王欠欠

焦作市人民醫(yī)院消化一區(qū)，河南省焦作市 454150

惡性梗阻性黃疸是因消化系統(tǒng)腫瘤患者肝內(nèi)或肝外膽管阻塞所引起，是肝膽腫瘤患者最常見最嚴重的并發(fā)癥之一，80%的患者出現(xiàn)黃疸時已經(jīng)失去手術(shù)治療的機會[1-3]。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)在臨床上常被應用于膽管癌患者的姑息性治療，具有創(chuàng)傷較小、療效明顯的特點[4]。射頻消融術(shù)(RFA)近年來已成為晚期肝癌患者的治療方式之一，治療效果良好[5]。自膨式金屬支架置入是晚期惡性膽道梗阻患者姑息治療的方法之一，可減少膽管炎的發(fā)生[6]。為探討自膨式金屬支架置入聯(lián)合ERCP下射頻消融術(shù)姑息性治療惡性梗阻性黃疸患者的臨床效果，本研究選取78例患者進行了治療觀察，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年8月至2019年11月我院收治的惡性梗阻性黃疸患者78例為研究對象。納入標準：(1)符合惡性梗阻性黃疸的診斷標準[7]；(2)無法進行手術(shù)切除治療；(3)患者及其家屬均簽署干預研究知情同意書。排除標準：(1)胃腸道出血；(2)有腫瘤手術(shù)史。采用隨機數(shù)字法將納入研究的患者分為常規(guī)組及聯(lián)合組，每組39例。常規(guī)組患者男26例、女13例；年齡51～72歲，平均(62.25±7.47)歲；膽管癌患者14例、十二指腸乳頭癌患者15例、胰腺癌患者10例。聯(lián)合組患者男25例、女14例；年齡52～75歲，平均(63.21±6.87)歲；膽管癌患者18例、十二指腸乳頭癌患者12例、胰腺癌患者9例。兩組患者的性別、年齡等基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲我院醫(yī)學倫理委員會審查批準。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 采用日本OlympusTJF260型電子十二指腸鏡，給予自膨式金屬支架(南京微創(chuàng)醫(yī)學科技公司)置入治療。治療前常規(guī)禁食禁飲8 h，術(shù)前肌肉注射山莨菪堿10 mg、哌替啶50 mg、地西泮5 mg。首先行膽管插管，進行胰膽管造影，觀察膽管病變性質(zhì)、部位，將導絲置入至狹窄最顯著的膽管并留置導絲，行內(nèi)鏡下括約肌切開術(shù)(EST)。插入擴張器對狹窄段膽管進行擴張，確定支架放置部位及長度。將裝有金屬支架的置入器順導絲置入膽管，到達梗阻部位后在X線透視和內(nèi)鏡監(jiān)視下將支架緩慢釋放，將支架長度控制在支架完全擴張后超出腫瘤段兩端 2 cm。

1.2.2 聯(lián)合組 給予自膨式金屬支架置入聯(lián)合ERCP下射頻消融術(shù)治療。患者全身麻醉后，應用十二指腸鏡在十二指腸乳頭導絲引導下切開膽管。注入造影劑，顯示膽道狹窄的位置及長度，置入導絲，將乳頭微小切開，將8.5 F導絲插入導管，擴張狹窄段后將射頻導管置入。在X線透視下，對腫瘤及狹窄部位進行射頻消融，若膽道狹窄長度>2.5 cm則分段進行射頻消融。對肝外腫瘤，置入自膨式金屬支架，在狹窄段膨脹支架內(nèi)徑至6～8 mm；對肝門部膽管腫瘤，則在兩邊肝管分別放入金屬支架、雙塑料支架或塑料支架。

1.3 觀察指標

1.3.1 肝功能 治療前、術(shù)后7 d，分別采兩組患者空腹靜脈血5 mL，采用全自動分析儀檢測總膽紅素(TBIL)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)、堿性磷酸酶(ALP)水平。

1.3.2 黃疸情況 術(shù)后7 d，檢測兩組患者的血清膽紅素水平，將膽紅素水平下降50%(與入院時比較)視為黃疸緩解。

1.3.3 并發(fā)癥 比較兩組患者住院治療期間急性膽囊炎、膽道出血、急性化膿性膽管炎等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.3.4 膽道通暢時間及生存情況 術(shù)后隨訪兩組患者1年，比較兩組患者的膽道通暢時間(支架置入至膽管再次阻塞的時間)及生存率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以x±s表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后的肝功能比較 治療前，兩組患者的肝功能比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術(shù)后7 d，兩組患者的TBIL、γ-GT及ALP水平均明顯降低，聯(lián)合組患者的水平明顯低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的肝功能比較 (n，x±s)

2.2 兩組患者的黃疸緩解情況比較 術(shù)后7 d，聯(lián)合組患者黃疸緩解38例(97.44%)，常規(guī)組患者黃疸緩解33例(84.62%)。兩組患者的黃疸緩解率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.511，P=0.113)。

2.3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 聯(lián)合組患者術(shù)后發(fā)生急性膽囊炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.13%；常規(guī)組患者術(shù)后發(fā)生急性膽囊炎2例、膽道出血1例、急性化膿性膽管炎1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.26%。兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.855，P=0.355)。

2.4 兩組患者的膽道通暢時間及1年存活率比較 聯(lián)合組患者術(shù)后膽道通暢時間為(8.79±1.76)個月，常規(guī)組患者術(shù)后膽道通暢時間為(5.63±1.97)個月，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=7.470，P=0.000)。聯(lián)合組患者術(shù)后1年生存24例，1年生存率為61.54%；常規(guī)組患者術(shù)后1年生存15例，1年生存率為38.46%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.154，P=0.042)。

3 討 論

惡性梗阻性黃疸是指由腫瘤所導致的膽道梗阻性黃疸，患者臨床表現(xiàn)為高膽紅素血癥、膽管擴張等，若得不到及時有效治療會引起膽道感染、肝功能衰竭等嚴重后果[8-9]。采用經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)姑息性治療膽管癌患者創(chuàng)傷小、療效好；近年來的臨床研究發(fā)現(xiàn)，應用射頻消融術(shù)(RFA)治療肝癌、食管癌患者安全有效[10]。自膨式金屬支架置入是臨床對晚期惡性膽道梗阻患者進行姑息治療的方法之一，可通過引流膽汁有效減少膽管炎的發(fā)生[6]；采用ERCP膽道支架置入或結(jié)腸吻合術(shù)等方法姑息性治療惡性梗阻性黃疸患者，也可改善其肝功能、緩解其黃疸病情[11]。

本研究將惡性梗阻性黃疸患者分為兩組，常規(guī)組患者給予自膨式金屬支架置入治療，聯(lián)合組患者在常規(guī)組的基礎上給予ERCP下射頻消融術(shù)治療。結(jié)果顯示，術(shù)后7 d，聯(lián)合組患者的TBIL、γ-GT及ALP水平明顯低于常規(guī)組，提示自膨式金屬支架置入聯(lián)合ERCP下射頻消融術(shù)治療，可有效改善惡性梗阻性黃疸患者的肝功能，可能與自膨式金屬支架置入術(shù)聯(lián)合ERCP下射頻消融術(shù)可有效延長患者膽管通暢時間有關(guān)。術(shù)后7 d，兩組患者的黃疸緩解率比較，差異無統(tǒng)計學意義，可能與觀察時間較短有關(guān)。兩組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示自膨式金屬支架置入聯(lián)合ERCP下射頻消融術(shù)治療惡性梗阻性黃疸患者，與僅給予自膨式金屬支架置入治療比較不會增加患者的并發(fā)癥發(fā)生率。

惡性梗阻性黃疸患者術(shù)后可再發(fā)生膽道梗阻，可能與腫瘤的生長速度過快有關(guān)[12-13]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者術(shù)后的膽道通暢時間明顯長于常規(guī)組，1年生存率顯著高于常規(guī)組，提示自膨式金屬支架置入聯(lián)合ERCP下射頻消融術(shù)治療惡性梗阻性黃疸，可顯著延長患者術(shù)后膽道通暢時間，明顯提高患者術(shù)后的1年生存率，與葉強等[14-15]報道的結(jié)果相似，可能與RFA具有阻斷腫瘤周圍血供，抑制腫瘤快速生長，延緩膽道再梗阻有關(guān)。

綜上所述，自膨式金屬支架置入聯(lián)合ERCP下射頻消融術(shù)治療惡性梗阻性黃疸患者，可有效改善患者肝功能，顯著延長患者膽道通暢時間，明顯提高患者的1年生存率。