黃 靜，張海林

(鄂州市婦幼保健院，湖北 鄂州 436000)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步，早產(chǎn)兒存活率越來越高，但其帶來的臨床和公共衛(wèi)生問題始終未得到圓滿解決[1]。既往研究提示[2-3]，建立系統(tǒng)隨訪體系對改善早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量具有重要意義，其中家長的配合起著關(guān)鍵作用，但在早產(chǎn)兒管理過程中仍有部分家長對于醫(yī)生建議的依從性不足。為了提高早產(chǎn)兒隨訪依從性，我們于2018年在早產(chǎn)兒管理中引入計(jì)劃實(shí)施檢查評價(jià)(plan-do-check-action，PDCA)循環(huán)法，獲得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017～2018年在高危兒管理門診定期隨訪的143例早產(chǎn)兒及其父母為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡28～36+6周新生兒，父母為其主要照顧人，愿意合作；排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎、先天畸形和遺傳代謝性疾病。Ⅰ組(68例)為2017年出生且符合條件的早產(chǎn)兒；Ⅱ組(75例)為2018年出生且符合條件的早產(chǎn)兒。兩組早產(chǎn)兒在性別、胎齡、出生體重、Apgar評分、并發(fā)癥、家庭經(jīng)濟(jì)收入、父母年齡、受教育程度、職業(yè)等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組早產(chǎn)兒基本情況比較

1.2 方法

1.2.1 管理方法

Ⅰ組實(shí)施常規(guī)管理，即：采取門診隨訪+現(xiàn)場評估及指導(dǎo)。隨訪時(shí)間：6月齡內(nèi)1次/月，6～12月齡1次/1～2月，>12月齡1次/1～3月；隨訪內(nèi)容：早產(chǎn)兒生長發(fā)育情況(體格發(fā)育監(jiān)測與評價(jià)、神經(jīng)心理行為發(fā)育監(jiān)測與評估等)、預(yù)見性指導(dǎo)(喂養(yǎng)指導(dǎo)、營養(yǎng)素補(bǔ)充和早期發(fā)展)、預(yù)約下次隨訪日期。Ⅱ組在Ⅰ組基礎(chǔ)上實(shí)施PDCA循環(huán)法。

(1)計(jì)劃(P)階段：①發(fā)現(xiàn)問題：2017年早產(chǎn)兒管理中存在問題，如不能按時(shí)隨訪、干預(yù)訓(xùn)練正確率不高、家庭成員不支持等；②分析原因：主要表現(xiàn)為對早產(chǎn)兒情況的認(rèn)識不足、社會和家庭環(huán)境因素及心理因素等。

(2)實(shí)施(D)階段：①健康教育：采用面對面宣教、發(fā)放宣傳資料等方式，向早產(chǎn)兒父母給予早產(chǎn)相關(guān)知識的宣教，重點(diǎn)講解大腦的發(fā)育規(guī)律、早期干預(yù)的有利性、家庭式早期干預(yù)可行性，提高早產(chǎn)兒父母對早產(chǎn)的認(rèn)知度；②技能培訓(xùn)：采取示教式教育方式，給早產(chǎn)兒父母傳授撫觸、視聽和主被動運(yùn)動訓(xùn)練等干預(yù)訓(xùn)練方法；③心理支持：通過生長發(fā)育評估，讓早產(chǎn)兒父母及時(shí)了解早產(chǎn)兒的發(fā)育狀況，以及早期干預(yù)的預(yù)期效果和可實(shí)現(xiàn)的程度，樹立早產(chǎn)兒康復(fù)的信心；定期舉辦早產(chǎn)兒父母交流會等活動，通過父母間的交流，解除其顧慮，使其保持樂觀穩(wěn)定的情緒；④完善隨訪的監(jiān)督機(jī)制：建立微信群，專人對早產(chǎn)兒父母需求提供醫(yī)療咨詢與幫助，針對管理中薄弱環(huán)節(jié)予以指導(dǎo)，督促其定期隨訪。

(3)檢查(C)階段：隨訪時(shí)評估早產(chǎn)兒隨訪依從性，探尋問題原因。

(4)處理(A)階段：根據(jù)早產(chǎn)兒發(fā)育評估和隨訪依從性評估結(jié)果，制定下一階段隨訪計(jì)劃，形成良性循環(huán)。

1.3 效果評價(jià)

早產(chǎn)兒糾正6月齡后，調(diào)查人員對早產(chǎn)兒父母進(jìn)行問卷調(diào)查及對早產(chǎn)兒營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)檢測和發(fā)育商進(jìn)行評估。

(1)滿意度調(diào)查：參照BUTT等[4]關(guān)于早產(chǎn)兒父母滿意度的相關(guān)條目自制《滿意度量表》，評價(jià)分為非常好、很好、好、一般、差5個(gè)等級，分別賦值0～4分，問卷總分24分，滿意：≥20分；比較滿意：15～19分；不滿意：<15分；滿意度=(總例數(shù)-不滿意)/總例數(shù)×100%

(2)隨訪依從性調(diào)查：采用陳麗娟等[5]研制的《早產(chǎn)兒出院后管理依從性量表》進(jìn)行調(diào)查，該量表分為復(fù)診依從性和干預(yù)依從性兩個(gè)維度，共5個(gè)條目，采用五級評分法，將“完全不依從、偶爾依從、部分依從、基本依從、完全依從”分別賦值0～4分，問卷總分0～20分，將16～20分定義為依從性良好，12～15分依從性一般，<12分依從性差。

(3)營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)：采靜脈血測血清25-(OH)D3、鐵蛋白水平。血清25-(OH)D3水平的檢測采用化學(xué)發(fā)光微粒子免疫檢測法，鐵蛋白采用酶聯(lián)免疫定量檢測法。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：血清25-(OH)D3<30nmol/L為維生素D缺乏；鐵蛋白<12μg/L為鐵缺乏。

(4)發(fā)育商評估：采用精神運(yùn)動發(fā)育評估量表(CDCC)對早產(chǎn)兒的智力發(fā)育指數(shù)(MDI)、運(yùn)動發(fā)育指數(shù)(PDI)進(jìn)行評估。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 滿意度比較

Ⅱ組早產(chǎn)兒管理滿意度94.67%明顯高于Ⅰ組75.00%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組早產(chǎn)兒管理滿意度比較[n(%)]

2.2 隨訪依從性比較

Ⅱ組早產(chǎn)兒管理依從性問卷得分明顯高于Ⅰ組(P<0.05)；整體依從性情況Ⅱ組優(yōu)于Ⅰ組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組早產(chǎn)兒管理依從性情況比較

2.3 營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

依從性良好早產(chǎn)兒維生素D、鐵缺乏比例明顯低于依從性一般和差的早產(chǎn)兒(P<0.05)。見表4。

表4 不同依從性早產(chǎn)兒營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較[n(%)]

2.4 發(fā)育商比較

依從性良好早產(chǎn)兒發(fā)育商(MDI、PDI)明顯高于依從性一般和差的早產(chǎn)兒(P<0.05)。見表5。

表5 不同依從性早產(chǎn)兒發(fā)育商比較分)

3 討 論

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，存活的早產(chǎn)兒、低出生體重兒中，神經(jīng)發(fā)育受損或腦癱的發(fā)生率分別為21.4%和11.2%；根據(jù)各器官系統(tǒng)發(fā)育規(guī)律，預(yù)防以上風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的最佳干預(yù)期是在矯正胎齡24月齡內(nèi)，關(guān)鍵期是在矯正胎齡12月齡內(nèi)[8]。早產(chǎn)兒管理是指早產(chǎn)兒出院后定期來醫(yī)院接受檢查、評估、咨詢和治療，通過觀察和評價(jià)其生長發(fā)育情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，給予早期適當(dāng)?shù)母深A(yù)，矯正、緩解和改善早產(chǎn)兒預(yù)后[9]。早產(chǎn)兒管理是一個(gè)長期而持續(xù)過程，如何在此過程中提高隨訪依從性是擺在每位醫(yī)護(hù)人員面前的重要課題。

PDCA循環(huán)法又稱質(zhì)量環(huán)，是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序[10]。隨著PDCA循環(huán)法在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛推廣，其可行性已得到國內(nèi)外的認(rèn)可[11-13]。本文結(jié)果顯示：糾正6月齡時(shí)，Ⅱ組早產(chǎn)兒管理滿意度、早產(chǎn)兒管理依從性問卷得分明顯高于Ⅰ組(P<0.01)，整體依從性情況Ⅱ組優(yōu)于Ⅰ組(P<0.05)，表明PDCA循環(huán)法在早產(chǎn)兒管理中應(yīng)用能夠有效提高早產(chǎn)兒管理滿意度及隨訪依從性。分析其原因在于：計(jì)劃階段，通過分析現(xiàn)狀、確定管理中存在的問題，并對存在問題原因進(jìn)行分析，制定針對性管理方案，預(yù)見性指導(dǎo)隨訪工作。實(shí)施階段，通過健康宣教，提高早產(chǎn)兒父母對早產(chǎn)的認(rèn)知程度；通過示教，提高早產(chǎn)兒父母干預(yù)訓(xùn)練技能；通過心理支持，樹立早產(chǎn)兒父母對早產(chǎn)兒康復(fù)的信心。檢查及處理階段，通過對早產(chǎn)兒隨訪依從性評價(jià)，分析不足，把前一階段存在的問題作為下一階段的重點(diǎn)改進(jìn)目標(biāo)，形成良性循環(huán)。而且本文結(jié)果顯示：糾正6月齡時(shí)，依從性良好早產(chǎn)兒維生素D、鐵缺乏明顯低于依從性一般和差早產(chǎn)兒(P<0.01)，表明規(guī)律隨訪早產(chǎn)兒營養(yǎng)更好，這與呂奎林等[14]的報(bào)道一致；糾正6月齡時(shí)，依從性良好早產(chǎn)兒發(fā)育商(MDI、PDI)明顯高于依從性一般和差早產(chǎn)兒(P<0.01)，表明規(guī)律隨訪可以有效改善早產(chǎn)兒的神經(jīng)發(fā)育結(jié)局，這與張立文[15]的報(bào)道一致；說明早產(chǎn)兒管理效果與隨訪依從性息息相關(guān)[10]。

PDCA循環(huán)法在早產(chǎn)兒管理中應(yīng)用過程中關(guān)注細(xì)節(jié)量化、環(huán)節(jié)控制、全程互動，把早產(chǎn)兒管理從管結(jié)果變成管因素、管過程和管結(jié)果并重，形成管理、控制、監(jiān)測一體化，促進(jìn)早產(chǎn)兒管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，從而提高早產(chǎn)兒管理滿意度及隨訪依從性，值得在臨床進(jìn)行推廣。