比較

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肢體痙攣病因病機(jī)為陰陽失調(diào)，筋脈失養(yǎng)。李時(shí)珍謂：“陽蹺主一身左右之陽，陰蹺主一身左右之陰”。《難經(jīng)·二十九難》指出：“陰蹺為病，陽緩而陰急，陽蹺為病，陰緩而陽急?！标庩栜E脈主肢體運(yùn)動(dòng)，且統(tǒng)領(lǐng)一身陰陽。人體陰陽失調(diào)則出現(xiàn)陰急陽緩、陽急陰緩的肢體活動(dòng)不利癥狀。缺血性腦卒中后肢體痙攣患者表現(xiàn)為上肢屈肌群、下肢伸肌群的肌張力升高。上肢肌張力升高的肌群主要為指屈肌群（拇收肌、拇長屈肌）、腕屈肌群（橈側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕屈肌）、旋前肌群（旋前圓肌、旋前方?。⒅怅P(guān)節(jié)屈肌群（肱二頭肌、肱肌、肱橈?。?、肩關(guān)節(jié)內(nèi)收肌群（肩胛下肌、大圓肌）；下肢肌張力升高的肌群主要為足跖屈和內(nèi)翻肌群（趾長屈肌、腓腸肌、脛骨后肌）、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌群（短收肌、長收肌、大收肌）、膝關(guān)節(jié)伸肌群（股四頭?。Ｉ现d攣肌群分布在內(nèi)側(cè)為陰，弛緩肌群分布在外側(cè)為陽；下肢痙攣肌群分布在內(nèi)側(cè)、前側(cè)為陰。趾長屈肌、腓腸肌、脛骨后肌、足內(nèi)翻、跖屈肌群起自小腿后方止于足底，也屬陰。弛緩肌群分布在外側(cè)、后側(cè)為陽。缺血性腦卒中后肢體痙攣的病因病機(jī)為陽緩陰急。本研究采用督灸、溫針灸調(diào)節(jié)陰陽，培補(bǔ)陽氣，平衡人體陰陽，肢體活動(dòng)自如。溫針灸組在陽經(jīng)穴位用補(bǔ)法，陰經(jīng)穴位用瀉法，即補(bǔ)陽瀉陰，補(bǔ)緩瀉急平衡陰陽。同時(shí)陽經(jīng)穴位加以溫灸，進(jìn)一步培補(bǔ)陽氣。臨床上較少使用督灸治療腦卒中后肢體痙攣，但督脈論治中風(fēng)病具有堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)。督脈與腦關(guān)系密切，《難經(jīng)·二十八難》提出督脈入屬于腦；《素問·骨空論篇第六十》記載了督脈入絡(luò)腦；《十四經(jīng)發(fā)揮》謂督脈者入腦上巔。因此，臨床可以通過督脈治療中風(fēng)病。有學(xué)者認(rèn)為[15]，中風(fēng)病發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)是督脈痹阻。腦梗死或腦出血導(dǎo)致督脈經(jīng)脈氣血運(yùn)行失常，總督諸陽失司，導(dǎo)致肢體活動(dòng)不利?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！倍矫}為“陽脈之?！?，其氣血充足，運(yùn)行暢達(dá)，可柔養(yǎng)筋骨，使肢體活動(dòng)自如。督灸調(diào)節(jié)陰陽，使督脈陽氣充足，柔養(yǎng)筋骨。本研究表明，溫針灸結(jié)合Bobath療法在降低患者肌張力、改善患者日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)功能方面，優(yōu)于督灸結(jié)合Bobath療法，優(yōu)于單獨(dú)使用Bobath療法。Bobath療法作為腦卒中后康復(fù)的重要手法，其療效已被廣泛認(rèn)可，故采用Bobath療法作為對(duì)照組，證實(shí)了溫針灸、督灸治療缺血性腦卒中的臨床療效，達(dá)到了本研究的預(yù)期目的，找出一種更安全、更有效的治療方式。

針灸治療缺血性腦卒中后肢體痙攣療效確切，其作用機(jī)制研究雖在某些方面取得成果，尚有待完善。馮媛[16]發(fā)現(xiàn)代謝型谷氨酸受體1下調(diào)可緩解缺血性腦卒中后肢體痙攣。電針可以顯著減少實(shí)驗(yàn)動(dòng)物代謝型谷氨酸受體1 mRNA表達(dá)，使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物神經(jīng)系統(tǒng)中代謝型谷氨酸受體1下調(diào)，減少受體數(shù)量、影響受體功能。金榮疆等[17]發(fā)現(xiàn)電針刺激實(shí)驗(yàn)性腦梗死大鼠陽陵泉能夠明顯的改善H反射恢復(fù)曲線、抑制H反射的亢進(jìn)，電針陽陵泉治療實(shí)驗(yàn)性腦梗死大鼠有效抑制了脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性，提示降低腦梗死后脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性可能是電針治療腦卒中后偏癱肢體痙攣的機(jī)制之一。Yu等[18]也發(fā)現(xiàn)針刺能增加H反射的恢復(fù)時(shí)長。有研究表明[19]，針刺可以提高腦梗死患者血清中VEGF含量，VEGF可阻止神經(jīng)細(xì)胞凋亡，促進(jìn)腦梗死后血管新生，恢復(fù)缺血后再灌注，從而促進(jìn)受損神經(jīng)元修復(fù)，恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能。有關(guān)艾灸治療腦卒中后肢體痙攣的機(jī)理研究較少，但關(guān)于艾灸治療疾病的機(jī)制已有探討。艾灸的溫通作用有助于氣血運(yùn)行。常小榮等[20]研究表明艾灸刺激機(jī)體后，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)（調(diào)節(jié)通路）、臟腑功能（效應(yīng)器官響應(yīng)），來發(fā)揮作用。大量研究發(fā)現(xiàn)[21]，灸法通過多系統(tǒng)、多途徑、多靶點(diǎn)綜合作用發(fā)揮療效，其調(diào)節(jié)過程涉及了免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等。

綜上，溫針灸能降低缺血性腦卒中后肢體痙攣患者的肌張力，改善日常生活活動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)功能，可推廣臨床應(yīng)用。督灸結(jié)合Bobath療法與單純使用Bobath療法臨床療效差別不大。