饒志威，姜 瓊，柯秋林，龔亞紅

(咸寧市中心醫(yī)院/湖北科技學院附屬第一醫(yī)院，湖北 咸寧 437100)

目前“看病難、看病貴”問題依然存在，我國先后實施了包括藥品流通體制改革、公立醫(yī)院改革和醫(yī)療保險改革在內(nèi)的一系列改革措施[1]。但最近幾年急劇上漲的醫(yī)療服務費用支出問題越來越嚴重，在國民生產(chǎn)總產(chǎn)值中醫(yī)療費用所占的比例正在快速增長，就實際情況來看并沒有真正、徹底解決看病難和看病貴的問題[2]。為了進一步規(guī)范醫(yī)療行為，促進合理用藥，降低醫(yī)療費用，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥和生物制品)的通知》[3]后，各地方衛(wèi)生監(jiān)管部門相繼制定區(qū)域重點監(jiān)控藥品目錄[4]及使用相關(guān)要求[5]。我們介紹了某院重點監(jiān)控管控措施，通過評估相關(guān)指標，評價管理成效，為醫(yī)療機構(gòu)進一步促進臨床合理用藥，加強重點監(jiān)控藥品管控提供依據(jù)與參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)(hospital management information system，HIS)提取管控前(2018年第三季度)和管控后(2019年第三季度)重點監(jiān)控藥品使用金額前20位藥品的相關(guān)數(shù)據(jù)，計算重點監(jiān)控藥品費用占比、全部藥品費用占比、用藥頻度(DDDs)。

1.2 實踐方法

1.2.1 某院重點監(jiān)控藥品目錄的制定

輔助用藥可以參考的目錄共涉及10大系統(tǒng)70%的藥物[6-7]，缺乏藥理學或臨床分類依據(jù)。且沒有明確定義，國家也未出臺輔助用藥的目錄與標準[8]。為此，采用輔助用藥來管控，對于藥事管理是個難題。而“重點監(jiān)控藥品”是指同時具有“三高”的藥物：藥費金額高、臨床使用頻率高、不合理用藥概率高的非基本藥物[9]。其目錄根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)實際情況動態(tài)變化，更有利于藥事管理。

ABC(activity based classification)分類法，又稱為帕累托分析法，是一種用于分析醫(yī)療供應系統(tǒng)成本的方法，也用于規(guī)劃、優(yōu)選和采購藥品的決策[10-11]。藥品ABC分類按照品種和銷售金額分為A類(重要)、B類(一般重要)和C類(不重要)3個等級，以藥品使用金額占總金額的百分比為臨界點[12]。該院在用藥品品規(guī)數(shù)1 064個，A類179個品規(guī)，占藥品銷售總額80%，B類99個品規(guī)，占總銷售金額10%，C類786個品規(guī)，占總銷售金額10%。VEN(vital-essential-necessary medicine)分析法是根據(jù)藥品對健康的影響程度，將藥品分為關(guān)鍵(V)類、基本(E)類和非基本(N)類的方法[10]。按照VEN分類標準，很多藥品，例如脂肪乳，對于長期不能進食的患者，它可以維持生命，屬V類；對于短期不能進食，例如化療嘔吐、胃腸道切除術(shù)后等患者，可輔助患者康復，列為E類；當用于可正常飲食而營養(yǎng)不良的患者時，它就是N類。ABC-VEN分析法是將上述分析方法組合，便于確定需特別關(guān)注的藥品種類。

基于ABC-VEN分析法，并參考國家、省級已公開的重點監(jiān)控藥品目錄[3-4]，該院最終確立79個重點監(jiān)控藥品。其主要分為3類，分別是中藥注射劑、質(zhì)子泵抑制劑、輔助用藥。

1.2.2 限量控制

每月進入藥品用量金額排名前10中的重點監(jiān)控藥品，停用3個月；前11到20的，第二個月減量50%使用；按照醫(yī)院制定的《藥品用量動態(tài)監(jiān)測和超常規(guī)預警》制度，確認用量異常而被預警的重點監(jiān)控藥品，停用3個月，并報院紀委調(diào)查；該類藥品限量期間需使用的，由經(jīng)治醫(yī)生申請，科室主任簽字，藥學部備案開通使用。

1.2.3 處方權(quán)限管理

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《關(guān)于印發(fā)第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄(化藥和生物制品)的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函[2019]588號)文件[3]，嚴格限制中藥處方權(quán)限，醫(yī)院規(guī)定由具有中醫(yī)資質(zhì)或經(jīng)過相關(guān)培訓的醫(yī)生開具。若臨床因病情特殊情況必須使用，需經(jīng)有中醫(yī)資質(zhì)的醫(yī)生會診同意后才可開具；醫(yī)院PPIs藥品在重點監(jiān)控藥品目錄中居多，使用金額較大，存在不合理用藥的現(xiàn)象較多。為此，其處方權(quán)僅限于消化內(nèi)科、胃腸外科、肝膽外科等科室使用，其他科室因患者病情需要時，需做好備案記錄，醫(yī)務部定期檢查核實；單唾液神經(jīng)節(jié)苷脂等營養(yǎng)神經(jīng)類藥物，其處方權(quán)限僅限于神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、兒內(nèi)科、新生兒等科室使用，同樣，其他科室患者因病情需要時，需做好備案記錄，醫(yī)務部定期檢查核實。備案記錄每個月由醫(yī)務部組織檢查，對使用不規(guī)范的科室，給予一定的處罰，并要求督導整改。

1.2.4 開展專項點評和培訓

每月開展重點監(jiān)控藥品專項點評，通過PASS系統(tǒng)，篩選出使用金額前10的科室以及前10的重點監(jiān)控藥品，作為重點點評的對象，隨機抽取100份病歷，點評結(jié)果通過OA發(fā)布公示，并約談有不合理用藥的醫(yī)生，給予處罰。每月對重點監(jiān)控藥品占比排名靠前的科室進行分析，臨床藥師針對普遍不合理使用的問題開展專題培訓。

1.2.5 公示與處罰

對涉及藥物點評不合理使用的醫(yī)師，根據(jù)單張?zhí)幏交蜥t(yī)囑對責任人處罰500元，進行全院通報。每月對某院重點監(jiān)控品種按科室及個人使用金額占比進行排名，連續(xù)二次排名前三的個人給予處罰1 000元，連續(xù)二次排名前三的科室給予處罰2 000元。

1.3 觀察指標

采用2010版excel軟件統(tǒng)計醫(yī)院管控前后使用金額排名前20位的重點監(jiān)控藥品的相關(guān)數(shù)據(jù)；計算用藥頻度(DDDs)、限定日費用(DDDc)，排序比(B/A)。DDDs=該藥某段時間使用總量/該藥的限定日劑量(DDD值)，DDDs值越大，說明該藥的使用頻率越高[13]。使用金額排序與DDDs排序的序號比值(B/A)，反映金額與用藥頻次的同步性，比值越接近1說明其同步性越好，費用越合理。當B/A大于1，反映藥品價格較低或使用頻率較高。當B/A小于1，反映該藥價格偏高或使用頻率較低[14]。

2 結(jié) 果

2.1 干預前后使用金額排名前20重點監(jiān)控藥品變化情況

管控前使用金額前20重點監(jiān)控藥品總金額12 394 118元，占全院藥品金額30.1%，管控后總金額7 291 504元，占全院藥品金額18.8%，同比降幅41.2%。管控前后監(jiān)控藥品總銷售金額分別為19 747 137.2元，14 393 103.4元，同比降低27.1%；分別占全部藥品比例分別為30.1%、18.8%，同比下降37.5%。

重點監(jiān)控藥品DDDs及其B/A統(tǒng)計情況分析，2018年三季度排名前20重點監(jiān)控藥品DDDs為103 140，2019年同季度為70 461.5，DDDs同比下降32 678.5，從表1、表2、表3以及圖1(封三)都能說明干預措施有成效。

表1 重點監(jiān)控藥品管控前后相關(guān)醫(yī)療指標情況

2.2 干預前后重點監(jiān)控藥品品種、使用金額及構(gòu)成比統(tǒng)計

管控前與管控后對比，全院使用金額排名前20個重點監(jiān)控品種排名出現(xiàn)后移，且品種下降，管控前占8個，管控后占3個，同比降幅達62.5%；使用金額前20排名重點監(jiān)控品種B/A排序平均值為1.07相比管控前平均值1.22更接近于1，說明干預后全院用藥更加合理，如泮托拉唑、復合輔酶、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉、胞二磷膽堿。具體情況見表2。

表2 實施管控前后使用金額前20重點監(jiān)控藥品金額及DDDs情況

2.3 干預前后重點監(jiān)控藥品使用前10科室變化情況

從表3可以看出，全院重點監(jiān)控藥品前十的科室，金額整體下降明顯。腫瘤患者由于放化療周期內(nèi)，需要護肝、護胃、輔助抗腫瘤藥品較多，用量大，金額排名靠前。通過管控后，使用金額下降明顯。雖然干預后神經(jīng)外科、心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科雖出現(xiàn)排名靠前的趨勢，但使用金額及占比均下降，且神經(jīng)外科患者一般住院周期長，使用藥物較多，藥品費用較大，因此排名靠前。

表3 重點監(jiān)控藥品使用金額前10的科室構(gòu)成比

3 討 論

該院在多部門共同努力下，從醫(yī)院實際出發(fā)，制定該院重點監(jiān)控藥品目錄，同時結(jié)合實際情況建立科學管控措施與制度，進行常態(tài)管理，根據(jù)國家相關(guān)政策適時調(diào)整目錄，使得該院藥占比、平均住院日等指標均得到改善，遏制不合理用藥情況，有效降低了降低患者就醫(yī)負擔，說明建立重點監(jiān)控措施管理制度并落實干預措施達到預期。

本次藥事管理實踐中，雖然初具成效，但也存在局限性和不足。如紅花黃色素注射液，雖然具有改善心肌能量代謝[15]、抑制氧化應激、改善心肌缺血損傷的作用[16]，但主要用于治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛。管控過程中用量居高不下，在外科多以“改善循環(huán)，促進傷口愈合”為由使用。暴露出管控漏洞，精細化和個體化管理程度欠缺。

綜上所述，重點監(jiān)控藥品管控作為一個持續(xù)實踐過程，完善重點監(jiān)控藥品管控措施，對促進醫(yī)療機構(gòu)合理用藥，提高用藥安全，降低藥占比，降低患者醫(yī)療費用，節(jié)省醫(yī)療資源都具有積極意義。但如何平衡醫(yī)院管理和臨床科室業(yè)務發(fā)展需要，依然是后期醫(yī)院藥事管理中需要進一步探索與思考的問題。