王英 李嚴嚴 譚軍*

1 鄭州工業(yè)應(yīng)用技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)院，河南省鄭州市 451100；2 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，河南省新鄉(xiāng)市 470003

惡性黑素瘤(malignant melanoma，MM)是一類起源于神經(jīng)嵴黑色素細胞的高度惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的1%～2%，在惡性腫瘤死亡病例中約占1%，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢[1]。惡性黑素瘤常發(fā)生于皮膚和鄰近皮膚的黏膜、眼球，惡性程度高，起病隱匿，主要通過血行和淋巴轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移早而廣泛，誤診率高，預(yù)后很差，是臨床診治比較棘手的一種惡性腫瘤。本文就1例患者的診治情況報告如下。

1 病例資料

患者女性，16歲，以“間斷頭痛4天，加重2小時”為主訴于2016年12月4日入住我院治療?；颊? d前無明顯誘因突然出現(xiàn)頭痛、枕部跳痛；惡心、嘔吐，呈噴射狀，嘔吐物為胃內(nèi)容物；發(fā)病時無明顯頭暈、眼花耳鳴，無意識障礙及心前區(qū)不適感，休息后癥狀緩解。4天來，患者頭痛癥狀間斷發(fā)作，每次持續(xù)時間不等，多則數(shù)小時，少則數(shù)分鐘，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，具體用藥不詳；2 h前晨起后再次發(fā)作，伴惡心嘔吐，非噴射狀，持續(xù)不緩解，門診以“頭痛待查”收住我科?；颊甙l(fā)病以來神志清，神志差，飲食、睡眠差，大小便基本正常，體重?zé)o明顯變化；入院后查體未見明顯異常，神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查頸強直，克氏征陽性。入院初步診斷：(1)頭痛待查；(2)病毒性腦膜炎？(3)神經(jīng)官能癥？

2 實驗室檢查

血常規(guī)：白細胞10.94×109/L，中性粒細胞百分比為81.24%；電解質(zhì)：氯88.7 mmol/L(正常值96～108 mmol/L)；肝功能：球蛋白34.6 g/L(正常值20～30 g/L)；腦脊液常規(guī)、生化：葡萄糖2.68 mmol/L (正常值2.8～4.5 mmol/L)，谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶下降，腦脊液壓力升高(12月4日300 mmH2O，12月15日400 mmH2O，12月25日大于400 mmH2O)；凝血五項、超敏C反應(yīng)蛋白基本正常，腦脊液脫落細胞學(xué)檢查陰性。2016年12月15日復(fù)查腦脊液常規(guī)生化顯示，糖低，乳酸脫氫酶、腺苷脫氨酶低，氯升高，抗酸染色和墨汁染色陰性；血常規(guī)檢查顯示白細胞及中性粒細胞增高。

3 輔助檢查

頭顱核磁共振顯示：(1)透明隔間腔；(2)左側(cè)頸內(nèi)靜脈、乙狀竇、橫竇發(fā)育較細；頭顱增強未見明顯強化。

4 診治經(jīng)過

入院后給予脫水降顱壓、抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療后，患者仍反復(fù)出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高，頭痛未見明顯好轉(zhuǎn)，視物逐漸不清，于2016年12月26日轉(zhuǎn)診于鄭州某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。入院檢查：血常規(guī)白細胞10.60×109/L，中性粒細胞百分比為61.70%，紅細胞4.89×1012/L，血紅蛋白149 g/L，血小板 278×109/L；甲狀腺彩超檢查示甲狀腺彌漫性回聲改變，甲狀腺右側(cè)葉多發(fā)囊性結(jié)節(jié)；腦MRI增強示雙側(cè)額顳部局部腦膜強化較為顯著；腦脊液流動成像示腦脊液循環(huán)未見明顯異常；脊髓MRI檢查示頸3/4水平內(nèi)有一強信號，缺血？變性？偽影？頭顱MRA+MRV檢查未見明顯異常。PET-CT檢查示：(1)腦實質(zhì)結(jié)構(gòu)未見異常，透明隔間腔稍擴大；(2)頸部及雙側(cè)腋窩多個稍大淋巴結(jié)，代謝未見異常等。腦脊液細胞學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)異常細胞(見圖A)，腦脊液涂片發(fā)現(xiàn)散在分布少許淋巴細胞，并見少數(shù)組織細胞樣細胞。給予抗病毒、脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療后，腦脊液壓力仍高，癥狀改善不明顯；2017年1月8日因癥狀加重、頭痛伴言語不清、口周麻木轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護室緊急搶救后生命體征平穩(wěn)。

圖A 圖B

2017年1月10日轉(zhuǎn)至北京某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科進一步治療。入院后查體發(fā)現(xiàn)患者左腳小拇腳趾間隙可見一形狀、邊緣不規(guī)則的藍黑色痣，行腰椎穿刺留取腦脊液，標(biāo)本送中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院檢查。2017年1月11日檢查結(jié)果示：發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細胞，進行免疫細胞化學(xué)檢查提示黑色素瘤(見圖B)，AE1/AE3(-)，CD56(-)，HMB45(++)，Synaptophysin(-)。告知家屬病情，辦理出院手續(xù)。出院診斷：(1)黑色素瘤；(2)電解質(zhì)紊亂；(3)甲狀腺彌漫性回聲改變。建議轉(zhuǎn)至腫瘤專科醫(yī)院進一步診治。

2017年1月27日轉(zhuǎn)至我院神經(jīng)內(nèi)科，入院后給予脫水降顱壓、維持水電解質(zhì)平衡等治療，患者視物模糊、頭痛、惡心、嘔吐癥狀逐漸加重，雙眼外展不全，考慮為黑色素瘤腦膜轉(zhuǎn)移、癌細胞擴散壓迫視神經(jīng)所致。2017年2月20出院，轉(zhuǎn)至某腫瘤醫(yī)院給予化療等，治療效果不明顯。隨訪患者及家屬，發(fā)現(xiàn)患者頭痛明顯，視物不清，顱內(nèi)高壓癥狀逐漸加重； 2017年12月患者病情惡化，死亡。

5 討 論

惡性黑色素瘤是源于黑色素細胞的高度惡性腫瘤，在我國發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，其主要通過血行和淋巴道轉(zhuǎn)移，其中腦轉(zhuǎn)移約占37%，因其發(fā)病隱匿，難以早期診斷，早期誤診率和漏診率較高，致死率也較高，患者的平均生存期一般不超過6個月[2]。腦轉(zhuǎn)移是轉(zhuǎn)移性惡性黑色素瘤患者的主要死亡原因，個體化、系統(tǒng)性治療有望延長患者的壽命，減輕患者痛苦，改善生活質(zhì)量。研究[3-6]發(fā)現(xiàn)，惡性黑色素瘤腫瘤細胞可以通過改變表面特征來逃避免疫系統(tǒng)的識別和攻擊，所以患者早期腦脊液脫落細胞學(xué)檢查不易被發(fā)現(xiàn)，頭顱核磁共振檢查也無明顯異常，因此臨床上對高度懷疑為惡性黑色素瘤的患者應(yīng)反復(fù)進行腦脊液脫落細胞學(xué)檢查及頭顱MRI強化檢查等。

美國國立癌癥研究所提出的“ABCD”早期[7]診斷方法，是指通過ABCD這4種征象來區(qū)分普通痣和黑色素瘤的不同點，4種征象分別是“不對稱性，asymmetry，A”“邊緣,border,B”“顏色，color，C”和“直徑，diameter，D”。病理組織學(xué)檢查可見瘤細胞大小和形狀不一，通常呈圓形、菱形或不規(guī)則形，染色深、核分裂象多見。血清學(xué)檢測如HMB45、LDH、MIA、S-100B等可輔助診斷。

詳細查體發(fā)現(xiàn)，本例患者左腳小拇指間隙有黑色素痣，形狀不規(guī)則，邊緣不整齊，顏色為藍黑色，自幼存在，無紅腫破潰；腦脊液脫落細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細胞；腦脊液免疫細胞化學(xué)檢查結(jié)果顯示：AE1/AE3(-)，CD56(-)，HMB45(++)，Synaptophysin(-)?；颊呱鲜霾±頇z查結(jié)果，可以解釋其臨床和影像學(xué)改變?；颊呋疾r間短，進展快，多次救治后病情仍繼續(xù)惡化，癥狀持續(xù)加重，發(fā)病1年后死亡，符合惡性腫瘤的發(fā)展過程?；疾∵^程中，患者反復(fù)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓、頭痛、惡心、嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，病情逐漸加重，與腫瘤細胞在蛛網(wǎng)膜下腔不斷生長有關(guān)。頭顱核磁共振檢查顯示患者雙側(cè)額顳部腦膜強化，腦脊液免疫生化及脫落細胞學(xué)檢查顯示為惡性黑色素瘤，原發(fā)或腦膜轉(zhuǎn)移，腫瘤組織壓迫顱底視交叉部的視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)，造成視力下降，雙眼外展不全，視物模糊?；颊咿D(zhuǎn)院復(fù)查腦脊液后發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤細胞，免疫組化檢查示AE1/AE3(-)，CD56(-)，HMB45(++)，Synaptophysin(-)。根據(jù)其癥狀體征、實驗室檢查及影像學(xué)檢查，最終診斷為原發(fā)性顱內(nèi)黑色素瘤?；颊咦竽_小拇腳趾間隙的黑色素痣地方隱蔽，不易察覺，早期沒有引起足夠的重視，是造成漏診誤診的重要原因。

從這個病例可以得到以下幾個啟示：(1)腦脊液病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞是診斷腦部惡性黑色素瘤的金標(biāo)準(zhǔn)，但常常被忽略。本例反復(fù)進行腦脊液檢查均顯示葡萄糖低，抗酸染色和墨汁染色陰性，而脫落細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞有助于診斷。大多數(shù)情況下診斷原發(fā)性黑色素瘤都未進行外周色素痣病理檢查，這是一項缺憾。(2)學(xué)習(xí)惡性黑色素瘤相關(guān)知識，如疾病成因、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及影像學(xué)檢查等可提高對該病的認識，從而提高警惕、高度重視。(3)臨床上對高度懷疑為惡性黑色素瘤的患者，應(yīng)反復(fù)對其進行腦脊液脫落細胞學(xué)檢查，反復(fù)仔細查體至關(guān)重要。(4)本例患者發(fā)病至死亡持續(xù)1年時間，而文獻報道惡性黑色素瘤患者的平均生存期不超過6個月[2]，部分原因在于積極的治療；早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，或許可延長患者壽命、提高其生存質(zhì)量。